這是一個(gè)關(guān)于體液失調(diào)介紹PPT，概述；體液分布；組織間液分為功能性和無功能性細(xì)胞外液；體液代謝失調(diào)；體液代謝失調(diào)的類型；等滲性脫水；臨床表現(xiàn)；診斷；治療。第三章 外科病人的體液失調(diào) Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Balance 第一節(jié) 概述正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝和各器官功能正常的基本保證。創(chuàng)傷及許多外科疾病均可導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，處理這些問題是外科病人治療中的一個(gè)重要內(nèi)容。一、體液分布 Body water and electrolyte composition 1.體液含量amount of body water 成人男性體液占體重60%女性占55% 含量主要受脂肪含量和年齡影響脂肪最低，肌肉最多幼兒最高，老年最低 2.分布 distribution 3.組織間液分為功能性和無功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液：能與血漿或細(xì)胞內(nèi)液迅速交換在體液調(diào)節(jié)中起重要作用無功能性細(xì)胞外液腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織中不直接參與體液平衡調(diào)節(jié)雖有各自的功能，但無體液調(diào)節(jié)功能正常水的攝入和排出量 ins and outs 補(bǔ)液量的計(jì)算方法已失水量+額外損失量+當(dāng)日生理需要量 輸液的原則：先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀，歡迎點(diǎn)擊下載體液失調(diào)介紹PPT。

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第三章 外科病人的體液失調(diào) Fluid， Electrolyte， and Acid-Base Balance 第一節(jié) 概述正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝和各器官功能正常的基本保證。創(chuàng)傷及許多外科疾病均可導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，處理這些問題是外科病人治療中的一個(gè)重要內(nèi)容。一、  體液分布 Body water and electrolyte composition 1.體液含量amount of body water 成人男性體液占體重60%女性占55% 含量主要受脂肪含量和年齡影響脂肪最低，肌肉最多幼兒最高，老年最低 2.分布 distribution 3.組織間液分為功能性和無功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液：能與血漿或細(xì)胞內(nèi)液迅速交換在體液調(diào)節(jié)中起重要作用無功能性細(xì)胞外液腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織中不直接參與體液平衡調(diào)節(jié)雖有各自的功能，但無體液調(diào)節(jié)功能正常水的攝入和排出量 ins and outs 補(bǔ)液量的計(jì)算方法已失水量+額外損失量+當(dāng)日生理需要量 輸液的原則：先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀。 1.  已失量根據(jù)病情估計(jì)，邊治療邊觀察公式計(jì)算并不可靠，僅供參考 2.  額外損失量 (1) 胃腸丟失量: 嘔吐量、腹瀉量 (2) 內(nèi)在性失液量：腸腔、腹腔的積液量 (3) 高熱出汗的蒸發(fā)量、 氣管切開后的失量 3.