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預(yù)防跌倒/墜床的風(fēng)險評估及干預(yù) 主要內(nèi)容 跌倒的概況 跌倒護理評估單的使用細(xì)則 評估中的要求及常見問題 干預(yù)的措施 掌握知曉跌倒處置報告流程 一、跌倒概況——定義 跌倒是指由一個平面到另一個平面的跌落，有時是身體部分的對抗導(dǎo)致的跌倒。按照國際疾病分類( ICD210)對跌倒的分類包括以下兩類: ①從一個平面至另一個平面的跌落；②同一平面的跌倒。 墜床是指患者由床上跌落，跌倒從廣義上包括了墜床。通常情況下，急性病事件的發(fā)生（中風(fēng)、癲癇)或意外的環(huán)境危害（比如，移動物體的跌落或擊中）不考慮為跌倒。 一、跌倒概況——摔倒的生理后果 疼痛 瘀傷 腦創(chuàng)傷 骨拆 死亡 一、跌倒概況——跌倒心理后果 -害怕再次跌倒 -身體活動受限 -猶豫是否外出 -依賴親屬 -生活質(zhì)量進一步下降 -需要照顧增加 一、跌倒概況——跌倒危險因素 患者內(nèi)部因素： 疾�。耗X梗塞后遺留肢體偏癱、重癥肌無力、帕金森等 老化：肌力、協(xié)調(diào)力、骨骼構(gòu)建、視力、聽力等下降 癥狀：頭暈、體位性低血壓、偏癱、發(fā)熱、虛弱、尿頻等 藥物：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等 步態(tài)及認(rèn)知 一、跌倒概況——跌倒危險因素 外部因素： 危險活動 雜亂 損壞 不合適的照明 地板滑 鞋滑 衣褲長 床凳過矮或過高 輪椅及車床不合適等 多重因子間有加成相互作用，當(dāng)危險因子越多時跌倒的危險便越大 二、跌倒風(fēng)險評估單——MORSE和Hendrich量表 二、跌倒評估單的使用細(xì)則 目的 1動態(tài)評估住院患者的跌倒風(fēng)險因素，有效預(yù)防跌倒事件發(fā)生。 2 針對患者進行個體化的預(yù)防跌倒護理，降低跌倒發(fā)生率及減輕跌倒后果。 二、跌倒評估單的使用細(xì)則 二、對象： 1）患者大于65歲 2、患者年齡小于65歲，但跌倒評估單評估項目中有一項以上陽性，須啟用此單； 二、跌倒評估單的使用細(xì)則 評估結(jié)果的分值判斷： 低風(fēng)險：0-24分 中風(fēng)險：25-45 高風(fēng)險：>45 二、跌倒評估單的使用細(xì)則 跌倒評估的要求 1、所有患者入院都必須行跌倒風(fēng)險評估，并記錄于首次護理記錄單 2、對特殊患者，如老年、疾病和偏癱患者，以及服用鎮(zhèn)靜、利尿藥、催眠藥物等有跌倒高風(fēng)險因素的患者，啟用《東莞市人民醫(yī)院跌倒護理單》，按跌倒護理單內(nèi)容進行風(fēng)險評估并記錄。 二、跌倒評估單的使用細(xì)則 3、評估值為≤45分，須連續(xù)評估3天，以后每周至少評估一次； 4、＞45分時，護士須每天評估一次，每周至少三級護理查房一次；在床頭張貼“防跌倒.高危”提示，在臨時護囑開立“跌倒高風(fēng)險” 5、患者跌倒風(fēng)險因素變化時需及時動態(tài)的評估 二、跌倒評估單的使用細(xì)則 6、當(dāng)年齡＞65歲患者，即使跌倒評分為0分，也需啟用跌倒護理單，＜65歲可不啟用。 7、當(dāng)?shù)�倒評估風(fēng)險值大于0分，但患者無任何活動能力，可暫停使用跌倒護理單。 二、跌倒評估單的使用細(xì)則 1、跌倒史的評估： 主要是指近3個月內(nèi)發(fā)生的跌倒事件，如該項評估為陽性，則為25分，并需關(guān)注： 1）發(fā)生跌倒的地點：室內(nèi)還是室外； 2）發(fā)生時的行為：是在行走過程中跌倒還是在體位轉(zhuǎn)移過程中跌倒； 3）發(fā)生頻次：跌倒事件發(fā)生了一次還是多次； 4）發(fā)生跌倒事件之前、之后的情形等都必須詳細(xì)了解。 