這是護(hù)理病房管理ppt，包括了護(hù)理質(zhì)量管理的范籌可包括，環(huán)境物資配備的質(zhì)量管理，人力配備的質(zhì)量管理，感染控制的管理，機(jī)械通氣的護(hù)理重點(diǎn)等內(nèi)容，歡迎點(diǎn)擊下載。

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甘州區(qū)人民醫(yī)院急救科 張秀芬 重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是一個(gè)性質(zhì)特殊的加強(qiáng)護(hù)理單位，除了需要先進(jìn)的儀器來幫助觀察和支持患者外，還需要有大量高素質(zhì)及有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員去醫(yī)治護(hù)理危重癥患者，逆轉(zhuǎn)患者嚴(yán)重的生理功能衰竭，挽救危重患者的生命。 隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，重癥監(jiān)護(hù)病房已成為患者密集，病情復(fù)雜，危險(xiǎn)叢生的場(chǎng)所。ICU作為現(xiàn)代化醫(yī)院的標(biāo)志，越來越受到重視。ICU是應(yīng)用現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)理論，利用高科技現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備，對(duì)危重患者的臟器功能進(jìn)行集中的監(jiān)測(cè)，控制其變化和改善其功能，使患者度過險(xiǎn)關(guān)。各種先進(jìn)技術(shù)在監(jiān)測(cè)和治療護(hù)理中匯集，構(gòu)成ICU一大特色。特殊的環(huán)境，特殊的任務(wù)給ICU的醫(yī)護(hù)人員提出了更高的要求。 要提高護(hù)理質(zhì)量，必須實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理。護(hù)理質(zhì)量管理指運(yùn)用管理技術(shù)，提高整體護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及水平。 護(hù)理質(zhì)量管理的范籌可包括： ●環(huán)境物資配備的質(zhì)量管理； ●人力配備的質(zhì)量管理； ●感染控制的管理； ◆位 置：以便利于病人轉(zhuǎn)運(yùn)、協(xié)作搶救和常規(guī)工作開展為原則，一般綜合ICU 設(shè)在與手術(shù)室、血庫、檢驗(yàn)科、急診室接近為好。 ◆床位數(shù)：通常ICU床位數(shù)為醫(yī)院總床數(shù)的1%-2%。一般ICU以4-12張床為宜。少于4張床不值得配備獨(dú)立的監(jiān)護(hù)醫(yī)生，若超過12張，則很難做到詳細(xì)了解病情。  ◆病房特點(diǎn)： 1、宜于觀察：病房設(shè)計(jì)要盡量讓醫(yī)護(hù)人員能清楚觀察病房?jī)?nèi)每位患者的情 況，護(hù)士站最好位于病房的中央，病房?jī)?nèi)一些難觀察到的部位，可以安裝錄像監(jiān)護(hù)儀。 2、足夠的設(shè)施：每張床單位皆應(yīng)備有主要的基本設(shè)施，包括病床及床邊護(hù)理站；監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵；患者常用的物品及藥品；氧氣及吸痰設(shè)備；急救用物； 洗手池。 3、病房空間：每張床應(yīng)用20平米面積，病床間距應(yīng)在2M以上。 4、病房規(guī)劃：中央護(hù)士站；病床；隔離病房；醫(yī)護(hù)值班室；其他非病床區(qū)；會(huì)議室；儀器室；儲(chǔ)物室；污物室等。 ◆儀器的配備與管理 1、床旁監(jiān)護(hù)儀、起博器、輸液泵；呼吸機(jī)、支氣管鏡、SPO2監(jiān)測(cè)；血透機(jī)；氧氣及吸痰儀器；急救復(fù)蘇裝備。 2、儀器定數(shù)量；正規(guī)操作的方法；消毒、測(cè)試、保養(yǎng)、維修制度，制定上述制度的管理規(guī)定。 ◆藥品的管理 1、建立各種藥品的分類、擺放、數(shù)量配備，用后補(bǔ)充等制度； 2、急救藥品種類及數(shù)量要足夠，放置于隨時(shí)可取的地方。 ◆人力配備 1、ICU人員配備較多，醫(yī)生護(hù)士配備較其他病房床位比例顯高，一般應(yīng)設(shè)科主任1名，1-2名主任醫(yī)師或付主任醫(yī)師。高年資醫(yī)師4-5名。以上人員相對(duì)固定，住院醫(yī)師可以輪轉(zhuǎn)。 2、ICU護(hù)士與床位比一般應(yīng)達(dá)到1：2.5-3。香港1：4.2，國外比例更高一些，可達(dá)1：5-7。通常一名護(hù)士負(fù)責(zé)一個(gè)病人的護(hù)理工作，如果患者病情危重，治療復(fù)雜時(shí)，可2名護(hù)士負(fù)責(zé)一個(gè)患者 ◆ICU人員的素質(zhì) 　　　　ICU是救治危重患者的場(chǎng)所，醫(yī)護(hù)人員要有良好的醫(yī)德，高度的責(zé)任心與精湛的醫(yī)療護(hù)理專業(yè)知識(shí)。還要具備愛患者的觀念，細(xì)心、耐心、溫柔。必須要有奉獻(xiàn)精神，要訓(xùn)練有素，雷厲風(fēng)行，洞察力強(qiáng)。ICU的低年資護(hù)士建立基礎(chǔ)培訓(xùn)計(jì)劃，如臨床傳幫帶，內(nèi)部訓(xùn)練；給高年資護(hù)士建立進(jìn)修培訓(xùn)制度，進(jìn)行正規(guī)ICU專科護(hù)理訓(xùn)練。 ◆ICU容易產(chǎn)生感染的原因 ICU集中了許多病情重及感染嚴(yán)重的患者；ICU患者免疫力低下；ICU有創(chuàng)治療較多；抗生素被濫用，治病菌產(chǎn)生耐藥性；無菌操作制度不嚴(yán)；環(huán)境及醫(yī)療儀器受污染；交叉感染。 ◆ICU感染的管理 1、ICU設(shè)備：減少人流；衛(wèi)生設(shè)施：緩沖間、洗手及更衣設(shè)備；床間距2M以上；病床空間20平米；空氣消毒及凈化；隔離病房。 2、室內(nèi)的清潔與消毒：門、窗、柜、床及地面的清潔和消毒；空調(diào)濾網(wǎng)的定期更換。 3、感染患者體液的處理 如血液、分泌物、排泄物及其他體液。 4、污染的醫(yī)療儀器的清潔及消毒，如呼吸機(jī)。 5、污染的床單被服的清潔及消毒。 6、其他措施：經(jīng)常洗手；采用一次性醫(yī)療用品；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 ◆護(hù)理工作的質(zhì)量管理 1、制定護(hù)理工作流程，讓ICU護(hù)士在施行護(hù)理工作時(shí)，能有所依據(jù)。 2、建立臨床質(zhì)控小組 委派資深的ICU護(hù)士組成質(zhì)控小組；臨床質(zhì)控小組的作用是指導(dǎo)及協(xié)助護(hù)士處理日常護(hù)理工作，以確�；颊叩玫阶畎踩�有效的護(hù)理；質(zhì)控小組定期對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)、分析、反饋，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。 ◆ICU的特點(diǎn) 1、科主作的工作職責(zé)：制定和修改ICU內(nèi)現(xiàn)行的各種規(guī)章制度，對(duì)ICU的發(fā)展規(guī)劃等提出建設(shè)性意見，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)關(guān)系，對(duì)ICU的醫(yī)護(hù)工作做出適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)。參加每周醫(yī)生護(hù)士例會(huì)，負(fù)責(zé)ICU醫(yī)師的培訓(xùn)，對(duì)ICU工作做總結(jié)，為患者制定整體的治療計(jì)劃，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的管理。 2、知識(shí)更新快：ICU是個(gè)邊緣學(xué)科，知識(shí)面要求廣，要求多專業(yè)、新知識(shí)均熟練。 