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這是一個(gè)關(guān)于管理式醫(yī)療-HMO-凱撒醫(yī)療集團(tuán)PPT課件，主要是介紹了一、管理式醫(yī)療的概念和產(chǎn)生背景二、管理式醫(yī)療的組織形式三、管理式醫(yī)療的特點(diǎn)等介紹。服務(wù)對(duì)象為加入該組織的成員，通過與醫(yī)療服務(wù)提供者達(dá)成協(xié)議，向其成員提供醫(yī)療服務(wù)，改善服務(wù)質(zhì)量及效率，強(qiáng)調(diào)保健，以優(yōu)惠機(jī)制鼓勵(lì)成員使用協(xié)議提供者所提供的醫(yī)療服務(wù)。美國(guó)的“藍(lán)十字與藍(lán)盾”并不是一家單獨(dú)的公司，而是很多公司聯(lián)合組成的一個(gè)非營(yíng)利健康報(bào)信協(xié)會(huì)組織。“藍(lán)十字”起源于1929年的達(dá)拉斯，由醫(yī)院聯(lián)合會(huì)發(fā)起，承保范圍主要為住院醫(yī)療服務(wù)；“藍(lán)盾”發(fā)源于1939年的加利福尼亞，由醫(yī)生組織發(fā)起，承保范圍主要為門診服務(wù)。兩者于1982年合并 。更多內(nèi)容，歡迎點(diǎn)擊下載管理式醫(yī)療-HMO-凱撒醫(yī)療集團(tuán)PPT課件哦。
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第三節(jié) 管理式醫(yī)療
本節(jié)內(nèi)容安排
一、管理式醫(yī)療的概念和產(chǎn)生背景
二、管理式醫(yī)療的組織形式
三、管理式醫(yī)療的特點(diǎn)
一、管理式醫(yī)療的概念和產(chǎn)生背景
（一）管理式醫(yī)療的概念
（二）管理式醫(yī)療產(chǎn)生的背景
（三）管理式醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別
（一）管理式醫(yī)療的概念
管理式醫(yī)療是把醫(yī)療服務(wù)的提供和所需費(fèi)用的供給結(jié)合在一起的保險(xiǎn)系統(tǒng)。
目的在于控制醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)的利用度，提高服務(wù)質(zhì)量;
服務(wù)對(duì)象為加入該組織的成員，通過與醫(yī)療服務(wù)提供者達(dá)成協(xié)議，向其成員提供醫(yī)療服務(wù)，改善服務(wù)質(zhì)量及效率，強(qiáng)調(diào)保健，以優(yōu)惠機(jī)制鼓勵(lì)成員使用協(xié)議提供者所提供的醫(yī)療服務(wù)。
管理保健
管理保健組織 Managed Care Organization
將醫(yī)療服務(wù)的提供和收費(fèi)相結(jié)合；醫(yī)療服務(wù)的提供者收取保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)分擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn) links provision and payment for service; premium charged and financial risk shared with providers
按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi) Fee-for-service(FFS)
服務(wù)提供者根據(jù)所提供的每一項(xiàng)服務(wù)向患者收取費(fèi)用 A method of payment under which the providers is paid for each procedure or service that is provided to the patient
管理保健發(fā)展的影響因素 (1)
對(duì)于控制由按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)導(dǎo)致的費(fèi)用上升，存在政府失靈 Government failures to stem rising expenditures through piecemeal approaches
認(rèn)識(shí)到服務(wù)提供者缺乏考慮成本的激勵(lì)Recognized provider incentives to utilize services without cost considerations
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不斷上升 Rising health insurance premiums
管理保健發(fā)展的影響因素 (2)
醫(yī)療保健的成本問題影響國(guó)際競(jìng)爭(zhēng) Health care costs affecting global competitiveness
其他成本驅(qū)動(dòng)因素：艾滋病的流行，貧困，醫(yī)療服務(wù)的濫用 Other cost drivers: AIDS epidemic， poverty， substance abuse
缺乏測(cè)量成本與質(zhì)量之間關(guān)系的手段 Absence of cost to quality relationship
管理保健的基本原理
將醫(yī)療服務(wù)的提供和支付相結(jié)合
Links health services provision to payment
基于人群而不是個(gè)人的償付機(jī)制
Population， not individual based reimbursement
