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椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理 陳晶 椎管內(nèi)麻醉定義 椎管內(nèi)麻醉是將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同腔隙從而使脊神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉兩種，后者包括骶管阻滯。 椎管內(nèi)麻醉阻滯失敗的原因 麻醉選擇欠妥 脊柱畸形 間隙狹窄 韌帶鈣化 過度肥胖 過去已多次穿刺 對(duì)手術(shù)部位范圍估計(jì)不準(zhǔn) 不能完全消除牽拉反射 手術(shù)對(duì)肌松要求高 不能耐受此方法 患者不能合作 有藥物過敏 高敏反應(yīng)者 操作不當(dāng) 體位、定位、 操作失誤， 損傷血管、神經(jīng)、穿破硬膜， 置管困難導(dǎo)管誤入靜脈、椎間孔、蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管脫出、扭折、受壓、阻塞， 硬膜外腔內(nèi)注入過多氣體、液體， 管理不佳 局麻藥選擇、使用不當(dāng) 給藥方式不當(dāng) 輔助用藥不當(dāng) 腰-硬聯(lián)合阻滯的特點(diǎn) 神經(jīng)阻滯充分，作用時(shí)間不受限制 局麻藥用量小，中毒反應(yīng)發(fā)生率低 頭痛發(fā)生率低，可行硬膜外鎮(zhèn)痛 “不接觸”技術(shù)可避免無菌性蛛網(wǎng)膜炎等并發(fā)癥 椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥 椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥處理 1、嚴(yán)重低血壓 麻醉后低血壓的定義為：低于術(shù)前基礎(chǔ)值30%或收縮壓絕對(duì)值低于90mmHg。 國內(nèi)外大量臨床實(shí)踐證明，椎管內(nèi)麻醉前注入一定量晶體液或膠體液可減少麻醉后低血壓的發(fā)生率，因此椎管內(nèi)麻醉時(shí)必須補(bǔ)充足夠的液體應(yīng)視為常規(guī)。 對(duì)于高血壓、冠心病的病人實(shí)施椎管內(nèi)麻醉時(shí)發(fā)生血壓下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血壓應(yīng)用去甲腎上腺素或苯腎上腺素為主，盡量避免使用麻黃素與多巴胺。 2、局麻藥的全身毒性反應(yīng) 原因：一次用量相對(duì)或絕對(duì)過大、藥物作用部位血管豐富或誤入血管是主要原因，年老、體弱等是易發(fā)因素。 輕度：嗜睡眩暈、多語、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙、HR增快，短時(shí)可自性恢復(fù)。重度：神志喪失，面部及四肢肌震顫，驚厥，BP升高、HR增快，呼吸困難，缺氧，繼而心肌抑制BP下降、HR減慢，甚至心跳呼吸驟停呼吸循環(huán)衰竭致死。 處理： ①立即停止用藥；②呼吸道維護(hù)和管理：吸氧，面罩加壓給氧，氣管插管人工呼吸；③控制驚厥、抽搐，防止發(fā)生意外：可靜脈應(yīng)用安定0.1~0.2 預(yù)防： 不要超過局麻藥一次限量 局麻藥 阻滯方法 限量 普魯卡因 局部阻滯 1000 mg 丁卡因 表面麻醉 40 mg 神經(jīng)阻滯 80 mg 利多卡因 表面麻醉 100 mg 神經(jīng)阻滯 400 mg 局部浸潤 400 mg 布比卡因 神經(jīng)阻滯 150 mg 左旋布比卡因 神經(jīng)阻滯 150 mg 羅哌卡因 神經(jīng)阻滯 250 mg 注藥前回吸 避免反復(fù)穿刺 3、硬膜穿破后頭痛(PDPHA) Ⅰ、麻醉操作技術(shù)因素仍是穿破硬膜的主要原因， Ⅱ、有硬膜外麻醉史和硬膜外腔的結(jié)構(gòu)異常也是穿破硬膜的常見原因，特別對(duì)于脊柱畸形和椎管內(nèi)粘連的病人更易發(fā)生， Ⅲ、高位硬膜穿破的幾率也較低位要高。 硬膜穿破的后果主要是腦脊液外漏所引起的， 國際頭痛協(xié)會(huì)對(duì)PDPHA的定義是:在腰穿以后7天內(nèi)出現(xiàn)頭痛并在14天后消失。直立位15min內(nèi)頭痛加劇，平臥后30min內(nèi)消失或緩解。疼痛一般發(fā)生于前額部和枕部。頭痛發(fā)生的時(shí)間一般在2天內(nèi)，也有約25%的病例在3天后出現(xiàn)。 Vandam和Dripps對(duì)8460例接受腰麻的病人的頭痛持續(xù)時(shí)間進(jìn)行隨訪，有72%的病人頭痛在7天內(nèi)緩解。PDPHA的其他伴隨癥狀還有惡心、嘔吐、視覺障礙、聽覺改變、骨骼肌癥狀（頸部強(qiáng)直、肩痛）等。Vandam和Dripps認(rèn)為視覺障礙的主要原因是外展神經(jīng)麻痹，Lybecker觀察到PDPHA患者中視覺障礙的發(fā)生率為14%，原因是眼球的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(第III、IV和VI對(duì)顱神經(jīng))出現(xiàn)暫時(shí)性麻痹而引起眼肌功能障礙。