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分類 一、腦出血 一、病因 第一因：高血壓與動脈硬化同時并存 其他因素：①腦實質(zhì)內(nèi)小型動靜脈畸形或先天性動脈瘤破裂 、 ②結(jié)節(jié)性動脈周圍炎，病毒、立克次體感染等可引起動脈炎，③維生素C和B族缺乏，腦小血管內(nèi)膜壞死④化學(xué)中毒，如砷中毒。⑤血液病。⑥顱內(nèi)腫瘤出血。⑦抗凝治療過程中。⑧過敏反應(yīng)可產(chǎn)生腦部點狀出血。⑨脫水、敗血癥所致腦靜脈血栓形成有時可引起腦出血。 二、診斷 （1）病史：高血壓 發(fā)病年齡：50-70歲為高發(fā)人群 誘因：激動、興奮、飽餐、飲酒、過勞 （2）臨床特點 急、快，數(shù)分鐘至數(shù)小時癥狀達高峰。 病情輕重取決于：出血量、出血部位、血腫的擴延方向及波及范圍。 二、診斷 全腦癥候： ●意識障礙 ●生命體征 ●瞳孔變化 ●腦-內(nèi)臟綜合癥：上消化道出血、腦心綜合癥、肺水腫 ●顱內(nèi)壓增高征象 局灶癥候： ●基底節(jié)區(qū)出血 ●腦葉出血 ●腦干出血：中腦、橋腦、延髓 ●小腦出血 ●腦室出血：原發(fā)性腦室出血、繼發(fā)性腦室出血 三、實驗室檢查 四、治療 總原則： 第一步：確保生命體征、控制高血壓、氣道保護 第二步：神經(jīng)評價：功能缺損程度、出血部位、 出血量、可能出血的原因 第三步：控制出血的高危因素 第四步：預(yù)防、治療并發(fā)癥 四、治療 內(nèi)科保守治療 1、一般處理 2、呼吸管理 3、血壓管理：若收縮壓﹥180-200mmHg和／或舒張壓 ﹥120mmHg時，可用硝普鈉2mg／Kg.min 4、超早期止血：出血時間＜6h （一般24h內(nèi)），且年齡輕、部位深、血壓較高、長期服用抗凝藥、過度脫水、肝病及凝血功能障礙者，可酌情使用止血藥（VitK、立止血、EACA、邦停等） 四、治療 5、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 6、心臟監(jiān)護 7、維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡 8、亞低溫：冰帽、冰枕 冬眠療法：哌替啶、氯丙嗪、異丙嗪 9并發(fā)癥的處理 四、治療 手術(shù)治療 1、手術(shù)選擇考慮因素： ①血腫大�。海�10ml，意識障礙輕；或＞60ml，意識障礙重者，不宜手術(shù)。 ②血腫部位：腦葉、小腦出血，較宜手術(shù)；小腦出血＜10ml（或直徑＜3cm），不宜手術(shù)。 ③占位效應(yīng)：三腦室、側(cè)腦室受壓、中線結(jié)構(gòu)移位、顳葉溝回疝形成；后顱窩出血、四腦室移位、環(huán)池、小腦、腦橋池消失，可行手術(shù)減壓。 ④出血原因：血管淀粉樣變、抗凝治療引起的出血，不行手術(shù)。 四、治療 2、國際上分五級：國際上常依病情的輕重將高血壓性腦出血（HIH）分為以下五級。I級：神志清醒或淡漠；II級：嗜睡；III級：昏睡；Iva級：淺昏迷，尚無腦疝；IVb級：淺昏迷，有腦疝；V級：深昏迷，去腦強直。以殼核出血為例：I~II級內(nèi)科保守治療，如有惡化、顱內(nèi)壓增高、血腫擴大，可手術(shù)；II~Iva級手術(shù)治療； IVb級選擇手術(shù)；V級一般不手術(shù)。 3、手術(shù)時機：出血后6-24小時或7-10天后，病灶液化。 二、蛛網(wǎng)膜下腔出血 是血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的一種臨床綜合癥 一、病因 二、診斷 1、臨床表現(xiàn)： 誘因：劇烈運動、過勞、激動、排便、咳嗽、飲酒 突發(fā)爆炸樣疼痛、嘔吐、頸僵直，程度重、速度快。 伴隨癥狀：一過性意識障礙、癇樣發(fā)作、急性精神 異常、輕微的局灶神經(jīng)功能缺失 二、診斷 2、輔助檢查： 頭顱C T（首選）、頭顱MRI（次選）。 腰穿：適用于CT陰性，而MRI不能進行或不能確定者，在6小時后（最好是12小時后進行。 腦血管造影是診斷腦動脈瘤的標準檢查方法，造影時間一般在發(fā)病后72小時內(nèi)或發(fā)病3-4周后，以避開腦血管痙攣和再出血的高峰。 三、治療 1、一般處理 ●持續(xù)觀察血壓、心率、呼吸、體溫和局灶體征。 ●呼吸道的管理 ●營養(yǎng)的保證 ●保持大便通暢 ●血壓的管理：血壓＞180／100mmHg時可給予溫和的降壓藥。 三、治療 ●維持液體和水、電解質(zhì)平衡 ●對疼痛劇烈者可行止痛治療 ●預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞 ●預(yù)防繼發(fā)性局灶缺血：尼莫地平 三、治療 2、病因治療 動脈瘤是SAH的最常見病因，經(jīng)DSA檢查一旦確診，應(yīng)及時行手術(shù)治療。 手術(shù)時期：早期（＜3天）和延遲（＞10-12天）手術(shù)。 手術(shù)的方式：夾閉動脈瘤（開顱手術(shù)）、血管內(nèi)治療（介入治療） 三、治療 3、再出血的防治 再出血的高峰是在初次出血后四周內(nèi)。 ●絕對臥床4-6周，保持大便通暢，保持情緒安定 ●降低血壓：使收縮壓＜160mmHg ●6-氨基己酸：1g／h維持24小時，此后12-24 g／h維持7-10天。副作用主要是深靜脈血栓形成。 三、治療 4、防治腦血管痙攣 約1／3的患者可發(fā)生腦血管痙攣，始發(fā)于SAH后3-5天，5-14天達高峰，持續(xù)1-2周。 ●調(diào)控血壓 ●補充液體是對抗血管痙攣的基本方法：給予2.5-3L／d生理鹽水。 ●鈣離子拮抗劑：尼莫地平60mg q4h，持續(xù)三周�；蚰崮�地平1mg ／h靜脈滴注，持續(xù)7-10天，再后改口服。其副作用是易引起血壓下降 ●清除血凝塊：手術(shù)清除血腫； 腦脊液置換療法：通過腰穿放出腦脊液，每次10-20ml，一周2次。 三、治療 5、其他： 腦積水：應(yīng)觀察24小時后再對其干預(yù)。 癲癇： 三、短暫腦缺血發(fā)作性 一、定義 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血引起的神經(jīng)功能障礙短暫性發(fā)作，臨床癥狀一般持續(xù)10-15分鐘，多不超過1小時，可反復(fù)發(fā)作，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，影像學(xué)（CT、MRI）檢查無腦梗死的證據(jù)（美國卒中預(yù)防指南）。未經(jīng)治療的TIA患者，約1／3可發(fā)展為腦梗死，約1／3繼續(xù)發(fā)作，另約1／3可自行緩解。 二、病 因 ●心臟�。ㄐ脑葱运ㄈ�）：房顫、心臟附壁血栓等 ●動脈粥樣硬化（動脈血栓性栓塞）：頸內(nèi)動脈、椎基底動脈等 ●小動脈粥樣硬化（小血管�。� ●血流動力學(xué)障礙 ●血管炎 ●動脈夾層分離 ●高凝狀態(tài) ●血管痙攣 ●其他 血管�。簾熿F病、放射性血管病等 三、診 斷 四、輔 檢 ●頸、椎動脈彩超 ●經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCD）：可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄，還可進行微栓子監(jiān)測。 ●心臟彩超：有助于發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓，二尖瓣贅生物等。 ●CTA（計算機成像血管造影）：無創(chuàng)，但不如DSA詳盡、準確。 ●DSA(數(shù)字減影血管造影）:是評估血管病變的金標準。 五、治 療 1、控制卒中危險因素 ●血壓：一般收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜90mmHg，有其他危險因素的，收縮壓＜130mmHg，舒張壓＜80mmHg， ●吸煙 ●心臟病 ●血脂：LDC： ＜2.6 mmol／L ，膽固醇： ＜2.6 mmol／L ●糖尿病：空腹血糖： ＜6.7mmol／L，HBA1C: ＜7﹪， 五、治 療 2、抗血小板治療： ●阿斯匹林：50-325mg／d ●氯吡格雷：75 mg Qd ●噻氯匹啶：250 mg Bid。可引起腹瀉、白細胞、血小板減少。 五、治 療 3、抗凝治療：不作為常規(guī)，有增加顱內(nèi)出血風險。適用于： ●伴發(fā)房顫 ●心臟血栓 ●經(jīng)抗血小板治療仍有頻繁發(fā)作的TIA ●椎基底動脈TIA 禁忌：出血傾向、潰瘍病、嚴重高血壓、肝腎功能異常。 