二、跌倒評估單的使用細(xì)則 常見的癥狀、體征問題：（存在任何一項給15分） 很多護士容易忽略以下癥狀： 虛弱、頭暈、體位性低血壓 營養(yǎng)不良、發(fā)熱 夜尿頻（夜尿大于2次） 疼痛（特別是下肢關(guān)節(jié)痛） 建議：關(guān)注患者的癥狀體征與跌倒的關(guān)系 二、跌倒評估單的使用細(xì)則 使用助行器的評估：（使用助行器15分，扶家具30分） 容易忽略以下問題： 案例1：病人因入院緊急，未帶助行器 案例2：病人用雨傘代替拐杖，被忽視 案例3：患者需要扶持，但沒買助行器，平 時扶家具或扶墻，而未深入的評估 案例4：有助行器，不使用或使用不當(dāng) 建議：詢問需關(guān)注患者在家的行為 需使用助行器的，指導(dǎo)正確的使用 二、跌倒評估單的使用細(xì)則 患者使用藥物的問題：有使用以下藥物等給20分 護士對藥物的副作用不明確 以下藥物易引起頭暈、體位性低血壓、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀而跌倒： 膽堿藥：美多巴等 鎮(zhèn)靜藥：安定、氯硝安定等 降壓藥：速尿、地平類等 降糖類：胰島素、阿卡波糖類、二甲雙胍類 二、跌倒評估單的使用細(xì)則 精神狀態(tài); 對“忘記自己的限制=15分”的理解不一樣 案例1：護士告知您頭暈得厲害，需臥床休息，以防跌倒，當(dāng)護士走后，患者自行起床去廁所而跌倒 建議：對依從性差的患者，視為忘記自己限制（當(dāng)您評估患者無獨自活動能力，但患者認(rèn)為有，并付出行動的） 另外認(rèn)知障礙的及意識障礙的應(yīng)評為忘記自己限制 二、跌倒評估單的使用細(xì)則 測試步態(tài)，常用有四種平衡測評工具 多方向伸展測試(MDRT) 功能性伸展測試 單腿平衡測試 計時起立行走測試  多方向伸展測試(MDRT) 該測試是一種簡便、有效的測量四個方向(前后左右)穩(wěn)定性的評測方法。 身體的穩(wěn)定極限（LOS）是指身體前后方向的最大傾斜或擺動角度約為12.5°，左右方向為16° （患者做前后傾斜的動作時，護士應(yīng)站于患者側(cè)邊，雙手前伸，保護患者。當(dāng)患者做左右傾斜動作時，護士應(yīng)站于患者后邊或前面，雙手前伸保護患者） 多方向伸展測試(MDRT) 結(jié)果判斷：1、當(dāng)患者前后左右分別四個方向傾斜時，身體能保持平穩(wěn)，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分。 2、當(dāng)患者前后或左右傾斜時出現(xiàn)身體穩(wěn)定性差明顯的搖晃，，但能重新調(diào)整平穩(wěn)，給予判斷為判斷為軟弱不穩(wěn)定10分 3、當(dāng)患者前后或左右傾斜時，身體穩(wěn)定度極差，有明顯的朝前后或左右跌倒的傾向，給予判斷為失調(diào)及不平衡20分。 功能性伸展測試： 　　　用于測試體位控制能力及與靜態(tài)平衡功能，測試者手臂前伸的最大距離小于15cm提示移動功能受限。 方法：讓受試者站在有刻度的平衡尺一邊，雙足平行站立，肩峰與尺的一端平行對齊，一對手握拳伸肘，以第三掌指為標(biāo)準(zhǔn)，記錄其肘的長度，然后令其盡力向前伸肘（但不可以移動雙足），記錄伸肘的長度。 注意事項：測試中護士站于患者的側(cè)邊，雙手前伸以保護患者。同時需觀察患者前傾時身體的穩(wěn)定性。 功能性伸展測試 結(jié)果判斷： 1、伸肘超過15cm，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分 2、伸肘小于15cm，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分 3、不能伸肘，判斷為失調(diào)及不平衡20分。 單腿平衡測試 該測試簡便而易于操作，能夠反應(yīng)測試者在日常生活中的體位，步態(tài)變化，下肢力量等，但不能預(yù)測所有的跌倒事件。該測試敏感性有研究表明為36%，陽性預(yù)測值為31%。 方法：囑受試者分別在睜眼及閉眼狀態(tài)下單腿站立，并保持平衡5S。注意事項：護士測試時應(yīng)站于患者后邊，雙手前伸保護患者。當(dāng)考慮受試者有小腦病變時，建議有2個或2個以上人員保護患者，預(yù)防在測試中出現(xiàn)跌倒。 