預(yù)付費(fèi)，服務(wù)提供者和保險(xiǎn)方共同分擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn) Pre-payment， financial risk sharing between provider， insurer
扭轉(zhuǎn)醫(yī)生在處方?jīng)Q策方面的激勵(lì) Reverses provider incentives for utilization
美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)
美國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)在二戰(zhàn)后期發(fā)展迅速
1940：1200萬人
1956：7660萬人
1970：15880萬人
1980：18700萬人
2007年有20200萬人，67.5%的美國(guó)人擁有商業(yè)保險(xiǎn)，其中17740萬人， 59.5%是由雇主提供的；另有8300萬人被政府舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋
2007年有4700萬人沒有被保險(xiǎn)覆蓋
美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)
70年代，醫(yī)療保險(xiǎn)主要是通過保險(xiǎn)公司和Blue Cross 和 Blue Shield（“Blues”）
美國(guó)的“藍(lán)十字與藍(lán)盾”并不是一家單獨(dú)的公司，而是很多公司聯(lián)合組成的一個(gè)非營(yíng)利健康報(bào)信協(xié)會(huì)組織。“藍(lán)十字”起源于1929年的達(dá)拉斯，由醫(yī)院聯(lián)合會(huì)發(fā)起，承保范圍主要為住院醫(yī)療服務(wù)；“藍(lán)盾”發(fā)源于1939年的加利福尼亞，由醫(yī)生組織發(fā)起，承保范圍主要為門診服務(wù)。兩者于1982年合并 。
1994年后，為了適應(yīng)資本市場(chǎng)融資的需要，Blues開始轉(zhuǎn)為營(yíng)利性
2003年Blues在33個(gè)州控制一半的個(gè)人保險(xiǎn)市場(chǎng)，在29個(gè)州控制1/3以上的團(tuán)體險(xiǎn)市場(chǎng)
美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)
70年代后，保險(xiǎn)主體更加多元化，出現(xiàn)了大型公司自保（self-insurance）；HMOs， PPOs，POS等
思考：大型公司自己舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)的原因？對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)有什么影響？（cream skimming）
美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的特征
大量人口無保險(xiǎn)
4810萬人沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)（MEPS，2004）
1.4億工作人口中，2650萬人沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)（2003）
技術(shù)變化與醫(yī)療費(fèi)用高漲
對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用上升不敏感，溫水煮蛤蟆
參保者總希望用最好的，競(jìng)爭(zhēng)使得醫(yī)療技術(shù)朝更貴的方向進(jìn)步
管理保健的發(fā)展（概述）
1973年的HMO Act是一個(gè)標(biāo)志
1980年代，HMOs得到了長(zhǎng)足發(fā)展，機(jī)構(gòu)數(shù)大大增加
1990-2000年間，雖然機(jī)構(gòu)數(shù)有所減少，但參保人數(shù)增長(zhǎng)了一倍多（33million81million）
2000年以后，HMOs的參保人數(shù)有所減少，但PPOs的參保人數(shù)增加
2006年61%的在職參保者為PPOs覆蓋，20%為HMOs覆蓋
1973年的HMO法案
提供貸款和捐贈(zèng)以設(shè)計(jì)和實(shí)施保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供組織結(jié)合的方案 Loans and grants for planning， implementing combined insurance， health care delivery organizations
委托提供廣泛的服務(wù)，包括急診和防保 Mandated comprehensive services for acute， preventive care
要求擁有大于25個(gè)員工的雇主提供參加HMO的選擇，如果有HMO可以選擇 Employers of ≥25 mandated to offer HMO option， if available
HMO模式
自己雇傭職員：醫(yī)生是HMO的雇員，在HMO的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù) Staff: MD employees provide primary care in HMO-owned facilities.
獨(dú)立開業(yè)：醫(yī)生以預(yù)付費(fèi)方式、按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)和合約的基礎(chǔ)上為HMO的成員提供服務(wù) Independent Practice Assn.: MDs serve HMO members on pre-paid， fee-for-service， contracted basis.
