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外科病人的體液失調(diào) 肝臟外科 鄭莉 體液的含量分布和組成 1、主要成分： 水、電解質(zhì) 2、含 量：男性>女性 兒童>成年>老年 瘦人>肥胖人 體液總量：男，60%； 女，50-55%； 新生兒，80% 體液分布：細胞內(nèi)外 1、細胞內(nèi)液（男：40%，女：35%） 2、細胞外液（20%） 血漿5%， 組織間液15%（功能性細胞外液13-14%， 無功能性細胞外液1-2%） 電解質(zhì) 細胞外液：主要陽離子：Na+ 主要陰離子：CI-， HCO3-， 蛋白質(zhì) 細胞內(nèi)液：主要陽離子： K+， Mg++ 主要陰離子：HPO4--，蛋白質(zhì) 滲透壓：細胞內(nèi)、外液相等 290--310mmol/L 體液平衡的調(diào)節(jié) 主要臟器：腎 主要機制：神經(jīng)--內(nèi)分泌系統(tǒng) 1、下丘腦--垂體后葉--抗利尿激素 恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓 2、腎素--醛固酮 恢復(fù)和維持血容量 調(diào)節(jié)過程 機體缺水--滲透壓增加 ： 口渴---飲水 抗利尿激素增加 --少尿 缺水--血容量減少： 腎灌注壓降低------ 腎小球濾過濾降低--腎素--醛固酮:保鈉水 交感神經(jīng)興奮 排氫鉀 酸堿平衡的維持 正常范圍：pH=7.40 ±0.05 酸堿平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng)：肺，腎 肺：呼吸調(diào)節(jié) HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H++HCO3- 即調(diào)節(jié)血液中的呼吸成分--- PaCO2 ---H2CO3 腎：調(diào)節(jié)固定酸和過多的堿調(diào)節(jié)機理 1、H+-Na+交換 2、HCO3-重吸收 3、分泌NH3 與H+結(jié)合成NH4+排出 4、尿的酸化而排出H+ 水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科中的作用 外科臨床工作中經(jīng)常遇到 影響外科的治療效果 體液代謝的失調(diào) 體液代謝的失調(diào)的種類 1、容量失調(diào)：體液量等滲減少或增加（缺 水或水過多） 2、濃度失調(diào)：細胞外液水分增加或減少， 滲透壓改變（低鈉血癥或高鈉血癥） 3、成分失調(diào)：細胞外液除鈉以外的離子改變，不影響滲透壓（低.高鉀，酸堿中毒) 一、水和鈉的代謝紊亂 等滲性缺水 低滲性缺水 高滲性缺水 水過多 （一） 等滲性缺水 等滲性缺水：又稱急性或混合性缺水 病因： 1，消化液急性喪失（嘔吐、腸瘺等） 2，體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)（腹腔感 染或大面積燒傷等） 體液改變特點：水和鈉成比例喪失，血清鈉正常，滲透壓正常。早期主要為細胞外液減少，血容量降低，晚期細胞內(nèi)液也減少。 調(diào)節(jié)過程：腎素-醛固酮-鈉水重吸收 等滲性缺水的臨床表現(xiàn)： 一般表現(xiàn)：尿少，厭食，惡心，乏力，皮膚干燥松弛，舌干燥，眼球下限等， 但口不渴。 缺水5%體重：為血容量不足的表現(xiàn)，即脈搏細速，肢端發(fā)涼，血壓不穩(wěn)或下降。 缺水6-7%體重：休克加重，常合并有代謝性酸中毒，如丟胃液氯，可有代堿。 