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2015年高血壓合理用藥指南 主要內(nèi)容 高血壓流行及治療現(xiàn)狀 高血壓藥物分類 用藥原則及規(guī)范 高血壓特殊合并癥藥物治療原則 常見(jiàn)特殊類型高血壓治療原則及藥物選擇 基層高血壓國(guó)家基本藥物應(yīng)用原則 流行及治療現(xiàn)狀 基層高血壓用藥現(xiàn)狀 基層高血壓用藥現(xiàn)狀 聯(lián)合用藥情況 高血壓藥分類（五大類） . 1.利尿劑 2.腎素-血管緊張素-醛固酮拮抗劑 3.鈣離子拮抗劑 4.腎上腺素能受體阻滯劑、交感神經(jīng)抑制劑 5.血管擴(kuò)張劑 高血壓藥物分類 利尿劑 高血壓藥物分類 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑 1.ACEI：降低循環(huán)中的血管緊張素Ⅱ水平，消除其直接縮血管作用，抑制緩激肽降解。 2.ARB：阻斷ACE和其他旁路途徑參與生成Ang Ⅱ與Ang Ⅰ型受體結(jié)合發(fā)揮降壓作用。 高血壓藥物分類 鈣拮抗劑（CCB） 腎上腺素能受體阻滯劑 高血壓藥物分類 交感神經(jīng)抑制劑 高血壓藥物分類 直接血管擴(kuò)張劑（肼屈嗪） 直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周阻力，增加心輸出量及腎血流量，但有反射性交感神經(jīng)活性激活作用。 降壓藥物用藥原則及規(guī)范 利尿劑 特點(diǎn)：適用于絕大多數(shù)無(wú)禁忌癥的高血壓患者初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭高血壓、鹽敏感性高血壓。 老年高血壓證據(jù)：SHEP試驗(yàn)結(jié)果，氯噻酮顯著降低卒中、非致死性心力衰竭和心肌梗死發(fā)生率。HYVET試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：80歲以上接受吲達(dá)帕胺必要時(shí)加用培哚普利顯著降低全因死亡率和致死性卒中發(fā)生率。 難治性高血壓證據(jù)：ASCOT-BPLA為在高血壓且至少3危險(xiǎn)因素患者中發(fā)現(xiàn)，在已有三種降壓藥物基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯后血壓降低21.9/9.5mmHg。顯著提高達(dá)標(biāo)率。 利尿劑 高血壓合并心力衰竭證據(jù)：袢利尿劑和噻嗪類具有利尿排鈉作用。各國(guó)指南均推薦為首選。 高鹽攝入人群高血壓：我國(guó)人群50-60%為鹽敏感者。此類患者利尿劑和CCB首選。特別是鹽攝入12g/日以上者。 低腎素型、黑人高血壓、肥胖者高血壓均具有良好效果。 利尿劑 禁忌癥：痛風(fēng)禁用噻嗪類 高鉀與腎衰禁用醛固酮拮抗劑 注意：長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、糖代謝異常、高尿酸血癥、體位性低血壓等。 聯(lián)合方案：小劑量噻嗪類聯(lián)合ACEI，ARB，CCB較足量單藥效果好，副作用少。 與β阻滯劑聯(lián)合可增加部分新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。 應(yīng)用噻嗪類初始2-4周觀察有無(wú)低血鉀，后每年1-2次。高尿酸不是禁忌，但避免應(yīng)用。 利尿劑 鈣拮抗劑 二氫吡啶類：作用于動(dòng)脈 非二氫吡啶類：如苯烷胺類（維拉帕米）苯噻嗪類（地爾硫卓）作用于心臟。包括負(fù)性變時(shí)，負(fù)性傳導(dǎo)，負(fù)性變力。 適應(yīng)癥：容量性高血壓如老年高血壓、單純收縮期高血壓、低腎素活性高血壓、低交感活性高血壓。不受高鹽攝入影響。 鈣拮抗劑適應(yīng)癥 合并動(dòng)脈粥樣硬化高血壓：多項(xiàng)研究證明CCB降壓同時(shí)能延緩動(dòng)脈硬化的進(jìn)展。如ELSA研究發(fā)現(xiàn)拉西地平逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度。INSGHT顯示硝苯地平控釋片與利尿劑比較均可明顯改善內(nèi)膜厚度。 非二氫吡啶類：更適用于合并心絞痛、室上性心動(dòng)過(guò)速及動(dòng)脈硬化者。 鈣拮抗劑禁忌癥 只有相對(duì)禁忌癥，無(wú)絕對(duì)禁忌癥 鈣拮抗劑注意事項(xiàng) 1、CCB擴(kuò)血管降壓易出現(xiàn)反射性心動(dòng)過(guò)速，盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑。 2、CCB中如硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓有明顯負(fù)性肌力作用，避免應(yīng)用于左室收縮功能不全者。 3、非二氫吡啶類CCB負(fù)性傳導(dǎo)作用，傳導(dǎo)功能障礙者慎用。避免和β阻滯劑何用。 