混合模式：開業(yè)醫(yī)生形成集體的網(wǎng)絡(luò)，直接和HMOs簽訂合約 Hybrids: group practice network， direct contracted by HMOs
管理保健的支付方式 Payment Methods
鼓勵(lì)提供考慮成本的、有效益和有效果的服務(wù) Encourage cost-conscious， effective， efficient care
按人頭付費(fèi)：按每人每月收費(fèi)，事前收費(fèi)，不管最終是否提供服務(wù) Capitation: per-member-per-month fee， paid in advance whether or not services delivered
扣留: 扣留常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)百分比，如果醫(yī)生實(shí)際的服務(wù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，再支付扣留部分Withholds: retains percentage of customary fee， refunded if MDs meet target
健康維護(hù)組織（HMOs）的優(yōu)缺點(diǎn)
優(yōu)點(diǎn) Advantages
降低醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和強(qiáng)度 reduce the quantity and intensity of care
低成本服務(wù)替代高成本服務(wù) substitute lower cost care for higher cost care
具有規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì) have economies of scale and scope
使用成本控制手段 use cost-control measures
提供成本有效的預(yù)防性服務(wù) use cost-effective preventive care
降低管理成本 reduce administrative cost
降低價(jià)格歧視 reduce price discrimination
健康維護(hù)組織（HMOs）的優(yōu)缺點(diǎn)
缺點(diǎn) Disadvantages
選擇權(quán)受到限制，需要轉(zhuǎn)醫(yī)證明 limited choices， need a referral for specialist
服務(wù)提供不足 under-provide care
FFS和HMOs的比較
按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)——完全價(jià)格歧視
完全價(jià)格歧視：每一單位的價(jià)格是消費(fèi)者愿意支付的最高價(jià)格
FFS和HMOs的比較
HMOs——壟斷競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)
FFS和HMOs的比較
按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)——完全價(jià)格歧視
HMOs——壟斷競(jìng)爭(zhēng)
規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)
規(guī)模經(jīng)濟(jì) Economies of scale
通過提高產(chǎn)品和服務(wù)的數(shù)量降低平均成本Decrease in average cost by increasing the quantity of good and service provided
范圍經(jīng)濟(jì) Economies of scope
通過提高產(chǎn)品和服務(wù)的種類降低平均成本Decrease in average cost by increasing the number of different goods and services provided
規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)的影響
規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)導(dǎo)致邊際成本下降
HMOs和FFS的比較
拒絕 Dumping
拒絕為健康狀況差的人提供服務(wù)，因?yàn)檫@些人的醫(yī)療費(fèi)用將超過其保險(xiǎn)費(fèi) Refuse to treat less-healthy patients who might use services in excess of their premiums
撇脂 Creaming
吸引健康狀況好的人加入，因?yàn)樗麄兊尼t(yī)療費(fèi)用小于他們的保險(xiǎn)費(fèi) Seek to attract more-healthy patients who will use services costing less than their premiums
吝嗇 Skimping
在給定期間和給定條件下總是提供低于最佳質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù) Provide less than the optimal quantity of services for any given condition in a given time period
對(duì)HMO和FFS的選擇
V＝參加FFS獲得的價(jià)值
E＝參加FFS增加的成本
醫(yī)療服務(wù)的成本 Cost of Care
研究發(fā)現(xiàn)：
住院病人費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重大于門診病人 Inpatient services account for a higher percentage of total expenditures than do outpatient services
HMO計(jì)劃很少使用費(fèi)用昂貴的服務(wù)，或者具有很多低成本的替代方法 HMO plans used fewer services that are expensive and /or have less costly alternatives
