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低分子肝素鈣的規(guī)范注射心內(nèi)科 劉 寧 一、了解低分子肝素鈣的藥理作用二、掌握低分子肝素鈣的注射流程及注意事項三、掌握減少低分子肝素鈣注射疼痛與出血的技巧一、低分子肝素鈣的藥理作用 低分子量肝素(LMWHS)鈣是一種新型的抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依賴性抗血栓形成藥，是有效的抑制血栓形成的新型藥物，臨床應用不需要連續(xù)實驗監(jiān)測，1-2次/d皮下給藥即可完全發(fā)揮抗凝作用，與普通肝素相比，生物利用度高，抗栓作用強、出血不良反應少，半衰期長，出血及血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率低。適應癥：主要用于預防深靜脈血栓、肺動脈血栓， 治療不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死， 還用于體外循環(huán)和血液透析等 禁忌癥：（1） 對本品過敏者（過敏反應癥狀與普通肝素鈉相同）禁用； （2） 急性細菌性心內(nèi)膜炎患者禁用； （3） 血小板減少癥，在有本品時體外凝集反應陽性者禁用。用法：只用于皮下注射，不能用于肌肉注射，肌注可導致局部血腫。護士取回藥物→與注射本醫(yī)囑核對填寫信息→冷藏保存 二、低分子肝素鈣的注射流程及注意事項 1.準備用物，藥物。（與注射本醫(yī)囑嚴格查對床號、姓名，以及藥物使用劑量，有效期等，半支劑量的藥物特別注意，并標示。如發(fā)現(xiàn)不相符應及時查找原因（有藥無醫(yī)囑…)，與上一班負責人班核查；如果注射時發(fā)現(xiàn)患者不在應及時與患者取得聯(lián)系，盡量不耽誤治療用藥，若病人回家拒不返回，應在注射本注明原因，并與下一班做好交接，及時通知醫(yī)生。）二、低分子肝素鈣的注射流程及注意事項 2.攜用物至床旁，反問式核對患者姓名并核對腕帶，解釋目的，取得配合。 二、低分子肝素鈣的注射流程及注意事項 3.協(xié)助患者充分暴露腹部，選擇注射部位，檢查注射部位有無紅腫硬結(jié)，皮下出血和疼痛，并避免同一注射部位，按順序輪流交替注射。應選擇腹壁前外側(cè)，臍周。 二、低分子肝素鈣的注射流程及注意事項之注射部位 3.1 腹部皮下注射腹部皮下脂肪多， 毛細血管相對少皮下注射面積大， 溫度恒定， 藥物吸收快， 不受運動的影響便于操作， 特別適宜需臥床休息的患者。故可作為皮下注射低分子肝素的首選部位。 3.2 臍旁兩側(cè)與臍周上下傳統(tǒng)的腹壁皮下注射范圍為距臍周5cm的環(huán)形區(qū)域， 兩次注射間距2cm。 臍旁兩側(cè)距臍注射較臍周上下距臍10cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。腹壁臍旁兩側(cè)5cm注射， 可以提起腹部皮膚， 使之形成一皮膚皺褶， 針頭垂直刺人提起的皮膚皺褶內(nèi)， 回抽無回血， 藥液注人脂肪層， 不易誤人肌層， 減少出血機會。腹壁臍周上下注射時， 對較胖的人， 難以提起腹壁皮膚形成一皺褶， 深淺難以掌握， 過深易損傷腹直肌， 過淺易注人皮內(nèi)。 二、低分子肝素鈣的注射流程及注意事項 4.囑患者放松腹部，屈膝，碘伏消毒面積大于5CM，待干。再次檢查藥物，核對床號姓名，劑量，左手捏起腹部皮膚，垂直進針，抽回血，無回血方可注射，在整個注射過程中左手不能松開皮膚褶皺。 二、低分子肝素鈣的注射流程及注意事項之排氣 4.1排氣 ：排氣傳統(tǒng)注射應排氣后注射， 此時針頭上附有藥液。