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血管外科 血管外科定義 血管外科(Vascualr Surgery)是外科學的一個分支學科，主要針對除腦血管、心臟血管以外的外周血管疾病的預防、診斷和治療。人體除了毛發(fā)、指甲、角膜等以外，血管遍布全身。因此，血管外科涵蓋的范圍很廣。 血管解剖圖 疾病范疇 一、動脈疾病 (1) 擴張性疾病:動脈瘤、夾層動脈瘤、假性動脈瘤。 (2) 缺血性疾病:動脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、動脈栓塞、頸動脈狹窄癥、腸系膜血管病變。 二、靜脈疾病 (1) 倒流性疾病:下肢靜脈瓣膜功能不全、下肢靜脈曲張。 疾病范疇 (2) 回流障礙性疾病:下肢深靜脈血栓、布加綜合癥、Cockett綜合征、靜脈血栓后遺癥。 三、其他 (1) 動靜脈瘺 (2) 血管畸形 動脈瘤類別 主動脈夾層 主動脈夾層（aortic dissection AD）指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤，過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤（aortic dissecting aneurysm），現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫，或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。 發(fā)病率 　主動脈夾層，是較常見也是最復雜、最危險的心血管疾病之一，其發(fā)病率為每年50-100人/10萬人群，呈上升趨勢。 　 本病多急劇發(fā)病，多數(shù)病例在起病后數(shù)小時至數(shù)天內死亡，起病24小時內每小時死亡率為1%～2%。 65%～75%病人在急性期(2周內)死于心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥。年齡高峰為50～70歲，男性發(fā)病率較女性為高，男女之比為2～3:1。 發(fā)病機理 本病主要表現(xiàn)為主動脈中層的退行性病變 ， 任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進程或其他條件都能使主動脈易患夾層分離。 易患因素 主動脈夾層 Debakey分型 解剖示意圖 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 DeBakey根據(jù)病變部位和擴展范圍 Stanford分型 臨床表現(xiàn) 診斷要點 輔助檢查 治療要點 介入治療（覆膜支架植入術） 介入治療（覆膜支架植入術） 術前護理 心理護理危險 煩躁不安、焦慮、恐懼導致血壓升 高，影響治療效果。護理 愛心、耐心、細心、責任心－血管外科護理服務理念 做好宣教并記錄 做好家屬的配合工作 術前護理 疼痛的觀察和護理危險 撕裂樣，燒灼樣或搏動性胸腹疼痛，導致血壓升高，疼痛加劇導致加層破裂出血護理 注意觀察疼痛的部位、性質，程度 遵醫(yī)囑給予止痛藥 舒適的體位  分散注意力 術前護理 控制血壓預防夾層瘤破裂危險 血壓升高引起夾層瘤破裂而猝死護理 靜脈持續(xù)輸入硝普鈉為主，同時配合應用β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑  血壓維持在收縮壓100～110mmHg為宜  不可驟停驟加降壓藥 不可用手推注降壓藥 降壓藥單獨應用一根靜脈管路 測量觀察四肢血壓，雙側橈動脈和足背動脈搏動情況及末梢循環(huán)情況 術前護理 基本生活護理多飲水多食新鮮瓜果蔬菜增加粗纖維素的攝入保持大便通常，減少便秘，防止排便過力，血壓驟升夾層瘤破裂 術前護理 觀察用藥后的反應 鎮(zhèn)靜止痛藥：對呼吸、血壓、心率及心電圖的影響；瞳孔神志變化。 降壓藥物：大量使用硝普納靜脈泵入中樞神經系統(tǒng)的變化，如：惡心、嘔吐、厭食、頭痛和精神狀態(tài)改變。 術前準備 做好術前準備皮膚準備，禁食水。 術前下尿管 右上肢建立靜脈通路并保持通暢 更換手術衣，準備好術中造影劑、外用鹽水、肝素鈉等藥物及手術器械、手術器材。 制動、運送過程中注意輕柔，避免劇烈咳嗽，全程陪護。 術后護理 一般護理  1、術后臥床休息24小時。 2、全麻術后病人清醒，嘔吐反應消失后可進食水。局麻術后病人即可進食水。 3、持續(xù)監(jiān)測心電、血壓1-2日  4、觀察穿刺部位及切口有無出血、滲血、血腫。  術后護理 對癥護理  1、移位、內漏的觀察 2、觀察腹部臟器灌注情況 3、動脈栓塞的觀察 4、發(fā)熱的護理 術后護理 移位、內漏的觀察 血壓過高可致主動脈破裂，帶膜支架移位等并發(fā)癥。如果病人出現(xiàn)疼痛加劇，面色蒼白，血壓下降，心率增快，則提示有動脈瘤破裂的可能。