HMO可以比FFS提供更廣的覆蓋率 HMOs provided more comprehensive coverage than did FFS plan
這些事實(shí)說明HMOs比FFS提供成本更低的服務(wù) These facts imply that HMOs provide care at lower cost than do FFS plan
醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量 Quality of care
質(zhì)量指的是 Quality refers to
結(jié)構(gòu) Structure
醫(yī)療服務(wù)投入品及其組織的質(zhì)量和合理性 The quality and appropriateness of the available inputs and their organization
過程 Process
服務(wù)遞送過程的質(zhì)量 The quality of the delivery of care
結(jié)果 Outcome
測(cè)量醫(yī)療服務(wù)的最終質(zhì)量 Measures ultimate quality of care
對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，很難說HMO的優(yōu)于FFS的 It is hard to conclude that managed care is better or worse than FFS in terms of quality of care
管理保健的類型（beyond HMO）
健康維護(hù)組織 Health Maintenance Organization(HMOs):
醫(yī)療保險(xiǎn)的一種組織形式，保險(xiǎn)者和醫(yī)療服務(wù)提供者的功能結(jié)合在一起。
首選提供者組織 Preferred Provider Organizations (PPOs):
激勵(lì)患者選擇接受一個(gè)有限的名單中的醫(yī)生和醫(yī)院提供的服務(wù)。沒有守門人。 Patients are given financial incentive to receive care from a limited panel of physicians and hospitals. No gatekeeper
Point of Service(POS):
HMOs 和PPOs 的混合 A hybrid of HMOs and PPOs
雇主保險(xiǎn)計(jì)劃 Employer-based Health Insurance
90％參加私人保險(xiǎn)者(1.75 億)獲得雇主提供的保險(xiǎn) 90% of privately insured (175 million) receive employer coverage
95％具有雇主所提供保險(xiǎn)的雇員參加管理保健 95% of employer-covered workers enrolled in managed care
上世紀(jì)90年代管理保健的發(fā)展是減緩醫(yī)療成本上升的主要原因 Managed care enrollment throughout 1990s: a major contributor to slowing cost growth
參加管理保健的人數(shù)（1988-2000）
參加不同類型管理保健的雇員的人數(shù)， 1988-2002
管理保健的發(fā)展動(dòng)向 Emerging Developments
參加管理保健的消費(fèi)者要求更多權(quán)利 Managed care consumer backlash
向議會(huì)和地方立法機(jī)構(gòu)提交的反映消費(fèi)者所關(guān)注問題的提案超過1000 1000+ bills introduced to Congress and State legislatures addressing consumer concerns
總統(tǒng)委員會(huì)討論制定管理保健行業(yè)指導(dǎo)的需要Presidential commission to review need for managed care industry guidelines
美國(guó)提出“患者權(quán)利議案” Proposed U.S. “Patient Bill of Rights”
保險(xiǎn)費(fèi)回升Premium Costs Rise-Again
上世紀(jì)90年代：醫(yī)療成本上升速度最慢 1990s: slowest rate of health care cost growth in years
1998年，健康保險(xiǎn)費(fèi)用開始回升 In 1998， health insurance premiums began increasing again:
保險(xiǎn)業(yè)的周期 Underwriting cycle
處方藥品 Prescription drugs
投資者的壓力 Investor pressures
消費(fèi)者要求選擇權(quán) Consumer demands for choices
老年人健康保險(xiǎn)的管理保健Medicare & Managed Care
16％的受益人參加管理保�。�650萬人16% beneficiaries enrolled: 6.5 million individuals
老年人健保的管理保�。x擇存在問題，參加者要求更多權(quán)利 Medicare managed care in MC + Choice failing and resulting in withdrawals
補(bǔ)償不足 Inadequate reimbursement
管理復(fù)雜 Administrative complexity
窮人救助計(jì)劃的管理保健 Medicaid & Managed Care
50％以上的受益人參加管理保��；所有的50個(gè)州都參加 50+% of all Medicaid patients enrolled in managed care programs; all 50 states participate.
免除部分服務(wù)：在管理保健合同中，醫(yī)院有權(quán)不提供某種或多種特定服務(wù) Carve-out: One or more services that an MCO is not obligated to provide under its managed care contract.