當(dāng)日基礎(chǔ)需要量水：1500-2000ml/d→10%GS1000-1500ml NaCl：4.5g/d → 5%GNS 500-1000ml KCl ：4-6g/d → 10% KCl 20-40 ml 糖： 150-200g/d 液體總量: 1500-2000ml 二、體液的主要成分三、滲透壓 Osmolarity 溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力由溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少?zèng)Q定正常值290～310mmol/L 晶體滲透壓：由電解質(zhì)形成的滲透壓膠體滲透壓：由其他成分主要為蛋白質(zhì)形成的滲透壓水可自由移動(dòng)，最終血管內(nèi)外、細(xì)胞內(nèi)外滲透壓相等四、酸堿平衡的正常調(diào)節(jié) The process of acid-base regulation 1. PH值（細(xì)胞外液的）酸堿度反映H+濃度（ H+濃度的負(fù)對數(shù)）正常值7.35~7.45（略堿性） 2.酸堿平衡調(diào)節(jié)體內(nèi)不斷產(chǎn)酸或產(chǎn)堿， H＋濃度經(jīng)常變化調(diào)節(jié)途徑 ⑴血液緩沖體系 ⑵肺 ⑶腎 ⑷細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)移 ⑴血液緩沖體系 extracellular buffers ①弱酸及其共軛堿組成緩沖對碳酸氫鹽系統(tǒng):最重要，只要HCO3- /H2CO3維持在20/1， PH值就可維持正常磷酸氫鹽系統(tǒng)血紅蛋白系統(tǒng)等 ⑵肺起效快，排出CO2，調(diào)節(jié)H2CO3（揮發(fā)酸）濃度 CO2+H20 <==> H2CO3 ⑶腎起效慢、但潛力大主要調(diào)節(jié)HCO3-的濃度 H+和Na+交換 HCO3-重吸收分泌NH4 尿的酸化 ⑷細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)移鈉、氫離子經(jīng)細(xì)胞膜與鉀離子交換第二節(jié) 體液代謝失調(diào) Fluid and Electrolyte Disturbances   一、體液代謝失調(diào)的類型classification 體液失調(diào)一般指細(xì)胞外液失調(diào)。理由有：細(xì)胞外液是細(xì)胞代謝的內(nèi)環(huán)境成分容易測定反映體液的失調(diào)情況各種體液失調(diào)�；旌洗嬖� ①容量失調(diào)體液總量的增減：水中毒、缺水 ② 濃度失調(diào)主要離子成分（鈉）的增減，滲透壓發(fā)生改變：低鈉 、高鈉 ③成分失調(diào)鈉以外離子濃度變化，對滲透壓影響小，但可產(chǎn)生各自的病理生理影響鉀：低鉀，高鉀鈣：低鈣，高鈣鎂：低鎂，高鎂氫：酸中毒，堿中毒 二、等滲性脫水 Isotonic Dehydration 又稱混合性脫水，急性脫水細(xì)胞外液按比例丟失，滲透壓正常是外科最常見的缺水 （一）   病因急性體外丟失：大量嘔吐、腸瘺急性喪失體內(nèi)：炎癥滲出、腸梗阻腸腔積液（二） 病理 Tips 血管內(nèi)外：優(yōu)先維持血容量滲透壓平衡細(xì)胞內(nèi)外：滲透壓平衡離子平衡：細(xì)胞膜兩側(cè)陽離子和陰離子總數(shù)相等方式：出入量增減、重新分布等滲性脫水的病生變化血容量↓：醛固酮↑、ADH↑，腎水鈉重吸收↑，少尿、尿比重↑ 持續(xù)時(shí)間長者：細(xì)胞內(nèi)液外移補(bǔ)充血容量（三）臨床表現(xiàn)厭食、惡心、 乏力，眼球下陷、皮膚干燥、彈性差，口渴失液達(dá)體重5％時(shí)，血容量不足表現(xiàn)：P↑，BP↓ 失液達(dá)體重6％～7％時(shí)，休克表現(xiàn)常合并代酸。如大量丟失胃液，可伴發(fā)代堿 （四）診斷尿少、尿比重↑ 血Na＋和CI－正常血液濃縮：RBC，HB，HCT↑ （五）治療病因治療補(bǔ)液補(bǔ)什么？等滲溶液 0.9%NS：氯濃度高于血漿，可致高氯性酸中毒 平衡鹽溶液：離子成分與血漿接近，還可糾酸補(bǔ)多少？