診斷： 1、病史： 2、臨床表現(xiàn)： 3、實驗室檢查：尿比重升高，血液濃縮 等滲性缺水的治療 1、去除病因 2、補充血容量： 補什么？等滲液（即平衡鹽溶液： 86%乳酸鈉：氯化鈉溶液1：2 25%碳酸鈉：氯化鈉溶液1：2） 補多少？補喪失量3000ml左右，快速。 另外加補當日需要量2000ml和氯化納4.5g （二）低滲性缺水 低滲性缺水 又稱慢性或繼發(fā)性缺水 主要病因： 1、胃腸道消化液持續(xù)喪失。如嘔吐、腸瘺 2、大創(chuàng)面慢性滲液 3、腎排水鈉過多（如應(yīng)用排鈉利尿劑） 4、等滲性缺水治療時補充水分過多 體液變化的特點： 1、水和鈉同時缺失 2、缺水少于缺鈉 3、血清鈉低于正常范圍 4、細胞外液呈低滲狀態(tài) 低滲性缺鈉是機體的調(diào)節(jié)過程： 抗利尿激素分泌減少---尿量增加 組織間液入血---血容量增加 血容量減少--腎素--醛固酮--吸收鈉，氯，水 --尿量少，尿氯化鈉降低。 血容量減少--垂體抗利尿素增加--尿少。 血容量明顯下降----休克 臨床表現(xiàn)： 隨缺鈉多少而異 輕度缺鈉: Na+<135mmol/L，缺NaCl 0.5g/kg 軟弱無力，頭暈，手足麻木，尿鈉減少。 中度缺鈉: Na+<130mmol/L，缺NaCl 0.5-0.75g/kg，惡心，嘔吐，視力模糊及低血容量表現(xiàn)，尿中幾乎無鈉，氯。 重度缺鈉：Na+<120mmol/L，缺NaCl 0.75-1.25g/kg，神志不清，肌痙攣，反射減弱，休克 低滲性缺水的診斷 病史 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查：尿鈉，氯降低，尿比重降低 血清鈉降低 RBC，HB，Ht升高 NPN，BUN升高 低滲性缺水的治療 去除病因 補液： 補什么？含鹽溶液或高滲鹽水 補多少？ 輕、中度缺鈉根據(jù)程度估計補 缺鈉量×體重/2+4、5 怎么補？先快后慢，分次補足 重度缺鈉：休克者先補足血容量，改善微循環(huán)（先 晶后膠） 再補高滲液補鈉量mmol= 血鈉正常值–血鈉測得值×體重×0.6（女0.5） （三）高滲性缺水 高滲性缺水 又稱原發(fā)性缺水 主要原因：1、水的攝入不足，如食道癌 2、水分喪失過多，出汗燒傷等 體液變化特點： 1、水鈉同時喪失，缺水多余缺鈉 2、血清鈉升高 3、細胞外液滲透壓升高 機體調(diào)節(jié)過程： 1、下丘腦口渴中樞興奮---口渴---飲水 2、細胞外高滲--抗利尿激素--少尿 3、血容量減少--腎素--醛固酮--鈉水重吸收 4、細胞外高滲--細胞內(nèi)水外移 高滲性缺水的臨床表現(xiàn) 主要為口渴 輕度缺水：2-4%體重，僅有口渴 中度缺水：4-6%體重，極度口渴，乏力，尿少，尿比重高，唇干舌燥，皮膚干皺，眼凹，煩躁 重度缺水：>6%體重，精神過度興奮（狂躁，譫妄，幻覺等）昏迷 高滲性缺水的診斷 病史： 臨床表現(xiàn)： 實驗室檢查：1、尿鈉升高 2、尿比重升高 3、RBC，HB，Ht升高 4、血清鈉升高 ＞150 mmol/L 高滲性缺水的治療 去除病因 補液 1、補液種類：低滲液（0、45%氯化鈉） 2、補液量：根據(jù)體重百分比， 每喪失 1%補400-500ml 按血清鈉濃度計算 補水量ml=血清鈉測得值–血清鈉正常值× 體重×4 （分兩天補給） 注意：適當補鈉及補鉀 水中毒 水中毒 又稱水過多或稀釋性低血鈉 病因：攝入水過多，輸液過多，腎功不全 臨床表現(xiàn)： 急性水中毒：腦水腫的表現(xiàn) 慢性水中毒：軟弱無力，惡心嘔吐，嗜睡 等，常被原發(fā)病掩蓋。 治療：限制入水，增加排水，防重于治。 