管理保健的未來 The Future
成本增長(zhǎng)的回升趨勢(shì)歸咎于：參保者爭(zhēng)取更多權(quán)利、處方藥、報(bào)銷范圍擴(kuò)大速度快于保險(xiǎn)費(fèi)的增加 Trends in slower cost growth reversing due to: backlash， prescription drugs， benefits rising faster than premiums
雇員支付的保險(xiǎn)費(fèi)的上升導(dǎo)致很多人沒有保險(xiǎn) Higher premium shares passed to employees contribute to uninsured
市場(chǎng)條件可能導(dǎo)致進(jìn)一步的合并 Market conditions will spawn further consolidations
政府運(yùn)作的HMOs ——VA System
“社會(huì)化醫(yī)療”（socialized medicine）是美國(guó)人最忌恨的詞匯，常常被看成是共產(chǎn)主義的毒瘤。但恰恰是政治博弈保住了VA這個(gè)美國(guó)最大的公立醫(yī)療體系。在市場(chǎng)氣息最濃厚的美國(guó)醫(yī)療行業(yè)，卻恰恰是最社會(huì)主義的VA系統(tǒng)一枝獨(dú)秀，為美國(guó)人提供最好的醫(yī)療。在中國(guó)，我們通過社會(huì)資本來促進(jìn)公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型和再造；在美國(guó)，卻是這樣一個(gè)公立醫(yī)療系統(tǒng)在創(chuàng)造“水準(zhǔn)原點(diǎn)”，扮演美國(guó)醫(yī)療質(zhì)量提升的先鋒。
黯淡的過去
20世紀(jì)90年代中期，老兵醫(yī)院的名聲到了歷史的低點(diǎn)，很多保守派常常用他們作為抨擊任何“社會(huì)化醫(yī)療”傾向的反面教材。例如，右翼激進(jìn)主義者、作家，Jarret B. Wollstein在抨擊1994年的克林頓醫(yī)改方案時(shí)說：“想知道克林頓醫(yī)改方案實(shí)施以后，你和你的孩子所生活的美國(guó)會(huì)變成什么樣，只需要隨便去看一家退伍軍人管理局下屬的醫(yī)院就可以了。你看到的將是到處都骯臟、什么都短缺、治療近乎野蠻的醫(yī)院。”
輝煌的今日
VA已經(jīng)成為安全性和質(zhì)量指標(biāo)的行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者。醫(yī)療保健改進(jìn)研究所主任Donald M. Berwick博士，全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量泰斗，稱贊VA的信息技術(shù)“棒極了（spectacular）”。內(nèi)科學(xué)研究所認(rèn)為：VA的一體化醫(yī)療信息系統(tǒng)，包括其應(yīng)用績(jī)效考評(píng)以提升質(zhì)量的框架，是全國(guó)最好的。
VA——大轉(zhuǎn)型
Kenneth W. Kizer，1994年起任VA醫(yī)療系統(tǒng)主管醫(yī)療的副局長(zhǎng)，VA醫(yī)療系統(tǒng)實(shí)際上的CEO。
Kizer是一名醫(yī)生，接受過急診醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的訓(xùn)練。雖然是外來者，他迅速開始對(duì)VA醫(yī)療系統(tǒng)的官僚體制問題下手。在他的手下，VA醫(yī)療系統(tǒng)迅速減員分權(quán)，高層管理實(shí)施按績(jī)效付費(fèi)制，另外他爭(zhēng)取到了解雇不夠資質(zhì)的醫(yī)生的權(quán)利。他和他的團(tuán)隊(duì)也同時(shí)開始將VA醫(yī)療系統(tǒng)從以急癥、住院醫(yī)療為主的系統(tǒng)向以初級(jí)保健和門診醫(yī)療為主的系統(tǒng)，以應(yīng)對(duì)隨著老兵人群老齡化帶來的慢性病發(fā)病率上升。
VA——成功的秘密Vista
今天，醫(yī)生把醫(yī)囑輸入筆記本電腦，電腦系統(tǒng)立即核對(duì)其中是否有與病人病歷不相合之處。如果醫(yī)生開的藥物組合不當(dāng)，或者醫(yī)生忽視了病人之前對(duì)某種藥物有過敏反應(yīng)等，電腦就會(huì)發(fā)出警告。然后，醫(yī)院的藥劑師按處方配藥，電腦系統(tǒng)生成條形碼，貼在瓶子上或者是靜脈注射的袋子上，記錄下藥物名稱、病人、用藥時(shí)間、劑量、操作人員。
這套軟件程序叫VistA，它在防止醫(yī)療差錯(cuò)中同樣扮演著關(guān)鍵的角色。
VA——為什么能做到？
假設(shè)某個(gè)私立管理保健計(jì)劃遵循VA醫(yī)療系統(tǒng)的榜樣，投資電腦程序以識(shí)別糖尿病人，并記錄他們是否得到了恰當(dāng)?shù)暮罄m(xù)治療。這個(gè)成本是需要馬上投下去的，但是收益卻要過20年才能看得到。與在VA醫(yī)療系統(tǒng)里不同，到那時(shí)，病人很可能已經(jīng)轉(zhuǎn)到另一個(gè)健保計(jì)劃了。正如某健保公司的首席財(cái)務(wù)官對(duì)Casalino說的：“我們憑什么花自己的錢來替競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手省錢？”