用法：●肝素100mg+生理鹽水500ml iv 10-20滴／分 ●低分子肝素5000u iH Bid 連用7-10天 ●華法林6-12mg qd 用3-5天后改2-6mg維持 使用以上抗凝劑均需監(jiān)測出凝血時間。 五、治 療 4、降纖治療：FIB高者更宜�？捎媒道w酶、纖溶酶。 5、鈣離子拮抗劑：尼莫地平 20-40mg tid；西比靈 5mg qd 6、中藥活血化瘀治療 7、外科治療：適用于頸動脈狹窄＞70﹪者。手術(shù)分為：頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管內(nèi)介入治療。 四、腦梗死 一、定 義 動脈粥樣硬化性腦梗死是在腦動脈粥樣硬化血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄，閉塞或血栓形成，造成局部腦組織血液供應(yīng)障礙而發(fā)生缺血缺氧性軟化壞死，并引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。癥狀持續(xù)超過24小時，或癥狀很快消失但影像學(xué)上存在與臨床表現(xiàn)相應(yīng)的急性腦損害。是腦梗死中最常見的類型。 二、病 因 第一因：動脈硬化+高血壓 其他因素： ①動脈壁炎癥 ②結(jié)締組織 ③變態(tài)反應(yīng)性動脈炎 ④先天性血管畸形 ⑤真性紅細胞增多癥 ⑥血液高凝狀態(tài) 三、診 斷 1、 ①病史：動脈硬化、高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、TIA等 ②年齡：＞50歲，60-70歲高發(fā) ③常在安靜狀態(tài)時發(fā)病 三、診 斷 2、臨床特點：急性發(fā)病，逐漸加重，數(shù)小時或數(shù)天達高峰。 取決于：梗死部位、大小 三、診 斷 三、診 斷 三、診 斷 3、輔檢： ●CT：24小時內(nèi)不能顯示梗死灶，但可以除外腦出血。 ●MRI： 發(fā)病 6小時后可發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶 ●經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCD）：可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄，用于溶栓治療的監(jiān)測。 ●CTA（計算機成像血管造影）：無創(chuàng)，但不如DSA詳盡、準確。 ●DSA(數(shù)字減影血管造影）:是評估血管病變的金標準。 四、治 療 ◆目標：減輕 → 消除梗塞灶，恢復(fù)正常功能 ◆主要方向：①改善腦循環(huán)：去除病因或主要病理環(huán)節(jié) → 恢復(fù)血流 → 正常代謝 ②減輕病理損害：腦保護（微循環(huán)、腦細胞） ◆實施原則：①維持基本生命系統(tǒng)（血壓、心、呼吸、血液、腎、電解質(zhì)等）的穩(wěn)定：排除干擾因素，防治合并癥 ②序貫性處理：腦部病變的動態(tài)過程、階段性變化、主要損害環(huán)節(jié) 四、治療 四、治 療 CT分型（解剖部位）：大腦、小腦及腦干梗塞，其中大腦梗塞又可分為： 1. 大梗塞 2. 中梗塞。 3. 小梗塞 4. 腔隙梗塞 5. 多發(fā)性梗塞 四、治 療 基本點：穩(wěn)定內(nèi)臟功能為主的全身支持及腦保護。 1. 大梗塞：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時間窗（3～6小時）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓。 2. 中梗塞：時間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。 3. 小梗塞：緩和的改善腦血循環(huán)。 4. 腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)。 5. 多發(fā)性梗塞：按輕重情況，分別采用小或中梗塞的治療方案。 四、治療 附：溶栓治療： 適應(yīng)癥：①年齡18-75歲。②發(fā)病后6小時以內(nèi)。③腦功能損害的體征持續(xù)＞1小時，且較嚴重（NIHSS7-22分）。