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第九節(jié)橈骨頭骨折jDP紅軟基地
教學(xué)目的：jDP紅軟基地
了解橈骨頭骨折的解剖、病因病理、診斷、治療方法。jDP紅軟基地
Schwartz 和 Young 記載關(guān)于第一篇橈骨頭骨折的較全面的文獻(xiàn)摘要是 7 世紀(jì)上半葉埃吉納的保羅在前臂骨折中描述的。jDP紅軟基地
對于橈骨頭骨折最初大多數(shù)通過制動來保守治療，1910年人們認(rèn)識到放射學(xué)在診斷中的作用，建議對移位的橈骨頭骨折施行橈骨頭切除。1930 年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)移位的橈骨頭骨折術(shù)后只有 50%的滿意率，且橈骨頭切除會導(dǎo)致橈骨短縮和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。jDP紅軟基地
后來人們發(fā)現(xiàn)不是所有的橈骨頭骨折都適應(yīng)行單純的頭切除，因?yàn)闃锕穷^骨折常合并有尺側(cè)副韌帶、前臂骨間膜、下尺橈關(guān)節(jié)的損傷，這給臨床治療 ( 如保守治療、橈骨頭切除、內(nèi)固定、置換等方法的選擇) 帶來了一定的困惑，多年來一直成為人們研究的熱點(diǎn)。jDP紅軟基地
概述jDP紅軟基地
        橈骨頭骨折包括橈骨頭部、頸部骨折和橈骨頭骨骺分離，亦稱橈骨小頭骨折。jDP紅軟基地
        橈骨小頭骨化中心出現(xiàn)于5～6歲，至15歲骨骺線閉合jDP紅軟基地
        橈骨頭關(guān)節(jié)面呈淺凹形，與肱骨小頭構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)，橈骨頭尺側(cè)緣與尺骨的橈切跡相接觸，構(gòu)成上尺橈關(guān)節(jié)。jDP紅軟基地
        橈骨頭和頸的一部分位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，環(huán)狀韌帶圍繞橈骨頭的4／5，附著于尺骨的橈切跡前后緣，故橈骨頭骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨頭骨折臨床上易漏診和誤診。jDP紅軟基地
         橈神經(jīng)在肘前部位于肱橈肌與肱肌之間，向下分為淺支和深支。深支由橈骨頸的外側(cè)經(jīng)旋后肌的前外側(cè)進(jìn)入，將此肌層分為兩層，其深層將橈神經(jīng)深支與橈骨隔開。jDP紅軟基地
        橈骨頭骨折若未能及時治療，將造成前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。jDP紅軟基地
        橈骨頭骨折多見于少年兒童，青壯年亦可發(fā)生。在兒童則發(fā)生骨骺分離。jDP紅軟基地
青枝骨折：橈骨頭向外側(cè)移位，橈骨頭關(guān)節(jié)面平行沿線不與肱骨小頭關(guān)節(jié)面，繞骨頭內(nèi)側(cè)緣對向肱骨小頭關(guān)節(jié)面，骨膜未完全破裂jDP紅軟基地
裂縫骨折：多位于橈骨頭外側(cè)，外側(cè) 關(guān)節(jié)面的一半被拉，骨折線自   橈骨頭關(guān)節(jié)面斜 向外側(cè)，骨折塊多無移位或僅有部分分離。jDP紅軟基地
劈裂骨折：橈骨頭外側(cè)被劈裂骨折塊約占關(guān)節(jié)面1/3—1/2，且常有向外或向外向下移位jDP紅軟基地
粉碎骨折：橈骨頭失去原形變寬，關(guān) 節(jié)面被破壞，骨松質(zhì)有不同程度的壓縮。jDP紅軟基地
嵌插骨折：橈骨干嵌插于橈骨頭骨 折塊的松質(zhì)骨內(nèi) ，在頸部有一橫行骨折線，但無明顯移位。jDP紅軟基地
嵌插合并移位骨折：橈骨頭骨骺分離或橈骨頸骨折 因骨 折位于頸部，橈骨頭關(guān)節(jié)面無損傷。骨折塊多為 傾斜向外移位，大部分呈“歪戴帽”樣。jDP紅軟基地
橈骨頭骨折的分類jDP紅軟基地
橈骨頭骨折的分型對治療有很大的指導(dǎo)意義jDP紅軟基地
Mason（1954）根據(jù)骨折大小及移位程度將橈骨頭骨折分為3 型：Ⅰ型，小或邊緣骨折，微小移位；Ⅱ型，有移位的邊緣骨折；Ⅲ型，橈骨頭粉碎性骨折。jDP紅軟基地
