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腦梗塞 神經(jīng)內(nèi)科護理查房 基本資料 患者女性，76歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有3子3女。 主訴 突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。 現(xiàn)病史 患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。 于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。 入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。 于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。 生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護Ⅱ級。 22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。 既往史 患者7年前及今年3月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。 既往有先鋒鉍過敏史。 功能性健康型態(tài) 健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史。現(xiàn)神志嗜睡。 營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進食量少。 排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。 功能性健康型態(tài) 活動—運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。 睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。 認知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。 自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。 功能性健康型態(tài) 角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。 性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育3子3女。 應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力不重，尚可應(yīng)付。 價值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。 家屬健康史 父母均故，1姐1妹均體健，育有3子3女，體健。 心理社會史 家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。 客觀資料 頭顱+胸部CT（7-10）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。 心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。 頭顱CT（7-22） ：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。 痰培養(yǎng)兩次（7-19）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌。 客觀資料 電解質(zhì)（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。 電解質(zhì)（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。 血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。 血氣分析（13）： PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。 血氣分析（14）： PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。 血氣分析（18）： PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。 血氣分析（19）： PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。 主要的護理診斷 調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降 低效型呼吸型態(tài) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 排尿異常-留置導(dǎo)尿 皮膚完整性受損的危險 便秘 軀體移動障礙 調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)預(yù)期目標：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn) 1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。 2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。 3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用，并觀察藥物的療效和副作用。 4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準備工作。 5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。 現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。 低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)預(yù)期目標：病人的呼吸型態(tài)改善 1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。 2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。 3）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。 4）有效氧氣吸入，并及時復(fù)查血氣分析。 5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療。 現(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)預(yù)期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài) 1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。 2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。 3）保證每日的輸液量。 4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。 患者現(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì) 排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴約肌麻痹有關(guān)預(yù)期目標：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。 1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。 2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。 3）指導(dǎo)家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。 4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。 5）每周做好尿培養(yǎng)。 6）定時開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。 患者仍于留置導(dǎo)尿，定時開放導(dǎo)尿管，尿色清，無尿路感染 皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)預(yù)期目標：皮膚完整無破損 1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。 2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。 3）進高蛋白高維生素富熱量食物。 4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。 5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。 患者皮膚完整無破損 便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)預(yù)期目標：病人至少2-3天排出成形的軟便一次 1）行順時針腹部按摩。 2）定時鼻飼溫開水。 3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。 4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。 現(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。 軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)預(yù)期目標：病人軀體活動能力增強 1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。 2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進行患肢被動功能鍛煉。 3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。 4）意識恢復(fù)后鼓勵進行主動運動。 現(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善 腦梗塞 腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾 腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1 缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步，腦梗塞的治療也獲得了飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐都認為，超早期溶栓治療是本病治療的關(guān)鍵 溶栓療法是當今急性腦梗死最有前途、最有希望的根本性治療方法之一 謝謝！ 激勵學(xué)生學(xué)習(xí)的名言格言 220、每一個成功者都有一個開始。勇于開始，才能找到成功的路。 221、世界會向那些有目標和遠見的人讓路（馮兩努——香港著名推銷商）   222、絆腳石乃是進身之階。 223、銷售世界上第一號的產(chǎn)品——不是汽車，而是自己。在你成功地把自己推銷給別人之前，你必須百分之百的把自己推銷給自己。 224、即使爬到最高的山上，一次也只能腳踏實地地邁一步。 225、積極思考造成積極人生，消極思考造成消極人生。 226、人之所以有一張嘴，而有兩只耳朵，原因是聽的要比說的多一倍。 227、別想一下造出大海，必須先由小河川開始。 228、有事者，事竟成；破釜沉舟，百二秦關(guān)終歸楚；苦心人，天不負；臥薪嘗膽，三千越甲可吞吳。   229、以誠感人者，人亦誠而應(yīng)。   230、積極的人在每一次憂患中都看到一個機會，而消極的人則在每個機會都看到某種憂患。 231、出門走好路，出口說好話，出手做好事。 232、旁觀者的姓名永遠爬不到比賽的計分板上。   233、怠惰是貧窮的制造廠。 234、莫找借口失敗，只找理由成功。（不為失敗找理由，要為成功找方法） 235、如果我們想要更多的玫瑰花，就必須種植更多的玫瑰樹。 236、偉人之所以偉大，是因為他與別人共處逆境時，別人失去了信心，他卻下決心實現(xiàn)自己的目標。 237、世上沒有絕望的處境，只有對處境絕望的人。 238、回避現(xiàn)實的人，未來將更不理想。 239、當你感到悲哀痛苦時，最好是去學(xué)些什么東西。學(xué)習(xí)會使你永遠立于不敗之地。 240、偉人所達到并保持著的高處，并不是一飛就到的，而是他們在同伴們都睡著的時候，一步步艱辛地向上爬 241、世界上那些最容易的事情中，拖延時間最不費力。 242、堅韌是成功的一大要素，只要在門上敲得夠久、夠大聲，終會把人喚醒的。   243、人之所以能，是相信能。 244、沒有口水與汗水，就沒有成功的淚水。 245、一個有信念者所開發(fā)出的力量，大于99個只有興趣者。   246、環(huán)境不會改變，解決之道在于改變自己。 247、兩粒種子，一片森林。 248、每一發(fā)奮努力的背后，必有加倍的賞賜。 249、如果你希望成功，以恒心為良友，以經(jīng)驗為參謀，以小心為兄弟，以希望為哨兵。 250、大多數(shù)人想要改造這個世界，但卻罕有人想改造自己。xIp紅軟基地

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