VA——為什么能做到？
假設(shè)有一個(gè)HMO決定投資改進(jìn)其糖尿病治療質(zhì)量。那么除了投入的回報(bào)可能跑到競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手那里，還有另外一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。如果傳出去這家HMO治糖尿病最好，那么會(huì)怎么樣？越來越多花費(fèi)巨大的糖尿病人就會(huì)加入這個(gè)HMO，保險(xiǎn)費(fèi)用被迫上升，而它的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手卻有大量花費(fèi)低的、相對(duì)健康的病人。Casalino說，這就是為什么從來沒有一家HMO會(huì)做廣告說自己擅長(zhǎng)治療某種疾病。相反，他們的廣告里常常只有健康的家庭。
在醫(yī)療行業(yè)的許多領(lǐng)域里，沒有哪一種對(duì)質(zhì)量的投資是不被懲罰的。比如電子病歷系統(tǒng)就能夠使疾病管理更有效率，并減少醫(yī)療差錯(cuò)，很可能會(huì)直接導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失。
VA——基本經(jīng)驗(yàn)
一是有很好的醫(yī)生隊(duì)伍
二是有很好的領(lǐng)導(dǎo)力
三是真正的公立醫(yī)療系統(tǒng)，（在VA的公立醫(yī)療體制中，保障與服務(wù)真正結(jié)合，而且是封閉的體系，醫(yī)療體系與患者是終身的關(guān)系，VA系統(tǒng)會(huì)真正關(guān)注病人的健康長(zhǎng)壽。）
四是巨大的網(wǎng)絡(luò)帶來的規(guī)模經(jīng)濟(jì)和對(duì)實(shí)現(xiàn)封閉性的保證。
討論：
為什么說VA是HMOs，他與商業(yè)性的HMOs有什么不同？
政府運(yùn)作的HMOs還有哪些范例？（NHS）
主要內(nèi)容
一、管理式醫(yī)療的起源
二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程
三、管理式醫(yī)療的概念
四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作方式
五、管理式醫(yī)療的費(fèi)用控制技術(shù)
管理式醫(yī)療已經(jīng)成為美國(guó)健康險(xiǎn)的主要經(jīng)營(yíng)模式
三種經(jīng)營(yíng)模式的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)份額變化
1993 1996 1999 2002
（二）管理式醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別
二、管理式醫(yī)療的組織形式
管理式醫(yī)療組織往往由保險(xiǎn)公司、政府或者其他發(fā)起人通過合同形式網(wǎng)絡(luò)各種醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成。
主要有：健康維護(hù)組織、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織、專有醫(yī)療服務(wù)提供者組織、服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃等形式。
(一)健康維護(hù)組織（HMO）
HM0是在收取固定保費(fèi)的基礎(chǔ)上，向自愿加入者提供綜合醫(yī)療服務(wù)的組織。
HM0通過雇傭醫(yī)生和經(jīng)營(yíng)醫(yī)院或者與醫(yī)生和醫(yī)院訂立醫(yī)療服務(wù)合同來直接向加入者提供醫(yī)療服務(wù)。
(一)健康維護(hù)組織HMO
可供選擇的醫(yī)療服務(wù)提供者通常僅限于HM0網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生和醫(yī)院，如果被保險(xiǎn)人到網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，
HM0不支付費(fèi)用。HM0使用門診主治醫(yī)生來審查、決定并管理有關(guān)需接受專門治療或住院治療的建議。
(一)健康維護(hù)組織HMO
根據(jù)雇傭及償付醫(yī)療服務(wù)提供者的方式，職員模式、團(tuán)體模式、網(wǎng)絡(luò)模式、個(gè)人實(shí)踐協(xié)會(huì)和直接合同模式
(二)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織 PPO