喪失量生理需要量 補(bǔ)多少？喪失量根據(jù)脫水程度估計(jì)按紅細(xì)胞壓積計(jì)算：補(bǔ)水量(L)=（紅細(xì)胞壓積上升值／正常值）＊ kg體重＊0.20 先補(bǔ)1／2～ 2／3 ，其余在第二日補(bǔ)給生理需要量：水2000ml，鈉4.5g 常用平衡鹽溶液 1份1.86%乳酸鈉+2份復(fù)方氯化鈉 1份1.25%碳酸氫鈉+2份等滲鹽水三、低滲性脫水 Hyponatremic Dehydration 慢性脫水，繼發(fā)性脫水缺鈉多于缺水血清鈉低于135mmol/L，細(xì)胞外液低滲（一）   病因慢性丟失 ⑴ 消化液持續(xù)丟失：反復(fù)嘔吐、胃腸減壓 ⑵ 大面積慢性滲液 ⑶ 腎排鈉過多：用利尿劑未補(bǔ)鈉等滲缺水補(bǔ)水過多 （二） 病理滲透壓↓： ADH↓ ，腎重吸收↓ 尿量↑ 血容量↓：醛固酮↑、ADH↑，腎重吸收↑，尿量↓ 滲透壓和血容量調(diào)節(jié)不同時(shí)，優(yōu)先保證血容量水移向高滲側(cè)（細(xì)胞內(nèi)）：細(xì)胞外液進(jìn)一步↓ 低滲性缺水為什么 尿先多后少？血容量未明顯減少時(shí)，低滲使ADH分泌減少，腎重吸收↓而多尿，血容量進(jìn)一步下降，機(jī)體不再顧及滲透壓而拼命保水，維持血容量，而尿少↓。 （三）臨床表現(xiàn)無口渴缺水表現(xiàn)：皮膚干燥， P↑，BP↓ 缺鈉表現(xiàn)：細(xì)胞水腫輕度：血鈉< 135mmol/L 疲乏、頭暈、手足麻木中度: <130mmol/L 嘔吐，視力模糊，暈倒重度: <120mmol/L 神志不清，昏迷，休克 （四）實(shí)驗(yàn)室檢查血液濃縮 血鈉降低 尿比重↓（<1.010）、 尿 鈉↓ （五）治療原因治療抗休克：補(bǔ)足血容量補(bǔ)液補(bǔ)什么？含鹽溶液或高滲鹽水補(bǔ)多少？喪失量及生理需要量補(bǔ)鉀：尿量達(dá)40ml/H后補(bǔ)糾酸 估計(jì)需要補(bǔ)充的喪失量根據(jù)臨床缺鈉程度估計(jì)需要補(bǔ)給的液體量輕度：每kg體重0.5g 中度：每kg體重0.75g 重度：每kg體重0.125g 公式計(jì)算 補(bǔ)鈉量（mmol）=[血鈉的正常值（mmol/L）－血鈉測得值(mmol/L)]＊體重(kg)＊0.60(女性為0.50) 一般先補(bǔ)一半 ，其余一半在第二日補(bǔ)給 四、高滲性脫水 Hypernatremic Dehydration 血鈉高于150mmol/L，細(xì)胞外液高滲原發(fā)性脫水缺水多于缺鈉 （一） 病因攝入水份不足：吞咽困難，缺少水源水份喪失過多 ：腎：尿崩癥，多尿期腎衰皮膚：發(fā)熱、出汗（二）病生高滲： 口渴中樞--口渴 ADH↑：少尿血容量不足：醛固酮↑少尿體液重分布：移向高滲側(cè)，細(xì)胞內(nèi)水向細(xì)胞外移動(dòng)，細(xì)胞內(nèi)脫水 （三）表現(xiàn)輕度：口渴。缺水量占體重2％～4％ 中度：極度口渴。乏力、尿少和尿比重↑。皮膚干燥，眼窩凹陷。煩躁。缺4％～6％ 重度：出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷。缺水超過體重6％ （四）診斷檢查少尿、尿比重高 血液濃縮血清鈉>150mmol/L （五）治療 去除病因補(bǔ)液補(bǔ)什么？補(bǔ)水為主，適當(dāng)補(bǔ)鈉：5%GS或0.45%氯化鈉補(bǔ)多少？喪失量及生理需要量補(bǔ)鉀、糾酸 估計(jì)已喪失量 ①體重百分比：每喪失體重的1％，補(bǔ)液400～500ml ②公式。補(bǔ)水量（ml）＝[血鈉測得值（mmol/L）－血鈉正常值（mmol/L）]＊體重（kg）＊4 分二日補(bǔ)給為什么高滲脫水還需補(bǔ)鈉？高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。 五、低鉀血癥 Hypokalemia 血清鉀<3.5mmol/L 正常值：3.5-5.5mmol/L （一）鉀的正常代謝 1.分布 98%存在細(xì)胞內(nèi) 2%存在于細(xì)胞外液，但起重要的生理功能 2.