3、技術(shù)新：ICU被稱為現(xiàn)代化的標(biāo)志，技術(shù)是密集型的，醫(yī)療設(shè)備是高科技的，相當(dāng)多的新設(shè)備新技術(shù)在ICU率先得到應(yīng)用。 4、患者病情危重、變化快呈多樣性：ICU患者多為危重患者，病種多，病情變化快是其特點(diǎn)，利用先進(jìn)的儀器設(shè)備，進(jìn)行持續(xù)的生命監(jiān)測(cè)，以捕捉到重要意義的短暫動(dòng)態(tài)改變、最早瞬間變化，馬上給予反饋，對(duì)各種臟器有較長(zhǎng)時(shí)間的支持能力。 5、醫(yī)療護(hù)理介入面廣、程度深：ICU管理實(shí)行獨(dú)立與開放相結(jié)合的原則。所謂獨(dú)立，ICU應(yīng)有自己的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)有一整套治療護(hù)理手段。沒有獨(dú)立性，體現(xiàn)不出ICU特色。所謂開放，就是廣泛征求聽取專業(yè)醫(yī)師的意見，讓每個(gè)專業(yè)學(xué)科來處理原發(fā)病，把更多的問題留給專業(yè)人員解決。 總之，ICU的目標(biāo)就是提供各種現(xiàn)代化設(shè)備和治療措施、各種學(xué)科訓(xùn)練有素的人員、對(duì)危重患者進(jìn)行系統(tǒng)化的監(jiān)測(cè)和治療護(hù)理，提高危重患者的生存率和生存質(zhì)量。 機(jī)械通氣的護(hù)理重點(diǎn) 甘州區(qū)人民醫(yī)院急救科 張秀芬 機(jī)械通氣的護(hù)理重點(diǎn) （一）維持安全有效的通氣治療 1.任何時(shí)間都有護(hù)士在患者床邊進(jìn)行監(jiān)測(cè)觀察，以確保呼吸機(jī)正常運(yùn)行，并且觀察患者有否因病情惡化或機(jī)械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭。 2.為確保體弱或危重患者在突發(fā)事故時(shí)（如意外脫管），能及早獲得搶救。呼吸機(jī)的報(bào)警系統(tǒng)應(yīng)保持開啟。 4.為確�；颊咴诮邮苤委熎陂g能減少不適及焦慮，應(yīng)給予適量的止痛藥（如嗎啡）及鎮(zhèn)靜劑。 5.人工氣道閉塞可嚴(yán)重影響通氣效果。故因使用加濕器，以防止因氣道分泌過多而產(chǎn)生氣道阻塞。這種措施對(duì)患兒、吸入性灼傷患者、痰多且濃的患者及需長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者尤為重要。 6.清除氣道分泌物。除實(shí)施物理治療外，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常替患者吸痰。抽痰時(shí)應(yīng)使用無菌技術(shù)；提供氧氣，以減少并發(fā)癥；抽痰時(shí)最好加上防泄氣接頭以減少抽痰時(shí)的氣體流失。 7.定時(shí)為患者轉(zhuǎn)換體位十分重要。它不但可以防止壓瘡的發(fā)生，更加可以增進(jìn)肺內(nèi)氣體的分布，以減低肺內(nèi)痰液的儲(chǔ)留。 8.使用呼吸機(jī)過程中，如果患者出現(xiàn)缺氧或通氣困難時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即使用手動(dòng)式氣囊，去替患者做手動(dòng)式通氣，然后找出問題發(fā)生的原因并做出適當(dāng)?shù)奶幚怼?（二）人工氣管的護(hù)理 1.實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，主要依賴人工氣管使氣體進(jìn)入患者的肺部，護(hù)士應(yīng)確保人工氣管能夠安全固定在正確的位置，以確保人工氣管暢通無阻。 2.人工氣管的位置及固定方法 （1）X線拍片以確定導(dǎo)管的位置。 （2）聽診雙肺呼吸音以確定兩肺吸入氣量是否相同 （3）用膠布或繩子把人工氣管固定牢。并時(shí)常檢查氣管內(nèi)導(dǎo)管上的標(biāo)記。22+2cm。 （4）每次改變患者體位時(shí)，有專人固定患者口或鼻中的人工氣管，以防止脫出。 （5）過長(zhǎng)露外的人工氣管部分應(yīng)被剪短，以減少死腔及減低人工氣管對(duì)聲帶所造成的刺激或損傷。 