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三門峽黃河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 演講者： 馮松一般情況患者姓名：董某某性別：男年齡：62歲婚姻：已婚住址：河南省三門峽市住院號(hào)：。。。。病例摘要主訴：頭懵、頭脹4小時(shí)余現(xiàn)病史：患者入院前4小時(shí)余前突發(fā)頭懵、頭脹，頭頂部為主，無頭痛、惡心、嘔吐，無視物模糊，無意識(shí)障礙，無肢體活動(dòng)障礙等，就診于三門峽社區(qū)醫(yī)院，測血壓示200/110mmHg，口服降壓藥物治療后（具體不詳），來我院。既往史：既往無高血壓、糖尿病、腎病史，無藥物過敏史等。個(gè)人史：抽煙史30余年，約20根/天，無嗜酒、冶游史�；橛�史及家族史無異常。 病例摘要體格檢查：T36.6℃，P70次/分，R20次/分，BP 180/100mmHg，步入病房，一般查體無明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，雙眼球等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，雙眼球向各方向活動(dòng)自如，四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)陰性。雙側(cè)痛溫覺無減退。輔助檢查：入院前無輔助檢查。病 歷 特 點(diǎn) 老年男性，急性起病； 既往長期抽煙史。 臨床以頭懵、頭脹為主要表現(xiàn)。 查體：180/100mmHg，未見神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。 初步診斷：頭懵、頭脹待查：高血壓急癥？入院輔助檢查血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功、血脂、心電圖均正常；高血壓四項(xiàng)（臥位）：醛固酮 0.21ng/ml，血管緊張素Ⅰ（臥位37度）30.32ng/ml，血管緊張素Ⅰ（臥位4度）11.71ng/ml，（正常0.059-0.174），腎素活性 18.61ng/ml，（正常0.05-0.79），各項(xiàng)指標(biāo)明顯偏高；高血壓四項(xiàng)（立位）：醛固酮 0.28ng/ml，血管緊張素Ⅰ（立位37度）50.38ng/ml，血管緊張素Ⅰ（立位4度）12.27ng/ml，（正常0.065-0.296），腎素活性 38.11ng/ml，（正常0.93-6.56），各項(xiàng)指標(biāo)明顯偏高；頭顱MRI示：雙側(cè)額葉皮層、側(cè)腦室、半卵圓中心腔梗。入院診療經(jīng)過及思路患者入院后仍間斷出現(xiàn)頭懵、頭脹，癥狀發(fā)作時(shí)伴血壓明顯偏高，癥狀緩解時(shí)血壓波動(dòng)在130/80mmHg左右，給予硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓不穩(wěn)定，考慮患者血壓陣發(fā)性增高，予完善24h動(dòng)態(tài)血壓示：監(jiān)測上午血壓基本正常，下午、夜間及凌晨血壓明顯偏高，平均血壓164/86mmHg�；颊哐獕宏嚢l(fā)性增高入院診療經(jīng)過及思路 考慮繼發(fā)性高血壓可能性大，給予進(jìn)一步完善雙腎上腺CT平掃及雙腎動(dòng)脈CTA檢查，結(jié)果示：1.左側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄（95%以上）；2.雙側(cè)腎上腺CT平掃未見明確異常。明確繼發(fā)性高血壓診斷，請心胸外科醫(yī)師會(huì)診后，轉(zhuǎn)入心胸外科，排除手術(shù)禁忌癥后，予行左側(cè)腎動(dòng)脈造影+球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)。行雙腎彩超示左腎縮小，相差1.5cm以上，術(shù)后，血壓波動(dòng)在130/80mmHg左右。 24h動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果全天平均血壓值：164.0/86.7mmHg 白天平均血壓值：160.6/85.1mmHg 正常參考值：135/85mmHg 夜間平均血壓值：179.9/93.7mmHg 正常參考值：120/70mmHg 思考 1.患者單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄發(fā)病機(jī)制是什么？ 動(dòng)脈粥樣硬化？大動(dòng)脈炎？纖維肌發(fā)育不良？腎動(dòng)脈狹窄約80%由動(dòng)脈粥樣硬化引起，因患者老年男性，長期抽煙史，考慮動(dòng)脈粥樣硬化可能性大，大動(dòng)脈炎常見于40歲以下人群，纖維肌發(fā)育不良常見于中青年人群，患者入院后診斷明確后，轉(zhuǎn)入心外科，未進(jìn)一步檢查。 思考患者腎動(dòng)脈狹窄引起繼發(fā)性高血壓依據(jù)有哪些？患者既往未規(guī)律監(jiān)測血壓，考慮患者高血壓突然加速進(jìn)展，血壓陣發(fā)性增高，最高達(dá)200/120mmHg，符合腎性高血壓特點(diǎn)，查雙腎彩超示左腎萎縮縮小，雙腎相差1.5cm以上，提示缺血性腎病改變，支持診斷；左腎動(dòng)脈介入，患者平穩(wěn)在120/80左右，支持。Byy紅軟基地

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