橈骨頭骨折的分類jDP紅軟基地
Johnston（1962)在Mason基礎(chǔ)上，提出合并肘關(guān)節(jié)脫位的橈骨頭骨折為Ⅳ型。 jDP紅軟基地
橈骨頭骨折的分類jDP紅軟基地
Hotchkiss（1997) 基于橈骨頭骨折的處理方法再次改良Mason分型jDP紅軟基地
Ⅰ型:橈骨頭或頸骨折，無或微小移位（前臂旋轉(zhuǎn)功能僅因急性期的疼痛和腫脹而受限、移位＜2 mm或者單一的邊緣骨折）；jDP紅軟基地
Ⅱ型:橈骨頭或頸骨折，移位＞2 mm（機(jī)械性因素引起的運(yùn)動受限及不協(xié)調(diào)、骨折經(jīng)切開內(nèi)固定可修復(fù)、骨折累及橈骨頭關(guān)節(jié)邊緣大于一處）；jDP紅軟基地
Ⅲ型: 橈骨頭和橈骨頸嚴(yán)重的粉碎性骨折（骨折不可修復(fù)、為恢復(fù)運(yùn)動需行橈骨頭切除）。 jDP紅軟基地
臨床表現(xiàn)jDP紅軟基地
凡肘部受傷后，在橈骨周圍有顯著腫脹、壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)受限并疼痛，尤以旋后為甚。jDP紅軟基地
肘關(guān)節(jié)屈伸活動障礙者，就應(yīng)考慮到橈骨頭骨折的可能性。jDP紅軟基地
必須注意腕和手的感覺和活動功能，以了解是否合并橈神經(jīng)損傷。并及時拍片以明確診斷。jDP紅軟基地
橈骨頭骨折的合并損傷jDP紅軟基地
合并肘關(guān)節(jié)后脫位；jDP紅軟基地
合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂或肱骨小頭骨折jDP紅軟基地
恐怖三聯(lián)征（橈骨頭骨折、尺骨冠狀突骨折及肘關(guān)節(jié)后脫位）jDP紅軟基地
鷹嘴骨折-脫位；jDP紅軟基地
合并前臂骨間膜撕裂（Essex—Lopresti）jDP紅軟基地
1：對無移位或移位不多而不影響旋轉(zhuǎn)功能的橈骨頭骨折，如嵌插性骨折，關(guān)節(jié)面傾斜度在30°以下，塌陷性骨折占周徑1/3以內(nèi)者在局麻下采用手法復(fù)位，石膏托固定，三角巾懸吊于胸前即可。jDP紅軟基地
3：固定方法jDP紅軟基地
 復(fù)位成功后，無移位骨折屈肘90°用石膏托進(jìn)行固定，2～3周拆除固定，練習(xí)活動。jDP紅軟基地
有移位骨折可在橈骨頭部置一長方形平墊，呈弧形壓于橈骨頭外側(cè)，用膠布粘貼，屈肘90°前臂旋前位超肘夾板固定3--4周。jDP紅軟基地
手術(shù)治療jDP紅軟基地
手術(shù)治療的適應(yīng)證可歸納為: jDP紅軟基地
( 1) 橈骨頭頸部的嚴(yán)重粉碎骨折;jDP紅軟基地
( 2) 超過 1/3 關(guān)節(jié)面的邊緣骨折，特別是累及尺橈關(guān)節(jié)的骨折; jDP紅軟基地
( 3) 骨折塊嵌入肘關(guān)節(jié)間隙;jDP紅軟基地
( 4) 橈骨頸骨折有成角，影響前臂旋轉(zhuǎn)功能者。jDP紅軟基地
自 1979 年以來，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)逐漸盛行。內(nèi)固定物的類型也較多，目前大多采用克氏針、微型螺釘 ( 棒) 或鋼板等，各種固定方法的手術(shù)入路基本相似，但各固定物優(yōu)缺點(diǎn)各異，術(shù)前需根據(jù)骨折本身情況及固定物特點(diǎn)加以仔細(xì)選擇。jDP紅軟基地
肘外側(cè)皮膚切口，從肱骨外髁開始沿伸指總肌后緣向下延長約4～5cm。將伸肌向前分離，肘后肌向后分離，即可顯露肱橈關(guān)節(jié)囊及一部分旋后肌。應(yīng)避免損傷橈神經(jīng)深支，切開關(guān)節(jié)囊即可見骨折部，將骨骺復(fù)位，一般不用內(nèi)固定；若不穩(wěn)定，用一根細(xì)骨圓針固定，骨圓針最好自遠(yuǎn)折段穿人至橈骨頭關(guān)節(jié)面以下。分層縫合，術(shù)后石膏托固定。jDP紅軟基地
2：鋼針拔正法：jDP紅軟基地
