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急性梗阻性化膿性膽管炎 acute obstructive suppurative cholangitis AOSC 主講：占平 一、概念 二、病因 三、病理 四、臨床表現(xiàn) 五、診斷 六、治療 一、概念 急性梗阻性化膿性膽管炎是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多臟器損害的全身嚴(yán)重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴(yán)重形式，是肝內(nèi)、肝外膽管結(jié)石最兇險的并發(fā)癥，也稱急性重癥膽管炎（ACST） 二、病因 1、膽管結(jié)石（76.0%~88.5%） 2、膽道蛔蟲（22.6%~26.6%） 3、膽管或壺腹部腫瘤等導(dǎo)致的膽管狹窄（8.7%~11.0%） 4、其他（原發(fā)性硬化性膽管炎及膽腸吻合術(shù)后等） 三、病理 本病的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。 1、膽道感染 膽道細(xì)菌兩大來源：一是由腸道經(jīng)門靜脈系統(tǒng)入肝的細(xì)菌；二是由腸道經(jīng)逆流入膽道的細(xì)菌。當(dāng)膽汁流暢時，膽道內(nèi)的細(xì)菌都能排泄出去，避免感染。而當(dāng)膽管梗阻時，這些細(xì)菌就會繁殖導(dǎo)致膽管炎。 2、膽血反流 帶有細(xì)菌的膽汁直接反流入血，稱之膽血反流。膽道內(nèi)壓力大于20cmH2O時就有膽血反流可能；當(dāng)膽道內(nèi)壓力大于25cmH2O時膽血反流機(jī)率明顯增加。 膽血反流的四大途徑：經(jīng)毛細(xì)膽管-肝竇瘺進(jìn)入肝靜脈，膽源性肝膿腫破裂入血，經(jīng)膽小管黏膜糜爛破裂進(jìn)門靜脈分支，經(jīng)肝內(nèi)淋巴管回流入血。 當(dāng)膽道梗阻且膽管內(nèi)化膿性感染時，膽道內(nèi)壓力升高，致膽道內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入循環(huán)血中，引起全身化膿性感染，大量細(xì)菌毒素釋放引起全身炎癥反應(yīng)和血流動力學(xué)改變，最后發(fā)展為多器官功能障礙綜合征（MODS） 肝小葉 四、臨床表現(xiàn) 多數(shù)病人有反復(fù)膽道感染和（或）膽道手術(shù)史。本病發(fā)病急驟，病情發(fā)展迅速。臨床上除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸）外，還可出現(xiàn)休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynold五聯(lián)征。肝外膽管梗阻者，腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸都比較明顯；肝內(nèi)膽管梗阻者，寒戰(zhàn)高熱較明顯，而腹痛和黃疸可能較輕。 1、癥狀 2、體征 3、輔助檢查 癥狀 1、腹痛 ：突發(fā)性右上腹疼痛，多為持續(xù)性脹痛或絞痛。 2、寒戰(zhàn)高熱，體溫常高達(dá)40℃。 3、黃疸：皮膚、黏膜或鞏膜發(fā)黃。 4、休克：煩躁、譫妄、四肢冰冷、脈細(xì)數(shù)及血壓下降等。 5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制：神志模糊、嗜睡或昏迷。 體征 1、體溫高達(dá)39~40℃以上，脈搏快而弱，血壓降低。 2、皮膚、黏膜及鞏膜黃染，甚至有出血點或瘀斑。 3、上腹部腹肌緊張，劍突下或右上腹壓痛及反跳痛。 4、肝大、肝區(qū)叩擊痛，甚至捫及腫大膽囊。 輔助檢查 1、實驗室檢查：白細(xì)胞升高（常超過20×109/L）、肝功能受損、血直接膽紅素升高、凝血時間延長、低氧血癥、代謝性酸中毒及水電解質(zhì)紊亂等。 2、影像學(xué)檢查，及時了解膽管梗阻的部位、膽管擴(kuò)張情況及病變性質(zhì)。首選B超，病情穩(wěn)定時可予CT及MRCP檢查，需行PTCD或ENBD減壓者可予PTC或ERCP檢查。 五、診斷 綜合病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查，一般都能診斷出來。 六、治療 治療原則：立即解除膽道梗阻并引流，及早有效地降低膽管內(nèi)壓力。 1、非手術(shù)治療 2、非手術(shù)方法的膽管減壓引流 3、手術(shù)方法的膽管減壓引流 4、后續(xù)治療 1、非手術(shù)治療 既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備，一般應(yīng)控制在6小時內(nèi)。 1）聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素 2）糾正水、電解質(zhì)紊亂 3）恢復(fù)血容量 4）對癥支持治療：降溫、吸氧等 5）若上述治療患者病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)用血管活性藥物提高血壓，糖皮質(zhì)激素保護(hù)細(xì)胞膜 6）經(jīng)上述治療仍未改善者，應(yīng)在抗休克的同時緊急膽道引流治療。 2、非手術(shù)方法的膽管減壓引流 1）經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD） 對高位膽管梗阻及非結(jié)石性阻塞效果較好。 2）經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD） 對低位的膽管梗阻效果較好。 3、手術(shù)方法的膽管減壓引流 膽總管切開減壓加T管引流 1）T管目的： ①引流膽汁、殘余結(jié)石和減壓。 ②支撐膽管，防止膽總管切口瘢痕狹窄。 ③經(jīng)T管溶石和造影。 2）T管拔管指征 術(shù)后10左右予T管造影顯示肝管、膽總管及十二指腸通暢，再予夾管觀察1~2天，觀察無腹痛、腹脹、發(fā)熱，黃疸減輕，大便顏色變深，可拔T管。 一般T管留置2周后，其周圍可形成堅實的纖維竇道，拔管后一般不會有膽汁漏。若留置T管期間出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱，則很可能為膽漏，需進(jìn)一步診治。 4、后續(xù)治療 急診膽管減壓引流一般不能完全去除病因，所以病人一般情況恢復(fù)后，宜在1~3個月后根據(jù)病因選擇徹底的手術(shù)治療。kur紅軟基地

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