3.人工導(dǎo)管氣囊的護(hù)理 （1）人工導(dǎo)管氣囊的壓力保持在 18mmHg，過高易使氣管內(nèi)壁受壓壞死。 （2）每日定時(shí)檢查氣囊壓力。 （3）8歲以下患兒一般用沒有氣囊的人工導(dǎo)管 4.氣道濕化 （1）利用呼吸機(jī)本身配備的加溫加濕裝置。即加熱加濕器，防止患者氣道過于干燥。 （2）利用人工的方法定時(shí)或間斷地向人工氣道內(nèi)滴入一定量的濕化液，此種方法只能起到加強(qiáng)氣道濕化的作用。 常用的濕化液：NS或NS+抗生素，2.5%NaHco3。 人工滴入濕化液的量：以使呼吸道分泌物能被順利排出或抽出為原則。一般成人2~3ml/次，小兒0.5~1ml/次。另外，濕化 液的量還應(yīng)根據(jù)病人的咳嗽反射和能力決定�？人苑瓷洳�，能力弱的病人，每次滴入濕化液的量應(yīng)適當(dāng)減少。以免注入太多無法排出，造成人為的肺水腫和分泌物增多。 5.吸痰是的注意事項(xiàng) （1）吸痰用物應(yīng)一次性使用 （2）吸痰前后應(yīng)為患者加氧至100%，吸痰過程如果病人出現(xiàn)紫紺、躁動(dòng)、心率增快、異位心率、spo2明顯下降時(shí)，應(yīng)立即停止吸痰，并施行手動(dòng)式通氣，以幫助患者維持足夠的氧氣及通氣。 （3）吸痰程序限制在10~15 s內(nèi)完成。痰液多，一次無法吸徹底時(shí)，應(yīng)分次吸引，每次間隔3~5分鐘。 （4）加防泄氣接頭以防止發(fā)生肺部萎縮。 （5）避免用過大的吸力，防止黏膜破損。 （6）每次吸痰時(shí)，應(yīng)觀察痰液的顏色性質(zhì)及量。 （7）吸痰管長(zhǎng)短粗細(xì)合適。粗細(xì)應(yīng)是人工氣管內(nèi)經(jīng)的½，過粗易引起缺氧，支氣管痙攣等。過細(xì)對(duì)粘稠的痰液不易吸出。過短，不能達(dá)到所需的深度，也達(dá)不到滿意的吸痰效果 6.觀察人工氣管的有關(guān)并發(fā)癥 （1）人工氣管有無阻塞 （2）人工氣管氣囊有無破裂漏氣 （3）意外性脫管 （三）維持足夠的心臟輸出及組織灌流 1.間歇正壓通氣能夠令胸腔內(nèi)的壓力增大，因回心血量減少，心輸出量及組織灌流因而減少。 2.護(hù)士定時(shí)觀察患者血壓、脈搏、心率、尿量、皮膚色澤溫度的變化等，以及早發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)所受的影響。 （四）預(yù)防感染 1.洗手。 2.無菌氣管內(nèi)吸痰。 3.減少不必要拆卸呼吸機(jī)管道。頻繁拆除或更換呼吸機(jī)管道會(huì)增加呼吸機(jī)管道內(nèi)細(xì)菌散播到病房環(huán)境的機(jī)會(huì)。一般應(yīng)7天更換一次。有研究表明，每7天更換一次比起每1~2天更換管道一次在感染上并無分別，且更能節(jié)省人力資源。 4.觀察感染的出現(xiàn)。包括心率、呼吸率、體溫、白細(xì)胞數(shù)量等。 （五）觀察可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 1.心血管并發(fā)癥:心輸出量減少，心律失常 2.肺部并發(fā)癥:氣胸、肺感染、肺擴(kuò)張性不全、氣道損傷、氧氣中毒、依賴呼吸機(jī)、通氣不足或過量。 3.腎臟并發(fā)癥:腎灌輸減少、引發(fā)液體儲(chǔ)留。 4.腦部并發(fā)癥:通氣量不足或過度引發(fā)顱內(nèi)壓改變. 5.消化道并發(fā)癥:焦慮性腸胃潰瘍，肝灌流減少引發(fā)的肝功能衰竭。 （六）基礎(chǔ)護(hù)理 1.眼部護(hù)理：定時(shí)為患者雙眼涂紅毒素眼膏并把患者眼睛閉上。防止眼睛長(zhǎng)時(shí)間閉合不嚴(yán)，引起暴露性眼角膜炎。 2.口腔護(hù)理：人工氣管容易引起口腔潰瘍及口腔分泌物增多。故應(yīng)及時(shí)幫助患者清潔口腔及清除過多的唾液。另外，口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防胃液反流所致的肺部和呼吸道感染很有價(jià)值。 3.皮膚護(hù)理：維持患者皮膚清潔，定時(shí)為患者翻身，局部按摩，以防止發(fā)生壓瘡。 4.