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胎盤早剝 Placental abruption 產(chǎn)科出血分類產(chǎn)前出血 產(chǎn)后出血 胎盤早剝 宮縮乏力前置胎盤 胎盤殘留血管前置 產(chǎn)道損傷子宮破裂 凝血異常 定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝（Placental abrution）。 發(fā)生率發(fā)生率國內(nèi)0.46％-2.1％，國外1％-2％. 發(fā)生率隨孕婦年齡和產(chǎn)次增加. 病 因 Etiology 孕婦血管病變機械性因素(外力\臍帶牽引) 子宮內(nèi)壓力驟減子宮靜脈壓突然升高有關(guān)的高危因素--吸煙 可卡因濫用 孕婦有血栓形成傾向 病理變化 主要病理變化是 底蛻膜出血，形 成血腫，使胎盤 自附著處分離。 胎盤早剝出血類型 兩種病理現(xiàn)象 子宮胎盤卒中（uteroplacental apoplexy)：胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂、甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫藍色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。凝血功能障礙 嚴重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放 組織凝血酶 激活母體凝血系統(tǒng) DIC 激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP 凝血功能障礙 臨床表現(xiàn) I度：分娩期多見，胎盤剝離面積小癥狀： ①輕微腹痛或無腹痛。 ②貧血不明顯。腹部檢查： ①子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符。 ②胎位清楚，胎心率多正常產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。 臨床表現(xiàn) II度：胎盤剝離面積1/3左右。癥狀： ①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血正相關(guān)。 ②無陰道流血或少量陰道流血。 ③貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查： ①子宮大于妊娠周數(shù) ②胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤不明顯） ③宮縮有間歇。 ④胎位可及胎兒存活。臨床表現(xiàn) Ⅲ度：胎盤剝離面積大于1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重癥狀： ①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰背痛 ②休克癥狀腹部檢查： ①子宮大于妊娠周數(shù) ②子宮硬如板狀，有壓痛，間歇期不能放松。 ③胎位觸不清楚，胎心消失無凝血功能障礙屬Ⅲa。有凝血功能障礙屬Ⅲb。輔助檢查 B超檢查 （1）胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，界限不太清楚；（2）胎盤增厚；（3）若胎盤后血腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。（4）超聲檢查有無胎動及胎心搏動還可以了解胎兒的存活情況 B型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性 輔助檢查化驗檢查 ①血常規(guī) ②有關(guān)DIC化驗：篩選試驗(血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定)與纖溶確診試驗(凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間、血漿魚精蛋白副凝試驗)。 ③腎功能：尿常規(guī)，腎功能與二氧化碳結(jié)合力。診斷癥狀和體征 B超檢查試驗室檢查 臨床特點胎盤早剝癥狀和體征變化較大，靈活掌握，認真判斷外出血型可能出血較多，但胎盤剝離面積不大，故有時尚未危及宮內(nèi)胎兒內(nèi)出血型，雖然陰道出血少，但胎盤剝離面積大甚至完全剝離，直接造成胎兒宮內(nèi)死亡   并 發(fā) 癥 胎兒宮內(nèi)死亡消耗性凝血障礙（Consumptive coagulopathy）－－－－DIC 產(chǎn)后出血急性腎功能衰竭 羊水栓塞 對母兒的影響 母親：剖宮產(chǎn)率，貧血，產(chǎn)后出血率及DIC發(fā)生率均增高胎兒缺氧，新生兒窒息率，早產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯升高 治療 原則：及時診斷，一旦確診胎盤早剝后，應及時終止妊娠 ★糾正休克：輸血，輸液 ★及時終止妊娠:陰道分娩，剖宮產(chǎn) ★并發(fā)癥處理 --產(chǎn)后出血 --凝血功能障礙 --腎功能衰竭 陰道分娩 適應癥：以顯性出血為主，宮口已開大，Ⅰ度患者一般情況較好，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者 --人工破膜 --靜脈滴注催產(chǎn)素促進子宮收縮 --密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況、胎心 --分娩后及時應用子宮收縮藥 剖宮產(chǎn)適用于： 1.Ⅰ度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者； 2.Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者； 3.Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者； 4.破膜后產(chǎn)程無進展者 剖宮產(chǎn)注意事項 A:剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應及時加強子宮收縮（宮縮劑、按摩子宮和熱鹽水），控制出血； B:若卒中部位仍出血，可行b-Lynch縫合子宮.或用可吸收線大8字縫合漿肌層，子宮動脈上行支結(jié)扎，髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，選擇性動脈造影栓塞術(shù)，多能止血而保留子宮； C:若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應行子宮切除 產(chǎn)后出血 25％胎盤早剝患者發(fā)生產(chǎn)后出血處理：快速恢復血容量催產(chǎn)素、麥角和前列腺素、欣母沛、加強宮縮、按摩、宮腔填塞、等必要時打開腹腔，b-Lynch縫合子宮.或用可吸收線大8字縫合漿肌層，子宮動脈上行支結(jié)扎，髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，選擇性動脈造影栓塞術(shù)，切除子宮凝血功能障礙最終目標是迅速娩出胎兒和胎盤，阻止凝血物質(zhì)進入血管內(nèi)，發(fā)生消耗性凝血盡量用新鮮全血和新鮮血漿治療DIC 凝血功能障礙補充凝血因子 √新鮮血 √冷沉淀 √纖維蛋白原 √血小板懸液與其他凝血因子 抗凝治療--肝素 纖溶抑制劑 腎功能衰竭 每小時尿量少于30ml，應及時補充血量。血容量補足，尿量少于17m1/h或無尿應靜注呋塞米，必要時可重復用藥血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高，CO2結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭，出現(xiàn)尿毒癥應行血液透析搶救孕婦生命。 病例 一孕婦35歲，妊娠32周，經(jīng)產(chǎn)婦。以“腹部撞傷后10小時，腹痛伴陰道流血4小時”為主訴入院。入院時，收縮壓為70mmHg，舒張壓測不出，腹部壓痛明顯，板樣硬。B超提示胎盤后血腫，胎心已消失問題:1 診斷？ 2 如何處理？ 3 病因？ 謝謝！O4T紅軟基地

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