調(diào)節(jié)攝入：食物排出：腎調(diào)節(jié)：醛固酮（保鈉排鉀）細(xì)胞內(nèi)外交換：細(xì)胞破壞、分解代謝、酸中毒時(shí)移向細(xì)胞外合成代謝、堿中毒時(shí)移向細(xì)胞內(nèi) 3.生理功能 ①參于細(xì)胞代謝 ②維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡 ③維持神經(jīng)肌肉興奮性 ④維持心肌功能 （二）病因攝入不足： 進(jìn)食不足 補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足排出過多： 腎丟失：利尿劑 ，腎衰多尿期腎外丟失：嘔吐、腸瘺、胃腸減壓向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：使用胰島素，堿中毒（三）表現(xiàn)最早表現(xiàn)是肌無力：四肢→軀干→呼吸肌神經(jīng)反射減退，軟癱腸麻痹：厭食、嘔吐和腹脹心臟受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常 （四）實(shí)驗(yàn)室檢查血清鉀＜3.5mmol/L 代堿： K+移出細(xì)胞外，H+移入細(xì)胞內(nèi)多尿、尿比重↓：阻礙抗利尿素反常性酸性尿 反常性酸性尿一般堿中毒時(shí)，尿中H+排出減少，尿呈堿性低鉀時(shí)遠(yuǎn)曲腎小管Na+↔K+交換↓，Na+↔H+交換↑，H+排出↑，表現(xiàn)酸性尿 （五）心電圖（六）治療治療原發(fā)病補(bǔ)鉀原則 1.盡量口服 2.切忌推注 3.靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)常用藥物： 10%KCl （Cl可減輕堿中毒，減少腎排鉀） 靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng) ①不宜過濃：<0.3% ②不宜過快：<80滴/分 ③不宜過早：見尿補(bǔ)鉀（尿量>40ml/h） ④不宜過大 ：3-5g/d；不大于8g，分次補(bǔ)給六、高鉀血癥 Hyperkalemia >5.5mmol/L （一） 病因攝入過多：輸庫血，輸入過多排泄少 ：腎衰細(xì)胞內(nèi)移出：酸中毒、細(xì)胞破壞（二）臨床表現(xiàn)：缺乏特異性可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱微循環(huán)障礙表現(xiàn)：皮膚蒼白、紫紺，BP↓ 心動(dòng)過緩、心律不齊（與低鉀相似）心跳驟停是高鉀死亡的主要原因（三）心電圖改變：重要變化Ｔ波高尖，ＱＴ間期延長，ＱＲＳ波增寬， ＰＲ間期延長。 （四）檢查血鉀>5.5mmol/L 代酸（五）治療治療原發(fā)病停止一切鉀攝入降低血鉀對抗心律失常：10％葡萄糖酸鈣iv 降低血鉀 1.促使K＋轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)靜注5％碳酸氫鈉 25％GS，每3～4g糖加1u胰島素IV 腎功能不全需控制水?dāng)z入量者: 10％葡萄糖酸鈣溶液100ml+11.2％乳酸鈉50ml+25％GS400ml+胰島素30u 24小時(shí)持續(xù)滴注，6滴/分 2.促使鉀排出陽離子交換樹脂： 15g，口服，4次/d 從消化道帶走鉀可致便秘腹膜透析或血液透析七、鈣異常低鈣血癥 血鈣<2.0mmol/L（2.25-2.75) 原因：壞死性胰腺炎或筋膜炎、腸瘺、胰瘺、腎衰、甲狀旁腺功能低下等表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增高的表現(xiàn) Chvostek’s征， Trousseau’s征診斷：病史，體征，化驗(yàn)治療：治療原發(fā)病 補(bǔ)鈣：口服，靜脈等途徑八、鎂的異常鎂過多：>1.10mmol/L 鎂缺乏：<0.70mmol/L 原因：進(jìn)少排多，如嘔吐，腸瘺等癥狀：不特異，但可記憶力下降，精神過度興奮等診治：注意病史，注意補(bǔ)鎂 0.25-1mmol/L，長期補(bǔ)鎂 0.25-1.00mmol/L，1-3wk 第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào) Acid