④CT排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變。⑤患者患者或家屬知情同意。 禁忌癥： ①既往有顱內(nèi)出血（包括可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個月有頭顱外傷史，近3周有胃腸或泌尿道出血，近2周進行過大的手術(shù)，近1周有不可壓迫部位的動脈穿刺）。②近3個月有腦梗死或心肌梗死（陳舊小腔梗未遺留神經(jīng)功能體征者除外）。③嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病者。④有活動性出血或外傷者。⑤已口服抗凝藥，且INR＞1.5，48小時內(nèi)接受過肝素治療（ATPP超出正常）。⑥PLT＜10萬／mm3，血糖＜2.7mmol／L。⑦收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg。⑧妊娠。 四、治 療 用法： 靜脈溶栓：尿激酶100萬-150萬IU＋生理鹽水100-200ml，ivdrip 30分鐘。 rtPA 0.9mg／Kg，先iv 10mg／min，其余劑量ivdrip 60分鐘 動脈溶栓：在DSA下進行，合用小劑量肝素ivdrip 并發(fā)癥：出血 四、治療 注意事項： ☆定期進行神經(jīng)功能評估 ☆監(jiān)測血壓 ☆嚴重頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，停用溶栓藥，行CT檢查。 ☆溶栓后24小時內(nèi)不用抗凝、抗血小板藥 ☆不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管等。 四、治 療 腦梗塞的分期： 急性期（1個月） 恢復(fù)期（2～6個月） 后遺癥期（6個月后） 四、治 療 急性期（1個月）： 主要按分型原則治療，具體實施上基本可分為三個階段。 第一階段（發(fā)病24小時或48小時內(nèi)） 第二階段（3 ~ 14天） 第三階段（15 ~ 30天） 四、治 療 第一階段 1. 3 ～６小時內(nèi)符合條件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。（具體方法同前） 2. 不適于溶栓治療者，依病情病因可酌情應(yīng)用降纖（纖溶酶、降纖酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制劑等治療。 四、治 療 3. 未行或不溶栓者，應(yīng)依臨床病理情況，還可酌情選用影響血壓及血容量少，作用緩和的改善腦血循環(huán)的治療，如丹參、川芎嗪、三七或銀杏葉制劑、鈣離子拮抗劑（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。 4. 改善腦營養(yǎng)代謝的藥物或腦保護劑，如能量制劑（ATP、輔酶A）、維生素（C、E）、輔酶Q10、硫酸鎂、胞二磷膽堿等。 四、治 療 5. 抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，重癥患者可提早（24小時）應(yīng)用甘露醇、速尿、甘油果糖等，伴腦疝危象，宜手術(shù)減壓。 四、治 療 第二階段（3 ~ 14天） 抗腦水腫降低顱內(nèi)壓、改善腦血循環(huán)、營養(yǎng)代謝，基本上是第一階段的降纖、抗凝、改善腦血循環(huán)、改善腦營養(yǎng)的藥物或腦保護劑及抗腦水腫降低顱內(nèi)壓等的措施。生命體征穩(wěn)定者，應(yīng)早期行康復(fù)治療。 第三階段（15 ~ 30天） 以改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝為主，若無顱內(nèi)高壓者可停用脫水劑。余同第二階段的方法。 四、治 療 恢復(fù)期（2 ~ 6月）： 改善腦血循環(huán)、腦保護、中藥、針灸、康復(fù)、防治發(fā)病因素，防復(fù)發(fā)。 后遺癥期（6個月后）： 繼續(xù)恢復(fù)期的方案，重點在康復(fù)、針對病因及發(fā)病因素的措施，防止再發(fā)。HF9紅軟基地

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