聽力損害主要是低頻范圍，可能因?yàn)槟X脊液流失使壓力下降，這種壓力改變傳導(dǎo)至內(nèi)耳使內(nèi)耳的淋巴液失平衡引起。 治療方法：低顱壓性頭痛，絕對(duì)臥床，靜脈補(bǔ)液，早期進(jìn)食和飲水。必要時(shí)給予激素、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥輔以針炙、中藥治療等。 4、神經(jīng)損傷 主要原因還是與直接穿刺置管損傷，藥物毒性損傷，硬膜外血腫和脊髓神經(jīng)缺血有關(guān)。 主要表現(xiàn)為單側(cè)肢體的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，出現(xiàn)的癥狀包括：單側(cè)下肢麻木，單側(cè)的小腿，足部，臀部或腰背部一處或多處出現(xiàn)麻木、疼痛，感覺異常，下肢無力，行走困難，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限和排尿排便障礙等。其中以麻木、疼痛和感覺異常的脊神經(jīng)后根損傷癥狀為多。 馬尾綜合征 馬尾綜合征是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合征，其表現(xiàn)為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會(huì)陰部感覺缺失和下肢運(yùn)動(dòng)功能減弱。 由于局麻藥的神經(jīng)毒性目前尚無有效的治療方法，預(yù)防顯得尤為重要： （1）連續(xù)脊麻的導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的深度不宜超過4cm，以免置管向尾過深； （2）采用能夠滿足手術(shù)要求的最小局麻藥劑量，嚴(yán)格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定； （3）脊麻中應(yīng)當(dāng)選用最低有效局麻藥濃度。 （4）注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25％至8％）不得超過8％； 一旦發(fā)生目前尚無有效的治療方法，可以下措施輔助治療： （1）早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物； （2）后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等手段； （3）局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合征的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。 短暫神經(jīng)癥（TNS） 癥狀發(fā)生于脊麻作用消失后24小時(shí)內(nèi)，在6小時(shí)到4天消除 大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，50%～100%的患者并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍 體格檢查和影像學(xué)檢查無神經(jīng)學(xué)陽性改變，發(fā)生率： 變異很大，利多卡因脊麻發(fā)生率高（4%～33%），而布比卡因脊麻則極少發(fā)生。截石位手術(shù)發(fā)生率高達(dá)30%～36%，仰臥位則為4%～8%。 目前病因尚不清楚，可能的病因或危險(xiǎn)因素如下： （1）局麻藥特殊神經(jīng)毒性：利多卡因脊麻發(fā)生率高； （2）患者的體位影響：截石位手術(shù)發(fā)生率高于仰臥位 （3）手術(shù)種類：如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等； （4）穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥的濃聚等因素。 盡可能采用最低有效濃度和劑量的局麻藥液 治療： 神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的治療目前主要是對(duì)癥處理。 　　卡馬西平對(duì)于緩解神經(jīng)性疼痛具有一定的效果，早期高壓氧治療有利于神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)，但療效并不十分肯定。 　　一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，脊髓CT及核磁共振掃描對(duì)于損傷部位的定位及定性和盡早采取相應(yīng)治措施具有積極的意義。 　　椎管內(nèi)血腫，應(yīng)盡早采取外科手段進(jìn)行處理，否則可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的損傷。 　　