四肢的護(hù)理：長(zhǎng)期臥床的患者，四肢缺乏活動(dòng)，容易造成肌肉萎縮或變形，甚至有深靜脈栓塞的危險(xiǎn)。護(hù)士應(yīng)定時(shí)給患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，幫患者穿上抗栓塞長(zhǎng)襪，以減低此類并發(fā)癥的發(fā)生。 5.胸部護(hù)理：如果患者無禁忌癥，比如胸部外傷、多發(fā)性肋骨骨折、氣胸、胸腔出血，在每次翻身時(shí)或吸痰前都應(yīng)對(duì)患者扣背，借以震蕩肺及血管內(nèi)分泌物而利于排出。 （七）心理護(hù)理及心理支持 使用人工氣管的患者因不能講話，護(hù)士應(yīng)提供紙筆，讓患者寫出他們的需要，增進(jìn)溝通。經(jīng)常了解患者的想法與感覺，當(dāng)患者焦慮時(shí)，護(hù)士給予適當(dāng)?shù)男睦戆参考爸С帧?呼吸機(jī)撤離 包括撤機(jī)前階段、拔管。 （一）撤機(jī)前的準(zhǔn)備 1.生理準(zhǔn)備：包括呼吸狀況評(píng)價(jià)、循環(huán)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、腎臟和代謝功能評(píng)價(jià)、營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)。 （1）呼吸狀況評(píng)價(jià)：確定呼吸功能基本正常。如呼吸頻率<25次/min.VT>5ml/kg.存在咳嗽反射。動(dòng)脈血?dú)夥治稣��！? 標(biāo)準(zhǔn)的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)： 呼吸力學(xué)：呼吸頻率<25次/min，自主呼吸潮氣量>5ml/kg，最大吸氣壓>-20cmH2O。 氧合狀況：Pa02>8kpa， 通氣狀況：PaC02<8kpa， （2）循環(huán)評(píng)價(jià)：確定循環(huán)正常。包括有正常的心律、脈搏、血壓、外圍組織灌流、尿液量、血色素、體溫及酸鹼平衡。 神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)：患者神志清醒及肌肉有力，有張口及咳嗽反射。 （4）腎臟和代謝評(píng)價(jià)：患者水電解質(zhì)平衡（電解質(zhì)失衡可能導(dǎo)致肌肉無力）。酸鹼平衡（鹼中毒可能影響血紅蛋白向組織釋放氧）。 （5）營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)：營養(yǎng)不足會(huì)導(dǎo)致肌肉無力，高蛋白高營養(yǎng)物質(zhì)可增加免疫力和呼吸肌力。低糖類飲食可以減少CO2產(chǎn)量。磷攝入不足導(dǎo)致隔肌無力，呼吸肌疲勞。 2.心理準(zhǔn)備 （1）護(hù)士要鼓勵(lì)患者自主呼吸，以重新建立呼吸肌力和自信心。 （2）告知患者撤機(jī)的方法，鼓勵(lì)患者自主呼吸，取得患者積極配合。 （3）向患者保證進(jìn)行嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)呼吸窘迫，將立即進(jìn)行通氣支持以保持足夠的氧合和通氣。 （二）拔管 1.確定患者清醒，無鎮(zhèn)靜劑作用遺留，了解拔管程序。 2.用物準(zhǔn)備：氧氣、面罩、吸痰裝置。 3.拔管前檢查患者生命體征。 4.徹底吸引氣管內(nèi)導(dǎo)管和口咽部分泌物。 5.解除氣管內(nèi)導(dǎo)管固定帶，氣囊放氣。 6.矚病人咳嗽，同時(shí)邊咳嗽邊拔出氣管導(dǎo)管。給予面罩吸氧。 7.密切觀察病人生命體征和spo2，尤其注意呼吸頻率節(jié)律有無變化，患者有無氣促、氣短、口唇末捎有無紫紺。 8.口腔清洗，清潔面部。 9.床旁保留插管器材以備再插管. 10.告知患者可能有暫時(shí)聲嘶和吞咽困難， 11.加強(qiáng)拔管后氣通護(hù)理，定時(shí)霧化，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，保持呼吸道暢通。wLB紅軟基地

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