如果病人出現(xiàn)劇烈頭痛，主訴頸部憋脹感，則提示有動脈夾層逆剝的可能。出現(xiàn)上述病情變化應及時通知醫(yī)生，采取措施。 術后護理 觀察腹部臟器灌注情況 腹腔內主要器官的主要血液供應可以通過腹部癥狀和體征來觀察 （1）觀察患者有無惡心、嘔吐；（2）觀察患者有無腹痛、腹脹及進行性腹部膨�。�（3）觀察腸鳴音活動情況；（4）監(jiān)測腹圍，術后24小時之內至少每2個小時測量腹圍一次。 術后護理 動脈栓塞的觀察 注意四肢血壓情況，24小時之內至少每2小時觀察一次雙側橈動脈和雙側足背動脈的搏動情況。下肢血運的觀察，末梢皮膚顏色和溫度，預防血栓形成 術后護理 發(fā)熱的護理 術后短期內病人會出現(xiàn)一過性發(fā)熱(體溫一般不超過38.5℃)，C-反應蛋白升高，紅細胞、白細胞、血小板輕度下降等表現(xiàn)。體檢時無感染表現(xiàn)，可能的原因為帶膜支架的異物反應、瘤腔內血栓形成后的吸收、帶膜支架對血細胞的機械破壞及造影劑的影響等�？捎媒鉄徭�(zhèn)痛藥物或物理降溫對癥處理。 出院健康指導 減少家庭環(huán)境中部安全因素，防止跌倒 避免體力活動，從事輕松職業(yè)。伴有主動脈瓣二尖瓣化畸形和馬方綜合征的患者，更應限制劇烈活動 遵醫(yī)囑服藥，控制血壓，定期監(jiān)測 飲食要限脂肪、膽固醇，戒煙限酒，多食蔬菜、水果、粗纖維食物 保持大便通暢，大便時勿用力 注意天氣變化，避免受涼咳嗽，增加腹壓 定期門診隨訪 下肢深靜脈血栓 病因 深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。 （一）靜脈血流滯緩: 手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；手術中由于麻醉作用致使下肢肌內完全麻痹，失去收縮功能，術后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。臨床上發(fā)現(xiàn)肢體制動或長期臥床的患者容易形成靜脈血栓，這些都提示血流緩慢是血栓形成的因素之一。 （二）靜脈壁的損傷 : 　　1.化學性損傷靜脈內注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。 　　2.機械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。 　　3.感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。 （三）血液高凝狀態(tài): 這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術是引起高凝狀血小板粘聚能力增強；術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。脾切除術后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性，燒傷或嚴重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或結腸癌，當癌細胞破壞組織同時，常釋放許多物質，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝固孕藥，可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，從而增加血液的凝固度。大劑量應用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。 發(fā)病機制 下肢髂股靜脈血栓以左側多見，為右側2～3倍，可能與左髂靜脈行徑較長，右髂動脈跨越其上，使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關。 下肢靜脈血栓，尤其是主干靜脈血栓形成后，患側肢體血液回流受阻。在急性期，血液無法通過主干靜脈回流，使靜脈內壓力迅速增高，血液中的水分通過毛細血管滲入組織中，造成組織腫脹。同時，靜脈壓增高，迫使側支靜脈擴張、開放，淤積的血液通過側支靜脈回流，使腫脹逐漸消退。 病理分類 (1)根據(jù)栓塞血管部位劃分：下肢DVT有3種類型，即周圍型、中心型和混合型 ①周圍型：也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕。經治療多數(shù)可消融或機化，也可自溶。少數(shù)未治療或治療不當，可向大腿擴展而成為混合型。小栓子脫落可引起輕度肺動脈栓塞，臨床上常 被忽視。 臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。主要體征為足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛(Homan征陽性)及腓腸肌壓疼(Neuhof征陽性)。 ②中央型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導致肺動脈栓塞，威脅病人生命。 ③混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內均有血栓形成。可以由周圍型擴展而來，開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。因此，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成的時間不一致。也可以由中央型向下擴展所致，其臨床表現(xiàn)不易與中央型鑒別。 臨床表現(xiàn) 局部感疼痛，行走時加劇。 局部沉重感，站立時癥狀加重。 患肢腫脹，較健側同一部位周徑大于1cm以上，除外其他因素。 患肢輕度發(fā)紺，局部皮膚溫度升高，可出現(xiàn)紅斑壓痛。 Homans征：將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。 Luke’s征：前后位壓迫腓腸肌時疼痛增加。 淺靜脈曲張 低熱 體溫一般不超過38.5℃， 如出現(xiàn)高熱提示合并感染，如蜂窩質炎或淋巴管炎。 小腿DVT 小腿部疼痛及壓痛，小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯，Homans征可陽性，淺靜脈常屬正常。 股靜脈DVT 在內收肌管部位、腘窩部和小腿深部均有壓痛�；紓刃⊥燃磅撞砍３霈F(xiàn)輕度水腫，患肢靜脈壓較健側升高2～3倍。Homans征陽性或陰性。 髂股靜脈DVT 左下肢較右下肢多2～3倍。發(fā)病急驟，數(shù)小時內整個患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。 股上部及同側下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區(qū)及股內收肌管部位有明顯壓痛；在股靜脈部位可摸到索條狀物，并壓痛。 股青腫：患肢深淺靜脈廣泛性血栓形成，伴有動脈痙攣，患肢皮色呈青紫，有時可導致肢體靜脈型壞疽。全身癥狀一般不明顯，體溫上升39℃，可有輕度心動過速和疲倦不適等。 股白腫：肢體腫脹壓迫股動脈造成肢體缺血，最為嚴重。 上肢DVT的臨床表現(xiàn) 疼痛、麻木不適、活動受限和沉重感。 患肢腫脹：用力加重，抬高或休息可減輕。 患肢輕度發(fā)紺。 上臂、胸壁皮下靜脈擴張，非凹陷性水腫。 從導管抽血時阻力加大 近端DVT—膝蓋以上靜脈 腓靜脈血栓—膝蓋以下靜脈 VTE－－在DVT和PE中密切關聯(lián) 并發(fā)癥 本病的并發(fā)癥主要有以下幾種： 1、肺栓塞 肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體征為肺啰音、肺動脈瓣區(qū)第二音亢進、奔馬律。因此，臨床上肺栓塞的預防比治療更重要。 2、出血 溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血。特別應警惕胃腸道、顱內出血。因此溶栓治療前應檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能;溶栓過程及溶栓后應密切觀察病人有無出血傾向，如血管穿刺點、皮膚、牙齦等部位。觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿，有無腹痛、黑便等情況;如有穿刺部位出血，可壓迫止血。嚴重的大出血應終止溶栓，并輸血或血漿對癥治療。對于出血性并發(fā)癥應指導病人自我觀察及預防。 3、血栓形成后綜合征是最常見最重要的并發(fā)癥。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢深靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年，主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞(靜脈性跛行)，靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍，影響患者生活質量。 肺血栓栓塞癥的病理與病理生理 檢查和診斷 靜脈造影 血管彩色多普勒 治療 急性下肢DVT的治療 抗凝治療 溶栓治療 溶栓治療 手術治療 較少，多見于股青腫、股白腫危機生命時行手術靜脈切開去栓。 介入放射治療  插管溶栓 肺動脈置管溶栓 深靜脈血栓護理 常規(guī)護理 特殊護理 患肢護理 溶栓的護理 常規(guī)護理 密切觀察患肢周徑及顏色的變化：如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻，顏色加深，溫度增高，說明有感染，應及時通知醫(yī)生。 