PP0是管理式醫(yī)療的第二代形式，發(fā)起人可以是醫(yī)生、醫(yī)院或者第三方管理人，但最多的還是保險(xiǎn)公司。
與HM0不同，PP0允許計(jì)劃參加者使用該組織外的醫(yī)療服務(wù)提供者，但要支付更高的保費(fèi)、分?jǐn)偢弑壤尼t(yī)療費(fèi)用、負(fù)擔(dān)更高的免賠額費(fèi)用，又稱為開放的HMO
(二)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織 PPO
PPO只和數(shù)量有限的符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)提供者訂立醫(yī)療服務(wù)合同，標(biāo)準(zhǔn)包括資信、服務(wù)范圍、成本效率等
PP0往往限制加入網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)者數(shù)目，醫(yī)療服務(wù)提供者必須同意接受PP0的醫(yī)藥服務(wù)使用情況審核，同時(shí)按照協(xié)商好的折扣標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)以獲得償付。
醫(yī)療服務(wù)提供者得到的好處：求醫(yī)病人數(shù)量增加、更為迅速的獲得補(bǔ)償、減少未受賬款和壞賬
(三)排他性醫(yī)療服務(wù)提供者組織 EPO
EP0類似于PP0，但是EP0對(duì)加入的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更為嚴(yán)格。
而且EP0和HMO一樣，只允許計(jì)劃參加者使用其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者，否則承擔(dān)全部費(fèi)用。
EP0的醫(yī)療服務(wù)提供者以打折后的價(jià)格按服務(wù)收費(fèi)，同意遵守醫(yī)藥服務(wù)使用審核程序，把病人推薦到本網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的�？漆t(yī)生或醫(yī)院接受專門治療或住院。
(四)服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃 POS
POS結(jié)合了HM0與PP0的優(yōu)點(diǎn)，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的保費(fèi)，一般不按實(shí)際服務(wù)收費(fèi)。
參加者可以選擇規(guī)定的管理式醫(yī)療計(jì)劃和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，也可以使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)，但后者需分?jǐn)偛糠轴t(yī)療費(fèi)用，或支付更高的保費(fèi)。
管理式醫(yī)療的特點(diǎn)
1.基于成本——效益原則選擇簽約醫(yī)院或醫(yī)生，組建自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)
2.通過服務(wù)利用審核機(jī)制和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控程序，主動(dòng)參與臨床治療管理，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和資源利用效率
3.保險(xiǎn)人不是間接對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償性的按服務(wù)付費(fèi)，而是采取預(yù)先付費(fèi)或者折扣后付費(fèi);
4.通過經(jīng)濟(jì)上的激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)參保客戶合理選擇就診，鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者控制成本
5.通過健康教育、預(yù)防保健等措施，提高參保人的健康狀況，防范和降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，從而控制醫(yī)療費(fèi)用
美國(guó)凱撒健康計(jì)劃和醫(yī)療集團(tuán) （Kaiser Permanente）
１９７３年聯(lián)邦健康維護(hù)組織法
ＨＭＯ五種模式
為的是控制服務(wù)濫用和醫(yī)療開支
控制手段包括：
服務(wù)使用管理
為醫(yī)生提供各種經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制
早期發(fā)現(xiàn)病人
病人和病人家屬教育
自我保健
推廣大健康模式（ＷＥＬＬＮＥＳＳ）
醫(yī)療失誤和報(bào)假帳
健康管理策略分類
生活方式管理使用對(duì)健康或預(yù)防有益的行為塑造方法促進(jìn)個(gè)體建立健康的生活方式和習(xí)慣以減少健康風(fēng)險(xiǎn)因素。