低分子肝素有抗凝作用， 排氣后針尖上附著的藥液， 在注射時帶入穿刺點， 則穿刺處血管滲血， 易導致局部皮膚痕疲。 臨床上使用的低分子肝素多為預灌針劑， 注射時不必排氣， 針筒內(nèi)有0.1mL的空氣， 注射時將針頭朝下， 空氣彈至藥液上方即可， 此時針筒內(nèi)的空氣正好將藥液全部注人，保證了劑量的準確， 又避免了針尖上的藥液對局部的刺激，可減少局部淤血。 4.2 進針   傳統(tǒng)進針法與垂直進針法傳統(tǒng)的進針方法為左手繃緊腹部皮膚， 右手持注射器， 針尖斜面向上與皮膚呈30一40度�？焖俅倘似つw。改進方法為左手拇指、示指提起腹壁皮膚形成皺褶， 固定針頭垂直進針約1cm(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度)。垂直進針法較傳統(tǒng)進針法造成皮膚淤血的程度輕。 期刊文章分類查詢，盡在期刊圖書館傳統(tǒng)進針法斜刺時涉及部位較多， 若針頭不慎刺人血管， 只壓迫穿刺點不能有效壓迫止血又因低分子肝素為抗凝藥， 損傷小血管易引起出血， 使腹壁皮下組織形成淤血、癖斑。而注射時若提起腹壁皮膚垂直刺入， 對局部皮下組織損傷小， 不易引起出血。而且， 垂直進針法較傳統(tǒng)進針法使患者的痛感明顯減輕。垂直進針時進針速度快， 針頭在皮膚內(nèi)行程短， 損傷組織較少， 不易損傷神經(jīng)末梢或?qū)ι窠?jīng)末梢損傷較少傳統(tǒng)進針時針頭在皮膚內(nèi)行程長， 針頭斜面對組織的切割面積大， 損傷組織較多， 以至針頭不慎損傷神經(jīng)末梢較多， 表現(xiàn)為患者疼痛較明顯因在真皮層中膠原纖維較細， 細胞成分較多， 毛細血管和神經(jīng)末梢豐富 二、低分子肝素鈣的注射流程及注意事項之按壓 4.3 注射畢停留片刻后按壓 注射畢停留3－5s，右手回抽針栓， 拔針， 用干棉簽按壓， 可減輕腹壁皮下出血。注射畢停留3－5s，可使藥液基本擴散， 避免拔針時藥液反流而刺激皮膚毛細血管引起出血。 4.4 常規(guī)按壓法與提捏止血法等比較了兩種不同按壓方法：（1）提捏壓迫法， 注射者左手將患者腹部皮膚提起捏成一凸起皺褶， 針頭垂直進入， 注射過程中左手始終保持這一皺褶， 拔針， 繼續(xù)保持注射部位皮膚皺褶2min; （2）常規(guī)按壓法， 注射后迅速拔出針頭， 左手放開皺褶， 用指腹將干棉球按壓針眼處5－10min。注射后直接提捏注射部位皮膚壓迫止血的方法， 既對局部損傷的小血管起直接按壓的作用， 促進其止血又可以有效防止注射后藥物沿注射孔道反流， 從而達到減少皮下出血的效果。 4.5 按壓力度與時間  低分子皮下注射后局部按壓力度不宜過大以皮膚下陷1cm為度。由于腹壁淺表層和肌層毛細血管豐富， 壓迫力度大， 增加藥物對局部的刺激和擠壓， 則易引起局部毛細血管壁的破裂。低分子肝素皮下注射后局部壓迫時間大于5min，可明顯減少皮下出血發(fā)生率及縮小出血面積. 4.6貼敷按壓  低分子肝素注射后局部應用云南白藥貼敷將云南白藥粉末涂灑在輸液護貼上， 按壓注射部位3min，力度以皮膚下陷1cm為度， 局部貼敷12h能有效降低皮下出血的發(fā)生率， 并能減輕其出血的嚴重程度。云南白藥是我國傳統(tǒng)的治療出血及淤血、腫痛性疾病的良藥， 由三七、冰片、庸香、白蔑等名貴藥材制成， 具有縮短凝血時間、涼血止血、止痛等功效。 5.注射完畢，拔出針頭，注射部位如無出血可不必按壓。 6.再次核對床號姓名，藥物，劑量 7.愛傷觀念，協(xié)助患者穿好衣服 8.整理用物，針頭放入利器盒，彎盤內(nèi)物品放入黃色醫(yī)療垃圾袋。三、低分子肝素鈣皮下注射完畢后不需棉簽按壓的跟蹤觀察IgG紅軟基地