抬高患肢，早期活動 戒煙酒 積極治療高血壓、糖尿病、動脈硬化等原發(fā)病 保持大便通暢，避免屏氣用力 特殊護理 下肢靜脈血栓形成最嚴重的并發(fā)癥就是肺栓塞，臨床護理時若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血應引起高度重視，除嚴密觀察病情外，還要及時通知醫(yī)生。 患肢的護理 室溫保持在25℃左右，注意患肢保暖 患肢制動，不得按摩或做劇烈運動 正確使用彈力繃帶 每日定時對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺。足背動脈波動情況 測量雙下肢同一平面的周長并記錄 靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對象，并不宜點滴大量高滲糖，少用造影劑 抬高患肢：急性期囑患者抬高患肢20-30度，以利靜脈回流，減輕水腫。 溶栓的護理 流質無渣飲食 軟毛牙刷刷牙 禁止活動，患肢抬高制動，防止栓子脫落 觀察全身新老穿刺點 用藥后沒2h觀察患者皮膚，色澤、溫度、感覺和脈搏強度。注意有無消腫起皺，每日定時用皮尺精確測量并與健側肢體對照，對病情加劇著及時報告醫(yī)生。 飲食護理 應給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂、低膽固醇富含纖維生素食物，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，增加病情。 肺栓塞的預防——下腔靜脈濾器植入術 下腔靜脈濾器植入術是預防下肢深靜脈血栓脫落引起肺栓塞的有效方法，具有并發(fā)癥少、損傷少、出血量少、恢復快等優(yōu)點，在臨床上得到了廣泛應用并取得滿意效果。 腔靜脈濾器的分類 永久性濾器 臨時性濾器 可回收率器 下腔靜脈造影 下腔靜脈濾器植入 濾器植入的適應癥 下腔靜脈、髂股靜脈及下肢深靜脈內存在游離懸浮的較大血栓。 下肢靜脈系統(tǒng)內存在血栓，但伴有抗凝治療禁忌癥。 已發(fā)生肺栓塞并有可能再次發(fā)生肺栓塞者。 慢性肺動脈高壓伴高凝血狀態(tài) 老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài) 濾器植入的適應癥 各種血栓清除前 骨盆及下肢嚴重創(chuàng)傷、伴有或可能發(fā)生深靜脈血栓者 濾器植入禁忌癥 下腔靜脈直徑過大或過小，與濾器設計不符 經股靜脈植入時，股靜脈、髂靜脈或下腔靜脈內有血栓 孕婦，X線輻射影響胎兒 廣泛或嚴重的肺栓塞，病情兇險，生命垂危者 術前護理 心理護理:由于腔靜脈濾器植入術是開展的一項新技術，費用較高，病人擔心療效易出現(xiàn)焦慮和恐懼。護理人員應主動、熱情地向家屬解釋本病發(fā)生的原因、腔內血管介入治療的意義和必要性，以及手術經過及注意事項，消除緊張、恐懼心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。必要時用成功病例現(xiàn)身教育，以取得病人合作。 飲食:患者宜進食含低脂、粗纖維、清淡飲食，如青菜、豆制品等，多吃粗糧，排便困難引起腹腔壓力增高，影響下肢靜脈血液回流。此類手術均在局部麻醉下進行，因此術前1h可進食半流質飲食，不必強調禁食 體位及患肢的護理:由于下肢深靜脈血栓形成患者患肢有不同程度的水腫疼痛，甚至活動障礙。對此，應給患者安排一個安靜舒適的病室，體位采用上半身抬高15°、下肢抬高25°、膝關節(jié)屈曲15°，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，同時利于患肢靜脈回流，減輕腫脹。嚴禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落致肺栓塞。 術前的常規(guī)準備:術前常規(guī)備皮，備皮范圍：上至臍部，下至膝上10cm，兩側至股外側，并做碘過敏試驗。服用抗凝劑的患者要測凝血酶原時間及活動度。對于不習慣床上排便者，囑其練習床上排小便。適當休息，術前一日晚保證充足的睡眠，必要時可用鎮(zhèn)靜劑，保證良好的精力和體力以適應手術。 器械、藥品準備 介入布包 一個 5F豬尾導管、造影導絲一根 5F---6F穿刺鞘一套 下腔靜脈濾器 心電監(jiān)護儀、氧氣、吸引器調試備用 肝素12500U1—2支，造影劑50—100ml，2%利多卡因5ml，溶栓劑如尿激酶25萬—100萬U 各種急救藥品如阿托品、多巴胺 濾器植入前下腔靜脈造影準備 下腔靜脈造影，以了解下腔靜脈管徑，有無彎曲，有無血栓，并確定雙腎靜脈開口的位置，做好標記 濾器的選擇根據(jù)下腔靜脈形態(tài)、病程、血栓大小及游離程度而定 術后護理: 肢體護理:拔鞘管后局部壓迫15～20min，彈力繃帶加壓包扎24h，沙袋壓迫6h，穿刺側下肢伸直12h，注意穿刺部位有無滲血、下肢遠端皮膚溫度及足背動脈搏動情況，每日3次用皮尺測量患肢足、踝、小腿、膝、大腿周徑并記錄，觀察水腫消退情況。促進造影劑排泄:造影劑對腎臟有害，術后應鼓勵多飲水，并觀察尿量、顏色及性狀。 謝謝~~~~IXd紅軟基地