Base Disorders 酸堿失調(diào)定義：酸性或堿物質(zhì)增多或減少 PH維持正常：代償性酸堿失調(diào)或酸堿過多 PH超出正常：失償性酸堿失調(diào)類型原發(fā)于HCO3- ↓：代酸原發(fā)于HCO3- ↑：代堿原發(fā)于H2CO3 ↑：呼酸原發(fā)于H2CO3 ↓：呼堿以上任何兩種存在稱混合性酸堿失調(diào)如呼酸合并代堿 一、代謝性酸中毒 Metabolic Acidosis 原發(fā)于HCO3-減少引起 [HCO3-]/H2CO3的比值<20/1 PH<7.35 是外科最常見的酸堿失調(diào) 病 因堿性物質(zhì)丟失過多： 消化液丟失：腹瀉，腸瘺 藥物 如:碳酸酐酶抑制劑腎功能不全 ：排H＋↓ 吸HCO3- ↓ 酸性物質(zhì)過多有機(jī)酸形成過多：休克；糖尿病酸中毒使用酸性藥物過多:如NH4Cl，鹽酸 臨床表現(xiàn) ⑴ 輕者無癥狀 ⑵ 重者呼吸深快，有酮味 ⑶ 可有眩暈、嗜睡、昏迷，休克。 血?dú)夥治?PH↓ HCO3-↓ H2CO3 ↓ 治 療 1.治療原發(fā)�。ㄊ孜唬� 2. 糾酸輕度：擴(kuò)容后可自行糾正重度：堿性藥（5%NaHCO3 100-250ml） 3.預(yù)防低鉀：糾酸后發(fā)生 4.預(yù)防低鈣：糾酸后鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 低鈣抽搐者：補(bǔ)鈣 二、代謝性堿中毒 Metabolic Alkalosis 原發(fā)于 [HCO3-]增多 HCO3-/H2CO3的比值>20/1 PH>7.45 （一）病因胃液喪失過多：最常見堿性物質(zhì)攝入過多 ：如長期服堿性藥物缺鉀 利尿劑 （二）臨床表現(xiàn)一般無明顯癥狀可有呼吸淺慢神志精神異常: 嗜睡、譫妄、精神錯(cuò)亂 （三）血?dú)夥治?PH↑ HCO3- ↑ PCO2↑ （四）治療治療原發(fā)病 0.1mmol/L的稀鹽酸用于嚴(yán)重病人（HCO3- 45-50mmol/L、PH>7.65）不宜過于迅速 三、呼吸性酸中毒概念 呼吸性酸中毒指肺泡通氣功能減弱，不能充分排除體內(nèi)生成的二氧化碳，使二氧化碳分壓升高，引起高碳酸血癥。病因：全麻過深，鎮(zhèn)靜藥過量，心跳驟停，氣道痙攣，肺水腫，氣胸等。 診斷：PH明顯下降、 PaCO2↑ 臨床表現(xiàn)：如上述病因，另外呼吸困難，紫紺，二氧化碳分壓升高等治療改善通氣：呼吸機(jī)，氣管插管或切開等四、呼吸性堿中毒概念 呼吸性堿中毒是由于肺通氣過度，體內(nèi)生成的二氧化碳排除過多，使二氧化碳分壓降低碳酸血癥。病因：癔病、發(fā)燒、創(chuàng)傷、感染、精神過度緊張、輕度肺水腫、肺栓子等等。 臨床表現(xiàn)：一般無癥狀，可手足麻木、抽搐等血?dú)猓篜H升高、 PaCO2降低、CO2CP減 少治療： 去除病因，積極治療原發(fā)病 減輕過度通氣，增加呼吸道死腔 調(diào)整呼吸機(jī) 靜注鈣劑以緩解抽搐 六、有關(guān)的名詞解釋 1.   水中毒（稀釋性低鈉血癥）： 體內(nèi)水過多，細(xì)胞外液明顯低滲，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起全身細(xì)胞水腫 2.  堿儲(chǔ)量：血液里的HCO3-含量，通常以CO2CP表示 3. 緩沖堿：血漿中具緩沖作用的陰離子總和，除HCO3-外，還有蛋白質(zhì)、磷酸根等 4. 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB）：標(biāo)準(zhǔn)條件下HCO3-含量 5. 堿剩余（BE）：標(biāo)準(zhǔn)條件下將血液滴定至PH值7.4時(shí)所需的酸量和堿量。正值稱堿剩余 6. CO2麻醉 ： PCO2↑時(shí)，可刺激化學(xué)感受器，興奮呼吸中樞。但PCO2過高反而抑制呼吸中樞，稱CO2麻醉。標(biāo)準(zhǔn)條件：隔絕空氣的全血標(biāo)本，38℃，PaCO2=（40mmHg）、HB100％氧合 Thank youZYf紅軟基地

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