二、鉀的異常 血鉀濃度： 3.5--5.5mmol/L 低鉀血癥： 血清鉀低于3.5mmol/L 高鉀血癥： 血清鉀高于5.5mmol/L (一）低鉀血癥 低鉀血癥的常見原因： 1、長期進食不足 2、應(yīng)用利尿劑 3、補液未補鉀靜脈營養(yǎng)未補鉀 4、嘔吐，腸瘺等丟鉀 5、鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 低鉀血癥的臨床表現(xiàn) 1、肌無力---軟癱等 2、消化道癥狀--口苦、惡心嘔吐、腸麻痹 3、心臟傳導(dǎo)及節(jié)律異常，心電T波低平雙向倒置，S-T降低，QT延長，U波出現(xiàn) 4、堿中毒 反常性酸尿即低鉀時可出現(xiàn)堿中毒，但尿呈酸性 診斷：病史，癥狀，化驗，心電 治療：去除病因，補充KCl 判斷補鉀量：<3mmol/L補200-400 mmo/L 3.0-4.5 mmol/L補100-200 mmol/L 可提高血鉀1 mmol/L （1克KCl=13、4 mmol） 補鉀注意事項：速度不能過快<20 mmol /h 濃度不宜超過40 mmol/L ，量不能過多<100-200 mmol/日 ，見尿補鉀（尿量>40ml/h） （二）高鉀血癥 高鉀血癥的常見原因 1、入量多（口服、靜點等） 2、腎排差（腎衰、保鉀利尿等） 3、細胞內(nèi)鉀移出（如溶血、酸中毒等） 臨床表現(xiàn)： 一般無特異癥狀，也可四肢無力，神志淡漠，微循環(huán)障礙等。 主要表現(xiàn)：心率緩慢，心律不齊--停搏 心電：T波高尖，QT，PR延長，QRS變寬 診斷：高鉀病因而癥狀不符，化驗，心電 治療：去除病因，改善腎功，停止補鉀，降低血鉀： 1、使鉀進入細胞內(nèi)（5%NaHCO360-100ml，iv，100-200ml，ivgtt。 25%Glucose100-200ml+Insulin，ivgtt. 10%CaCl2100ml ，11.2 乳酸鈉50ml， 25%400ml， insulin 30u ivgtt 2、陽離子交換樹脂 15g，po，q6h. 3、透析：口服，血液 4、抗心律失常：用鈣劑 三、鎂的異常 鎂過多：>1.10mmol/L 鎂缺乏：<0.70mmol/L 原因：進少排多，如嘔吐，腸瘺等 癥狀：不特異，但可記憶力下降，精神過度興奮等 診治：注意病史，注意補鎂 0.25-1mmol/L，長期補鎂 0.25-1.00mmol/L，1-3wk 四、鈣異常 低鈣血癥 血鈣<2.0mmol/L（2.25-2.75) 原因：壞死性胰腺炎或筋膜炎、腸瘺、胰瘺、腎衰、甲狀旁腺功能低下等 表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增高的表現(xiàn) Chvostek’s征， Trousseau’s征 診斷：病史，體征，化驗 治療：治療原發(fā)病 補鈣：口服，靜脈等途徑 高鈣血癥 血鈣>3.0mmol/L 病因：甲旁亢及骨轉(zhuǎn)移癌等 表現(xiàn)：軟弱、乏力、惡心、嘔吐，頭痛、 四肢痛等，過高時有生命危險。 治療：手術(shù)， 對癥：補液、乙二胺四乙酸等 五、磷的異常 低血磷：＜0.96 mmol/L( 0.96-1.62 ) 原因：甲旁亢、嚴重燒傷或感染、大量 輸糖和胰島素、磷攝入不足、補 充不當 表現(xiàn)：不特異而不被重視，但發(fā)生率并不低。 頭暈，厭食，肌無力 重者抽搐、精神錯亂、昏迷，甚至呼吸 及無力而死亡 治療：注意補磷，甲旁亢手術(shù)。 高磷血癥 ＞ 1.62 mmol/L 原因：急性腎衰，甲旁低等，另外酸中 毒或淋巴瘤等化療時細胞內(nèi)磷外逸 表現(xiàn)：臨床上少見，主要為低鈣的表現(xiàn)。 治療：治原發(fā)病，補鈣，腎衰者透析Nh2紅軟基地

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