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目錄 概念 1、健康評估（health assessment）是研究個體、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的基本理論知識、基本技能以及臨床思維方法的學(xué)科。 咳嗽 皮膚黃染 1、什么是健康？ （是指機體生理、心理、社會各方面的完好狀態(tài) 2、護理程序的概念及步驟？ （ 估計、診斷、計劃、 實施、評價） 二 、學(xué)習(xí)《健康評估》的意義 內(nèi)容是整體護理程序的重要組成部分， 是護理程序順利運行的重要環(huán)節(jié)之一。 護士運用《健康評估》的知識、技能對患者進行評估獲得的資料，是提出護理診斷的依據(jù)。根據(jù)護理診斷，就能夠?qū)嵤┖侠淼�、針對性的護理措施，最終達到減輕患者病痛、促進早日康復(fù)的目的。 附：健康評估發(fā)展簡史 19世紀中葉：人們就已經(jīng)認識到評估在 護理實踐中的重要性。南丁格爾，認為 護士需要發(fā)展收集資料的技能，強調(diào)護理觀察、與患者交談以獲取健康和疾病相關(guān)信息的重要性。當(dāng)時的護理工作僅被視為醫(yī)療輔助工作，健康評估未能形成一門獨立、完整學(xué)科。 20世紀50年代：Lidiya 和Hall首次提出了護理程序的概念 。 1967年：Yara和Wald將護理程序分為評估、計劃、實施和評價4個階段。 附：健康評估發(fā)展簡史 同年，Black提議采用Maslow的“人的層次需要論”作為評估框架，最終確立了護理評估的原則，即：評估是護理程序的第一步；評估是一個系統(tǒng)的、有目的的護患互動過程；護理評估的重點在于個體的功能能力和日常生活能力；評估過程包括收集資料和臨床判斷。 1978年Gordon（戈登）提出了帶有明顯護理特征的、被稱為功能性健康形態(tài)（functional health patterns，F(xiàn)HPs ）的收集和組織資料的框架，涉及到人類健康和生命過程的11個方面。 附：健康評估發(fā)展簡史 “以個人為中心的照顧”的內(nèi)涵 以病人為中心的臨床護理模式 ，需要全面了解病人的情況，包括： 病患體驗 期 望 情 感 心理狀態(tài) 家庭 社會 三、健康評估學(xué)習(xí)的內(nèi)容 健康評估方法：通過會談等方法收集健康史。 癥狀評估：評估資料的重要組成部分是建立護理診斷、指導(dǎo)臨床護理監(jiān)測起重要作用。（見內(nèi)護學(xué)） 心理與社會評估：家庭、社會、心理等因素在各種疾病的發(fā)生和發(fā)展變化中起著各自不同的影響作用。 身體評估：提出健康問題所需的各種重要依據(jù)多來自身體評估，故是客觀評估資料的重要組成部分，具有很強的實踐性。 各種輔助檢查：檢查結(jié)果是客觀資料的組成部分之一。 護理診斷與護理病例書寫：能夠規(guī)范的書寫各種護理文件是護士的日�；�本工作。 四、健康評估學(xué)習(xí)的目的要求 1. 應(yīng)用溝通交流技巧進行健康采集，了解主訴和癥狀的臨床意義。 2.獨立進行全面、系統(tǒng)的身體評估，達到熟練準(zhǔn)確的程度。 3.識別正常和異常體征并解釋其臨床意義。 4.解釋常用輔助檢查結(jié)果的臨床意義。 5.對被評估者心理、社會、家庭狀況做出整體評估。 6.熟悉護理病歷的規(guī)范格式完整內(nèi)容，在收集服務(wù)對象客觀資料的基礎(chǔ)上提出護理診斷。 第二章 健康史的采集 病例引入：分析實習(xí)護士護理評估記錄： 患者，男，42歲。因“慢性支氣管炎5年，加重1天”入院。最近患者因受涼感冒后癥狀加重，出現(xiàn)咳嗽咳痰，并伴發(fā)熱1天。患者曾自行服藥，未到醫(yī)院進行正規(guī)治療。 思考： 1、找出該患者的主訴存在什么問題？正確主訴應(yīng)該怎么記錄？ 2、找出該現(xiàn)病史的不足之處。 一、健康史、健康史采集： 健康史：指生活中對被評估著心理和軀體健康產(chǎn)生影響相關(guān)資料。 健康史采集：收集健康史資料的過程。護理診斷基礎(chǔ)，也是護理護理評估的首要環(huán)節(jié)。 二、健康史采集方法： 1、問診重要性 問診是評估者通過與被評估者或其知情人的交談，借一獲得被評估者的健康狀況、患病情況，以及由此帶來的身體、心理、社會活動的反應(yīng)或潛在的健康問題。 問診是建立良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ) 問診是獲得護理診斷依據(jù)的重要手段。 問診可為進一步身體評估提供線索。 2、問診對象 患者本人。家庭成員或與被評估者關(guān)系密切的知情者代述。 3、問診步驟 （1）準(zhǔn)備階段 安排合適的時間 安排良好的環(huán)境 明確問診的目的及內(nèi)容 評估者禮儀 （2）問診開始 稱呼、介紹自己、了解護理對象的心理反應(yīng)。交談的效果取決于交談雙方相互信任的程度。 （3）問診過程 選用開放式或封閉式提問 注意非語言溝通 巧用過渡語言，掌握交談技巧 及時核實資料 （4）結(jié)束階段 （5）感謝與復(fù)述 4、特殊評估對象的問診 五、健康史采集的注意事項 1、尊重被評估者 誠懇、和藹、耐心 2、避免套話與誘問 如何？怎么樣？ 3、避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 如心悸 4、認真傾聽，避免重復(fù)提問 5、不易使用責(zé)難性提問 為什么不早點來看？ 6、注意文化差異。 二、問診的內(nèi)容 二、問診的內(nèi)容 二、問診的內(nèi)容 二、問診的內(nèi)容 二、問診的內(nèi)容 二、問診的內(nèi)容 二、問診的內(nèi)容 二、問診的內(nèi)容 病例引入： 分析實習(xí)護士護理評估記錄： 患者，男，42歲。因“慢性支氣管炎5年，加重1天”入院。最近患者因受涼感冒后癥狀加重，出現(xiàn)咳嗽咳痰，并伴發(fā)熱1天�；颊咴�自行服藥，未到醫(yī)院進行正規(guī)治療。 思考： 1、找出該患者的主訴存在什么問題？正確主訴應(yīng)該怎么記錄？ 主訴一般不能使用診斷名詞，應(yīng)為“咳嗽咳痰5年，加重伴發(fā)熱1天。” 2、找出該現(xiàn)病史的不足之處。 描述不祥，如咳嗽時間音色、性質(zhì)，痰液性質(zhì)顏色量。 無記錄伴隨癥狀 自行服藥名稱、劑量。 未記錄自發(fā)病以來 一般情況。DD2紅軟基地

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