CCB單藥與聯(lián)合方案推薦 幾乎適用所有高血壓。 對(duì)代謝無(wú)不良影響，更適用于糖尿病和代謝綜合征者。 CCB聯(lián)合ARB（ACOMPLISH證實(shí)） CCB聯(lián)合ACEI（ASCOT證實(shí)） CCB聯(lián)合噻嗪類利尿劑（FEVER證實(shí)） CCB聯(lián)合β阻滯劑（HOT，INSIGHT證實(shí)） 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI) 特點(diǎn)：通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地抑制ACE發(fā)揮降壓作用。大量詢證證據(jù)該類藥對(duì)于高血壓者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。成為高血壓治療基石之一。 根據(jù)結(jié)合基團(tuán)分為：巰基類（卡托普利）、羧基類（依那普利）、磷酸基類（福辛普利）。羧基類較好組織親和力，更好對(duì)不同組織的ACE抑制。 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI) 根據(jù)代謝途徑分為：經(jīng)肝臟與腎臟雙途徑排泄（福辛普利、群多普利、佐芬普利、螺普利）；經(jīng)腎臟排泄（其余ACEI）。 根據(jù)藥物活性分為：前體藥物（福辛普利）、非前體藥物（卡托普利），前體藥物親脂性更高，更容易進(jìn)入組織轉(zhuǎn)化為活性藥物。 ACEI用藥原則 合并左室肥厚及既往心肌梗死者，通過(guò)降低前后負(fù)荷，抑制AngⅡ和交感神經(jīng)活性等逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，并可輕度逆轉(zhuǎn)心肌肥厚改善舒張功能。 合并左室功能不全者，減輕心臟后負(fù)荷，抑制RASS活性，降低心衰患者病死率及復(fù)發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。 合并代謝綜合征、糖尿病腎病、蛋白尿及微量蛋白尿者：能夠降低腎血管阻力增加腎血流量。 合并ASCVD者可延緩粥樣硬化進(jìn)展。 ACEI禁忌癥 ACEI注意事項(xiàng) 盡量選擇長(zhǎng)效，避免合用影響降壓效果藥物如大部分非甾體抗炎藥（阿司匹林》300mg）、激素。 治療前檢測(cè)鉀、肌酐、GFR。小劑量開始，逐漸上調(diào)劑量。2-4周復(fù)查血鉀及肌酐。如發(fā)現(xiàn)鉀超過(guò)5.5mmol/l或肌酐增高30%，減量繼續(xù)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)停藥。 干咳和低血壓應(yīng)積極調(diào)整，避免依從性下降。 單藥效果不佳，可考慮聯(lián)合。 ACEI單藥應(yīng)用 ACEI聯(lián)合用藥 聯(lián)合噻嗪類利尿劑：噻嗪類可引起血容量不足導(dǎo)致RASS激活，ACEI抑制RASS加強(qiáng)降壓效應(yīng)并避免低血鉀。 聯(lián)合CCB：CCB直接擴(kuò)張動(dòng)脈并反射引起RASS激活，ACEI可擴(kuò)張動(dòng)靜脈并抑制RASS，抵消CCB產(chǎn)生的水腫。 不主張與ARB類聯(lián)用 血管緊張素受體阻斷劑（ARB） ARB用藥原則 屬劑量依賴性，不良反應(yīng)也隨劑量增加而增加。 除降壓外，還有心血管、腎臟保護(hù)及改善糖代謝作用，優(yōu)先用于合并左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)、冠心病、糖尿病腎病、微量蛋白尿、代謝綜合征及不耐受ACEI者。 ARB禁忌癥 致畸，禁用于妊娠。 致GFR下降，肌酐升高、血鉀升高。 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用。 ARB應(yīng)用注意事項(xiàng) 對(duì)CKD4-5期患者，初始劑量減半并嚴(yán)密觀察鉀、肌酐及GFR變化，肌酐超過(guò)265umol/l慎用。 單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄應(yīng)注意觀察健側(cè)腎功能。 ACS或合并心力衰竭，小劑量開始應(yīng)用。 高鉀或腎損傷者，避免聯(lián)合ACEI+ARB，或+鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。 極少數(shù)者出現(xiàn)咳嗽。 ARB單藥及聯(lián)合方案推薦 單藥可降低1-2級(jí)高血壓，平均降壓10/5mmHg。劑量翻倍，繼續(xù)下降30%左右。4周不達(dá)標(biāo)，可增加至足量或聯(lián)合用藥。 2級(jí)以上高血壓，初始聯(lián)合（利尿劑或CCB），4周不達(dá)標(biāo)可加大劑量，或三藥聯(lián)合。4周仍未達(dá)標(biāo)，考慮轉(zhuǎn)診高血壓門診，排除其他因素導(dǎo)致高血壓如白大衣效應(yīng)。