針對手法復(fù)位不成功者，患者平臥，肘微屈或伸直，并在對抗?fàn)恳�下使肘關(guān)節(jié)保持在內(nèi)翻位，使肱橈關(guān)節(jié)間隙增寬，局部消毒后鋪巾，在X線透視下，術(shù)者用不透鋼針自肘外下方穿過皮膚，針尖頂住骨折塊、向內(nèi)、向上方撬起，并頂回原位。此時應(yīng)檢查兩骨折塊的外側(cè)皮質(zhì)骨是否恢復(fù)良好接觸，以免發(fā)生再移位。jDP紅軟基地
3．橈骨頭切除術(shù)：jDP紅軟基地
只適用于成人的粉碎性骨折，塌陷性骨折超過周經(jīng)1／3者，嵌插性骨折關(guān)節(jié)面的傾斜度在30°以上者。一般主張在傷后3天內(nèi)施行橈骨頭切除術(shù)。切口顯露同上，切除橈骨頭1～1．5cm左右，不能低于橈骨結(jié)節(jié)平面，切除后應(yīng)將折端修平，骨碎片清除干凈，并將袖狀骨膜縫合覆蓋于橈骨頸的粗糙面上，術(shù)后用三角巾懸吊肘關(guān)節(jié)于功能位，2周后即可開始活動。jDP紅軟基地
4．橈骨頭置換術(shù)jDP紅軟基地
大多學(xué)者認(rèn)為骨折合并尺側(cè)副韌帶和骨間膜損傷，或合并尺骨近端骨折和冠突骨折常需行橈骨頭置換術(shù)。jDP紅軟基地
人工橈骨頭置換是由 Speed 于 1941 年首先提出來的，他首次在狗身上試驗(yàn)，用鈷鉻鉬合金橈骨頭假體取代單純橈骨頭切除。在臨床早期，骨科醫(yī)生用異體橈骨頭進(jìn)行置換，但術(shù)后并發(fā)癥較多。經(jīng)過長期的研究和實(shí)踐，各種越來越符合人體解剖結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)原理及組織相容性的人工橈骨頭假體逐漸出現(xiàn)。jDP紅軟基地
人工橈骨頭置換已經(jīng)有 60 多年的歷史，但這種技術(shù)在國內(nèi)尚處于起步階段。研究發(fā)現(xiàn)，所有的金屬橈骨小頭假體都能提高肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但是沒有假體能夠達(dá)到與自身橈骨頭相同的穩(wěn)定作用。橈骨頭置換術(shù)的預(yù)后各家報道不一，國外一些報道也僅限于中短期療效分析，由于對病人的長期隨訪時間不夠，病例數(shù)也不多，故橈骨小頭置換術(shù)的遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步研究jDP紅軟基地
藥物治療：jDP紅軟基地
早期：活血化瘀 消腫止痛 方子：活血止痛湯 七厘散 外用：跌打萬花油消瘀膏jDP紅軟基地
中期：接骨續(xù)損 骨服肢傷二方或壯筋養(yǎng)血湯 外敷：接骨膏或駁骨散。jDP紅軟基地
后期：緊骨壯筋，內(nèi)服：生血補(bǔ)髓湯或六味地黃湯。角除固定后，外用海桐皮湯或上肢損傷洗方熏洗患肢。jDP紅軟基地
練功活動jDP紅軟基地
固定后即可做手指腕關(guān)節(jié)屈伸活動，并用力握拳和行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，禁止做前臂旋轉(zhuǎn)活動。jDP紅軟基地
2周后逐漸作肘關(guān)節(jié)伸屈活動。jDP紅軟基地
解除固定后，可作前臂輕度旋轉(zhuǎn)活動，活動度逐漸加大，直至痊愈。jDP紅軟基地
病例：術(shù)前1:jDP紅軟基地
術(shù)前 2：jDP紅軟基地
術(shù)后：jDP紅軟基地
橈骨頭骨折在臨床上較常見，合并有其他軟組織損傷，已越來越受到人們的重視，隨著人們對橈骨頭骨折及合并傷認(rèn)識的深入，以及影像學(xué)的發(fā)展，臨床上對橈骨頭骨折及合并傷的診斷會更準(zhǔn)確，治療亦更合理。同時，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，計算機(jī)輔助橈骨頭置換術(shù)會得到發(fā)展。相信不遠(yuǎn)的將來，還可以參照健側(cè)橈骨頭的三維 CT 參數(shù)定制個性化的人工橈骨頭假體，用患者的骨髓干細(xì)胞定向分化，克隆產(chǎn)生一個新的橈骨頭，重建肘關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性，不斷滿足患者更高的功能要求。jDP紅軟基地

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