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一例頸椎間盤突出癥患者術(shù)后護理 主查人：梁瑩瑩 CCHASA CHHHH查房 查房內(nèi)容查房目的查房目標(biāo)病情介紹頸椎間盤突出癥治療相關(guān)知識 查房目的 1、掌握頸椎病的分型及其臨床表現(xiàn) 2、掌握頸椎病的定義、病因及誘因 3、了解頸椎病手術(shù)的術(shù)前術(shù)后護理及功能鍛煉 4、熟悉頸椎并患者術(shù)后的健康教育 查房目標(biāo) N0-N1:1、掌握頸椎病的概述以及肌力評定 2、掌握頸椎病術(shù)后如何護理 N2-N3：1、掌握頸椎病術(shù)后并發(fā)癥及如何處理 2、掌握頸椎病康復(fù)指導(dǎo)及預(yù)防病情簡介 患者：王光濤 男：76歲 住院號： 201615166 診斷：頸3/4椎間盤突出 于2016年5月3日來我科住院 患者系頸部不適伴四肢麻木無力，上肢放射痛10年，4月前加重，門診MRI檢查結(jié)果示：“頸椎退行性變2、頸2-6椎間盤突出3、頸3/4水平椎管狹窄伴脊髓內(nèi)缺血灶4、腰4-骶1椎間盤變性并突出；腰4/5水平椎管狹窄5、腰椎退行性改變，門診擬診“頸3-4椎間盤突出”收住入院。 入科體格檢查生命體征：T:36.3℃ P:76次/分 R:20次/分 BP:143/78mmHg 床邊體檢：頸3/4棘突有壓痛、放射痛，頸椎活動正常，四肢淺感覺異常，痛覺正常觸覺減退，溫度感覺減退，四肢深感覺正常，臂叢神經(jīng)牽拉陽性，頸部牽引實驗陽性，頸部加壓實驗陽性。 實驗室檢查 2016-05-04生化檢查報告：尿素氮：9.0mmol/L，肌酐：177umol/L，尿酸614.6umol/L，膀抑素C2.64mg/L. 2016-05-09予請腎內(nèi)科會診。會診意見：1、低鹽低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 2、慎用損害腎功能藥物及保腎治療。病程介紹 2016-05-03：患者入院，完善各項檢查檢驗 2016-05-10：術(shù)前準備 2016-05-11：患者在全麻下行頸椎間盤突出后路單邊開窗減壓+鋼板內(nèi)固定術(shù)，患者術(shù)后P:100次／分，R:21次／分，BP:143/86mmHg，血氧飽和度99%，吸氧2L/min，頸托固定制動，頸部切口敷料干潔，切口引流管一根，引出暗紅色血性液體15ml。四肢肌力4級。保留導(dǎo)尿管，引出淡黃色尿液�；颊咛弁丛u分：3分。 2016-05-13：患者術(shù)后第二天，引出血性液體30ml，拔除引流管及尿管�；颊呦麓不顒�。 2016-05-20：患者術(shù)后第9天，今日出院 你是否出現(xiàn)過如下癥狀？ 頸痛，頸肩背部易出現(xiàn)不適感，疲勞感，易落枕經(jīng)常出現(xiàn)頭暈，頭痛手臂酸痛，無力，麻木，放射痛視物不清，耳鳴失眠、心煩、心慌、胸悶、惡心走路不穩(wěn)，腳下有踏綿感 警 惕 �。� 頸椎解剖知識概述：脊柱是身體的支柱，位于背部正中，上端接顱骨，下端達尾骨尖。脊柱具有支持軀干、保護內(nèi)臟、保護脊髓和進行運動的功能。脊柱內(nèi)部自上而下形成一條縱行的椎管，內(nèi)有脊髓。 