主要關(guān)注健康個(gè)體的生活方式/行為可能帶來什么健康風(fēng)險(xiǎn)，這些行為和風(fēng)險(xiǎn)將影響他們對(duì)醫(yī)療保健的需求。生活方式管理方案的結(jié)果在很大程度上依賴于參與者采取什么樣的行動(dòng)。調(diào)動(dòng)個(gè)體對(duì)自己健康的責(zé)任心，生活方式管理幫助個(gè)體做出最佳的健康行為選擇。
生活方式管理通過采取行動(dòng)降低健康風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)健康行為以預(yù)防疾病和傷害。
生活方式管理策略可以是各種體群健康管理的基本組成成分，其效果依賴于激勵(lì)健康行為改變的干預(yù)技術(shù)。
四類促進(jìn)健康行為改變的干預(yù)措施：
1. 教育
2. 激勵(lì)
3. 訓(xùn)練
4. 市場(chǎng)營(yíng)銷
需求管理以人群為基礎(chǔ)、通過幫助健康消費(fèi)者維護(hù)健康以及尋求適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保健來控制健康消費(fèi)的支出和改善對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的利用。需求管理試圖減少人們對(duì)原以為必須的，昂貴的，和臨床上不一定有必要的醫(yī)療保健服務(wù)的使用。
需求管理使用電話、互聯(lián)網(wǎng)等遠(yuǎn)程病人管理方式來指導(dǎo)個(gè)體正確地利用各種醫(yī)療保健服務(wù)滿足自己的健康需求。
疾病管理著眼于某種特定的疾病，為患者提供相關(guān)的醫(yī)療保健服務(wù)。
美國(guó)疾病管理協(xié)會(huì)將疾病管理定義為：一個(gè)實(shí)施醫(yī)療保健干預(yù)和人群間溝通，與強(qiáng)調(diào)病人自我保健重要性相協(xié)調(diào)的系統(tǒng)，該系統(tǒng)：
1） 支持良好的醫(yī)患關(guān)系和保健計(jì)劃；
2） 強(qiáng)調(diào)利用循證指導(dǎo)和增強(qiáng)個(gè)人能力的策略來預(yù)防疾病惡化，出現(xiàn)并發(fā)癥；
3） 以改善總體人口健康為基準(zhǔn)來評(píng)估臨床、人文和經(jīng)濟(jì)結(jié)果。
疾病管理必須包含
人群確認(rèn)過程；
循證實(shí)踐指導(dǎo)；
醫(yī)生與服務(wù)提供者協(xié)調(diào)運(yùn)作；
病人自我管理教育；
過程與結(jié)果的評(píng)價(jià)和管理；
定期報(bào)告/反饋。
設(shè)計(jì)和實(shí)施包含這些成分的疾病管理方案明顯對(duì)患者和付費(fèi)者都有利 。
災(zāi)難性病傷管理為患癌癥等災(zāi)難疾病或受重大損傷的病人及家庭提供各種醫(yī)療服務(wù)。
災(zāi)難醫(yī)療管理是疾病管理的特殊類型，主要針對(duì)災(zāi)難性傷害以及罕見病。
災(zāi)難性病傷是十分嚴(yán)重的病傷，需要特別復(fù)雜的管理，經(jīng)常需要多種服務(wù)和轉(zhuǎn)移治療地點(diǎn)。
相比慢性病，慢性病管理在強(qiáng)度和效果方面都是可預(yù)知的，而災(zāi)難性病傷比較少見，其發(fā)生和結(jié)果都難以預(yù)計(jì)。
適合災(zāi)難性病傷管理的例子如腦損傷、嚴(yán)重?zé)齻⒍喾N癌癥、器官移植和高危新生兒等。
災(zāi)難性病傷管理要求高度專業(yè)化的疾病管理，解決相對(duì)少見和高價(jià)問題。
通過幫助協(xié)調(diào)醫(yī)療活動(dòng)和管理多維化的治療方案，災(zāi)難性病傷管理可以減少花費(fèi)和改善結(jié)果。綜合利用病人和家屬教育，病人自我保健選擇和多學(xué)科小組管理，醫(yī)療需求復(fù)雜的病人在臨床、財(cái)政和心理上就能獲得最優(yōu)化結(jié)果。
殘疾管理殘疾管理試圖減少工作地點(diǎn)發(fā)生殘疾事故的頻率和費(fèi)用代價(jià)，并從雇主的角度出發(fā)，根據(jù)傷殘程度分別處理以盡量減少因殘疾造成的勞動(dòng)和生活能力下降。
從一個(gè)雇主的角度來說，健康欠佳和殘疾的真正代價(jià)包括失去生產(chǎn)力的損失。生產(chǎn)力損失的計(jì)算是以全部替代職員的所有花費(fèi)來估算的，必須用這些職工替代那些由于短期殘疾而缺勤的員工。
殘疾管理主要目標(biāo)是：
防止殘疾惡化
注重功能性能力而不是疼痛
設(shè)定實(shí)際康復(fù)和返工的期望值
詳細(xì)說明限制事項(xiàng)和可行事項(xiàng)
評(píng)估醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理學(xué)因素
與病人和雇主進(jìn)行有效溝通
有需要時(shí)考慮復(fù)職情況
實(shí)行循環(huán)管理
綜合人群健康管理模式通過協(xié)調(diào)不同的健康管理策略來對(duì)人群中的個(gè)體提供更為全面的健康和福利管理。
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