單腿平衡測試 結(jié)果判斷： 1、在睜眼閉眼狀態(tài)下身體能夠保持平衡5S，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分 2、在睜眼閉眼狀態(tài)下，身體出現(xiàn)失平衡，明顯搖晃，但能在單腿站立下重新維持身體平衡5S，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分 3、在睜眼閉眼狀態(tài)下，單腿站立小于5S，身體出現(xiàn)失平衡，有跌倒傾向，必須雙腳站立才能重新維持平衡，判斷為失調(diào)及不平衡20分。 　　　計時起立行走測試 　　　是為定式能力測試，透過計算完成指定任務(wù)發(fā)費的時間來測評受試者的穩(wěn)定功能。該測試在預(yù)測跌倒風(fēng)險的敏感性和特異性為87%，是一項可靠的測試。該測試完成時間小于20秒，表明有獨立活動能力，完成時間大于30秒，表明受試者活動能力缺陷。完成時間在20-29秒間，活動不穩(wěn)定，需附加測試其他活動項目。 計時起立行走測試 方法：從一張標(biāo)準(zhǔn)有扶手的椅子（46cm）站起(當(dāng)受試者背離開椅背，準(zhǔn)備站起開始計時)，向前走3m，轉(zhuǎn)身，走回原來的椅子，在坐下。（背靠椅背時計時結(jié)束） 注意事項：受試者在起身、行走、轉(zhuǎn)身、坐下等全過程，護士須在旁保護受試者。在整個過程，護士須觀察患者起立、行走、轉(zhuǎn)彎、坐下時是否須借助外力或他人幫助，同時觀察患者行走的步態(tài)、是否能保持動態(tài)平衡。 計時起立行走測試 結(jié)果判斷： 1、受試者完成時間小于20秒，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分 2、受試者完成時間20-29秒，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分 3、完成時間大于30秒，判斷為失調(diào)及不平衡20分。 當(dāng)患者由于病情限制須臥床、補液等情況無法進行平衡評估時，可借鑒以下方法來判斷患者的步態(tài)。 詢問法：您步行或蹲廁所等活動過程中覺得行走穩(wěn)不穩(wěn)�。� 1）當(dāng)患者主訴沒問題、很穩(wěn)時，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分 2）當(dāng)患者主訴平時行走不穩(wěn)，深一腳，淺一腳或老感覺乏力，日常生活須費力才能完成時，給予判斷為軟弱不穩(wěn)定10分 3）當(dāng)患者主訴行走很不穩(wěn)，日常生活需要人照顧才能完成，判斷為失調(diào)及不平衡20分。 肌力檢測法 1）檢查患者四肢肌力5級或0級，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分 2）檢查雙下肢肌力4-5—級，給予判斷為軟弱不穩(wěn)定10分 3）檢查雙下肢肌力1-3級，或單側(cè)肌力1-3級，判斷為失調(diào)及不平衡20分。 其他評估——軀體活動障礙評估 軀體活動障礙評估：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級 Ⅰ級：需要使用輔助器械。 Ⅱ級：需要他人的協(xié)助、監(jiān)護或指導(dǎo)。 Ⅲ級：既需要他人的協(xié)助，也需要輔助器械。 Ⅳ級：完全不能活動，全部依賴他人。 三、措施的干預(yù)及選擇 低風(fēng)險的防患措施（＜25分） 主要應(yīng)避免外在的危險因素所帶來的意外傷害 向患者介紹環(huán)境 廁所的使用 拖地時設(shè)警示牌 廁所及浴室安裝扶手 保持地板干潔，為防滑地板 穿防滑鞋及合適的衣褲 輪椅及車床有剎車并正確使用 如廁的安排及教育 三、措施的干預(yù)及選擇 中風(fēng)險（25-45分） 除以上標(biāo)準(zhǔn)防跌倒措施外還需做到以下幾點： 床頭懸掛防跌倒警示牌 病人活動時有人陪伴 按病人要求提供輔助工具 觀察病人用藥后的不良反應(yīng) 加強對病陪人的教育 根據(jù)病人的病情落實措施：起床“三個半分鐘”的過渡等 “三個半分鐘”過渡 適應(yīng)對象：幾乎所有的患者，尤其頭暈、高血壓、貧血、心腦血管疾病 、排尿性暈厥、體位性低血壓 1）起床以后躺在床上半分鐘（從1默數(shù)到30） 2）坐起來靠在床頭半分鐘（同樣從1默數(shù)到30 3）把腿下垂，再等半分鐘 4）站起后，不要立即行走，站立半分鐘后，自覺無不適再走。 “三個半分鐘”非常重要，可以減少很多不必要的猝死、心絞痛、腦出血、跌倒等 如何判斷防滑鞋 檢查防滑鞋方法：1看、2摸、3摩擦 看：是否合患者的腳 ，鞋底的紋路是否防滑 摸：感覺鞋的柔韌性及彈性 摩擦：用鞋底摩擦地板 防滑鞋的材質(zhì)是天然橡膠 安全如廁的安排及教育 將患者安全如廁納入患者的入院宣教內(nèi)容 如廁方式選擇流程 “安全如廁--降低如廁跌倒風(fēng)險”安全教育 三、措施的干預(yù)及選擇 高風(fēng)險（＞45分） 告知醫(yī)生及上級護士或護長，落實三級查房措施 臨時護囑開立“跌倒/墜床高風(fēng)險） 床頭標(biāo)識高危跌倒警示牌 24小時專人陪護 抗跌倒訓(xùn)練 指導(dǎo)照顧者扶抱技巧 扶抱技巧原則 扶抱時，患者靠近自己的身體 轉(zhuǎn)移時，照顧者身體要保持穩(wěn)定，避免有滑動的危險 姿勢正確，保持腰背挺直，盡量以下肢發(fā)力，以減輕腰背負(fù)荷 避免扭腰或突然轉(zhuǎn)身 若要轉(zhuǎn)身，應(yīng)整個人從腳部一起轉(zhuǎn)動 移動目標(biāo)高度盡量相同 切忌用力拉著患者的手腳，以防脫臼 扶抱技巧類型及方法 （一）輔助站起 輔助者站在患者偏癱側(cè)，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90度，雙膝并攏，雙足跟著地。 雙足后撤，囑患者保持頸和軀干伸展，并在髖關(guān)節(jié)處向前屈曲前傾軀干 雙肩關(guān)節(jié)移至雙腳前，使重心充分前移。 患者雙足向下向后推，然后伸展髖、膝關(guān)節(jié)，下肢和軀干緩慢站起 協(xié)助者一手扶住偏癱側(cè)上肢，使患者雙肩在同一水平，引導(dǎo)患者雙肩向前運動 另一手虎口分開，護住偏癱側(cè)髖部（或提褲腰帶） 攙扶者用膝關(guān)節(jié)頂住患者偏癱側(cè)膝關(guān)節(jié)上，避免偏癱側(cè)下肢滑動 保證患肢盡可能多地負(fù)重，保證雙肩足夠前移。 扶抱技巧類型及方法 （二）輔助行走 輔助者站在患者偏癱側(cè) 患者保持頸和軀干伸展，雙足平行 協(xié)助者一手扶住偏癱側(cè)上肢，使患者雙肩在同一水平，引導(dǎo)患者雙肩向前運動 另一手扶住患者髖部 可用膝蓋頂住患側(cè)膝蓋，避免偏癱側(cè)下肢向下滑動 扶抱技巧類型及方法 （三）輔助從床到輪椅/凳扶抱轉(zhuǎn)移 輪椅/凳置于患者健側(cè)，與床呈30-45度角，剎好手剎。 幫助病人坐到床邊，雙腳平放在地面上。 輔助者站在病人前面。一手握住病人患側(cè)肩胛帶，一手扶住患側(cè)髖部，用雙膝支持病人患側(cè)膝部。 指導(dǎo)病人身體前傾，協(xié)助患者向前并抬起臀部，以健腳為軸，旋轉(zhuǎn)身體，坐于凳或輪椅上。 輔助者幫助病人完成站立、旋轉(zhuǎn)、坐下的轉(zhuǎn)移過程 輔助從床到輪椅/凳扶抱轉(zhuǎn)移 扶抱技巧類型及方法 （四）監(jiān)督患者獨立從床到輪椅的轉(zhuǎn)移 輪椅置于患者健側(cè)，與床呈30-45度角，剎好手剎， 患者坐于床邊，雙足放于地面，用健手支撐身體將中心移到雙腿上，抬起臀部順勢站起 用健手扶持遠(yuǎn)程輪椅把，再將重心放到健腿上，轉(zhuǎn)身，坐下 總結(jié) 掌握跌倒風(fēng)險的評估內(nèi)容及技巧 掌握跌倒風(fēng)險評估護理單的應(yīng)用 掌握跌倒風(fēng)險的預(yù)防措施 掌握知曉跌倒處置報告流程 謝謝！BEj紅軟基地

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