肌電圖及感覺誘發(fā)電位對(duì)于診斷神經(jīng)系統(tǒng)損傷的程度及具體部位具有重要的參考價(jià)值。 　　局麻藥的最低有效濃度及最小有效劑量 經(jīng)過積極治療后，大多數(shù)患者的預(yù)后一般較好，表現(xiàn)為暫時(shí)性神經(jīng)癥狀(TNS)，癥狀多出現(xiàn)在術(shù)后24h，也有的病例癥狀出現(xiàn)較晚，在術(shù)后3～5天才出現(xiàn)，一般持續(xù)2~3天，在一周左右好轉(zhuǎn)，其中1周內(nèi)恢復(fù)者占62%. Faccenda報(bào)道暫時(shí)性神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.01~0.8%，永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.02~0.07%， 硬膜外麻醉后的神經(jīng)損傷明顯輕于脊髓麻醉. 椎管內(nèi)麻醉所致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥三個(gè)月以上不恢復(fù)者定為嚴(yán)重并發(fā)癥，一年內(nèi)恢復(fù)者定為暫時(shí)性損傷，一年后仍不恢復(fù)者定為永久性損傷。 5、椎管內(nèi)麻醉引起的寒戰(zhàn) 麻醉患者散熱增加當(dāng)鼓膜溫度下降幅度接近0.5℃時(shí)，則開始發(fā)生寒戰(zhàn)只有非阻滯區(qū)的骨骼肌產(chǎn)生收縮 。 原因:環(huán)境溫度過低，且消毒面積過大，術(shù)中輸注大量冷液體或溫度較低的庫存血，以及用大量的冷鹽水反復(fù)沖洗腹腔等 預(yù)防及處理 :手術(shù)間室溫應(yīng)保持在25℃左右，濕度應(yīng)保持在40%～60%之間，輸入預(yù)熱液體，術(shù)前及術(shù)中用藥。 吸氧 。 加以區(qū)別過敏 。 美國局麻學(xué)會(huì)2003年抗凝病人實(shí)施椎管內(nèi)麻醉操作指南： 　　血小板低于5萬/mm3的病人不可實(shí)施椎管內(nèi)麻醉； 　　應(yīng)用低分子肝素的病人，停藥后24小時(shí)后方可進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉； 椎管內(nèi)置管同時(shí)應(yīng)用低分子肝素的病人，應(yīng)停用低分子肝素后24小時(shí)后方可拔除導(dǎo)管。 　　椎管內(nèi)導(dǎo)管拔除至少1小時(shí)后可使用肝素治療； 　　椎管內(nèi)麻醉（硬膜外置管）后至少1小時(shí)后方可應(yīng)用肝素；　　 　　應(yīng)用華法令的病人應(yīng)在停藥后5-7天，應(yīng)用華法令拮抗劑24小后，應(yīng)用氯比格雷病人應(yīng)停藥8天以上方可實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。 　　凝血功能檢查指標(biāo)：INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率）<1.4，PT（部份凝血酶原時(shí)間）>50%時(shí)可實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。 　　口服阿斯匹林等非甾體抗炎藥不視為禁忌，可實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。 　　上述病人術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人下肢運(yùn)動(dòng)情況，如果懷疑有硬膜外血腫的可能，應(yīng)盡早進(jìn)行CT或核磁共振等影象檢查，一旦證明有硬膜外血腫，應(yīng)盡早進(jìn)行外科干預(yù)，防止發(fā)生嚴(yán)重不良預(yù)后。 椎管內(nèi)麻醉意外風(fēng)險(xiǎn)的防范措施 1、 提高麻醉安全意識(shí)； 2 、嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制； 3 、加強(qiáng)自身保護(hù)意識(shí)； 4 、認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備： ①術(shù)前應(yīng)常規(guī)了解病人病史及身體狀況，充分評(píng)估麻醉的困難性和術(shù)中可能遇到的危險(xiǎn)， ②嚴(yán)格掌握麻醉適應(yīng)證，選擇合適的麻醉方案， ③手術(shù)當(dāng)天再次檢查病人，裝備必要的儀器和設(shè)備； 5 、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)麻醉規(guī)章制度； 6 、加強(qiáng)工作責(zé)任心； 7 、創(chuàng)造良好的工作環(huán)境。 “君子思患而預(yù)之” thank you!DqP紅軟基地

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