必要時(shí)調(diào)整用藥時(shí)間或加用其他種類降壓藥。 ARB聯(lián)合選擇 ARB+利尿劑：鹽敏感性高血壓、老年高血壓、合并糖尿病、心力衰竭、肥胖等。 ARB+CCB：老年高血壓、合并糖尿病、冠心病、CKD、外周血管病。 目前不推薦ARB+β阻滯劑，避免ARB+ACEI聯(lián)合。 常用ARB單藥應(yīng)用 β阻滯劑用藥原則 機(jī)制：通過(guò)拮抗交感神經(jīng)過(guò)度激活、減慢心率、抑制過(guò)度的神經(jīng)激素和RASS激活發(fā)揮作用。降低交感神經(jīng)張力、預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性作用，保護(hù)心血管系統(tǒng)。 適應(yīng)癥：伴快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓病。 禁忌癥：不適合首選的如老年人、肥胖者、糖代謝異常、卒中、間歇跛行、嚴(yán)重慢阻肺。禁用于支氣管哮喘、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩。 β阻滯劑注意事項(xiàng) β阻滯劑單藥和聯(lián)合方案推薦 β阻滯劑單藥應(yīng)用表 a受體阻滯劑 機(jī)制：選擇性與a受體結(jié)合并不激動(dòng)或減弱腎上腺素受體，阻滯相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)和a受體結(jié)合，產(chǎn)生抗腎上腺素作用。 分類：1、與兒茶酚胺競(jìng)爭(zhēng)a受體，結(jié)合不牢固，起效短而維持作用時(shí)間短。如酚妥拉明、妥拉唑林。2、與a受體共價(jià)鍵結(jié)合，結(jié)合牢固，阻斷作用強(qiáng)而久。如酚芐明、哌唑嗪。 a受體阻滯劑 適應(yīng)癥：一般不作為一線用藥，可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘、及高脂血癥的高血壓病。特拉唑嗪血壓下降緩和，直立性低血壓發(fā)生率低，作用可維持24小時(shí)�？勺鳛槠渌�藥物聯(lián)合不達(dá)標(biāo)時(shí)，選擇應(yīng)用。 兼有a和β阻滯作用的具有外周血管擴(kuò)張降低血壓，又有防止交感張力增強(qiáng)，減慢心率和抑制心肌收縮作用。具有較好前景。如拉貝洛爾（阻滯a：阻滯β=1:3）、阿羅洛爾、卡維地洛（阻滯a：阻滯β=1:7），阿羅洛爾減慢心率更顯著，拉貝洛爾可用于靜脈如高血壓急癥、圍術(shù)期禁食高血壓，卡維地洛和阿羅洛爾還可用于心律失常。 a受體阻滯劑禁忌癥 冠心病慎用，注射過(guò)快可引起心動(dòng)過(guò)速、心律失常誘發(fā)心絞痛。 可能體位性低血壓，胃炎潰瘍病。腎衰及心衰慎用。 a受體阻滯劑注意事項(xiàng) 不作為一線降壓。 胃腸道癥狀所以合并潰瘍胃炎慎用。 應(yīng)用過(guò)程注意監(jiān)測(cè)血壓防止體位性低血壓。 治療嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)，注意順序，先用a阻滯劑，后應(yīng)用β阻滯劑；停藥則先停用β阻滯劑。 因?yàn)橥Ｋ帣z查腎素時(shí)，作為替代期間治療可選擇特拉唑嗪和維拉帕米。 a受體阻滯劑單藥應(yīng)用 固定復(fù)方制劑 固定復(fù)方制劑用藥原則 適用于輕中度高血壓，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、基層。 禁忌癥：利血平促進(jìn)胃酸分泌，在潰瘍病禁忌。抑制中樞神經(jīng)，在抑郁及自殺傾向者禁用，耗竭神經(jīng)末梢兒茶酚胺在心動(dòng)過(guò)緩禁忌。謹(jǐn)慎與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用。 可樂(lè)定屬中樞抑制劑，在抑郁及自殺傾向禁用。 雙肼屈嗪可引起狼瘡樣皮膚，可誘發(fā)反射性心動(dòng)過(guò)速，心絞痛慎用。 新型固定復(fù)方制劑 通常是RASS+利尿劑；RASS+CCB。 適應(yīng)癥：2級(jí)以上高血壓；或單藥未達(dá)標(biāo)。 高血壓特殊合并癥治療 高血壓伴冠心病 高血壓伴房顫 高血壓伴腎病 高血壓伴卒中 高血壓伴心衰 高血壓伴冠心病治療 高血壓伴冠心病藥物推薦 高血壓伴房顫治療 高血壓伴房顫藥物推薦 高血壓伴腎病治療 高血壓伴腎病藥物推薦 高血壓伴卒中治療 高血壓伴心力衰竭治療 妊娠相關(guān)高血壓治療 難治性高血壓 基層高血壓藥物應(yīng)用原則 1、常用價(jià)格相對(duì)較低。 2、五類降壓藥物均適合高血壓初始和維持治療。降壓達(dá)標(biāo)才是硬道理。 3、有相關(guān)并發(fā)癥不同降壓藥物各具優(yōu)勢(shì)，同樣需要遵循。 謝謝您的參與！dpZ紅軟基地

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