四個生理性彎曲頸曲、胸曲、腰曲、骶曲從側(cè)面看呈S形，即頸和腰曲凸向前，胸和骶曲凸向后 可使脊柱產(chǎn)生彈性動作，以緩沖和分散在運動中對頭和軀干產(chǎn)生的震動，故脊柱的彎曲具有生理性保護作用。 解剖概要 脊柱由33個椎骨、23個 椎間盤聯(lián)合而成。頸椎7個、胸椎12個、腰椎5個、5個骶椎融合為骶骨、4個尾椎形成尾骨。 各部椎骨的特征寰椎（第1頸椎）無椎體、棘突、關(guān)節(jié)突。由前后弓和兩個側(cè)塊組成 各部椎骨的特征樞椎（第2頸椎）有齒突棘突粗大寰樞關(guān)節(jié) 三個關(guān)節(jié)面帶動頭部左右旋轉(zhuǎn)各部椎骨的特征 3-6 頸椎特征椎體小呈橢圓形橫突有孔（內(nèi)有椎動、靜脈通過）棘突分叉 各部椎骨的特征 隆椎（第7頸椎）棘突最長，末端不分叉 是臨床上計數(shù)椎骨和人針灸取穴的重要體表標(biāo)志（低頭） 頸椎病又稱頸椎綜合癥是由于人體頸椎間盤逐漸地發(fā)生退行性變、頸椎骨質(zhì)增生或頸椎正常生理曲線改變后刺激或壓迫頸神經(jīng)根、頸部脊髓、椎動脈、頸部交感神經(jīng)而引起的一組綜合癥狀。以頸肩痛，放射到頭枕部或上肢，甚重者出現(xiàn)雙下肢痙攣，行走困難，以致于四肢癱瘓為主要表現(xiàn)的綜合征。  引起頸椎病的常見原因 ——年齡因素 ——勞損長期使頭頸部處于單一姿勢位置，頸部肌肉長時間處于緊張狀態(tài)。小于30歲的頸椎病人，多從事低頭工種。 ——不良姿勢如躺在床上看電視、看書、高枕、坐位睡覺等；臥車上睡覺，睡著時肌肉保護作用差，剎車時易出現(xiàn)頸部損傷。 ——風(fēng)寒濕因素外界環(huán)境的風(fēng)寒濕因素可使肌肉痙攣、小血管收縮、淋巴回流減慢、軟組織血循環(huán)障礙，繼之產(chǎn)生無菌性炎癥。 頸椎病的疾病分型 神經(jīng)根型頸椎病 最常見。主要是因為椎間盤向后外側(cè)突出，引起頸部疼痛及僵硬，短期內(nèi)加重向肩部及上肢放射，皮膚可有麻木、過敏等感覺改變。 交感型頸椎病 表現(xiàn)為一系列交感神經(jīng)癥狀：偏頭痛、頭暈、視物模糊、畏光、耳鳴、聽力下降等。 脊髓型頸椎病表現(xiàn)為四肢無力，手握力減退，精細活動失調(diào)，行走不穩(wěn)，有踩棉花樣感覺。 椎動脈型頸椎病表現(xiàn)為眩暈、頭痛、視覺障礙、猝倒。 其他型頸椎病 如何診斷 1、詢問病史， 2、體格檢查， 3、神經(jīng)系統(tǒng)方面的檢查， 4、X線檢查。頸椎正側(cè)位片頸椎雙斜位片 CT、MRI 下列5條癥狀，凡是有其中1條者，即表明患有頸椎病： 下列6條癥狀，具有一兩條者，可能患有頸椎病，為明確診斷，應(yīng)需做進一步的檢查： 頸椎病的治療方法牽引治療頸托和頸圍的固定 中醫(yī)療法運動療法理療和推拿按摩手術(shù)治療 肌力的評定通過機體收縮特定肌肉群的能力來評估肌力。肌力評估一般分6級： 0級：完全癱瘓，肌力完全喪失。 1級：可見肌肉輕微收縮但無肢體運動。 2級：可移動位置但不能抬離床面。 3級：肢體能抬離床面但不能對抗阻力。 4級：能做對抗阻力運動，但肌力減弱。 5級：肌力正常。頸椎病手術(shù)圍手術(shù)期護理  術(shù)前護理 1、心理護理：多數(shù)患者對手術(shù)效果懷疑而懼怕手術(shù)，產(chǎn)生焦慮緊張情緒，應(yīng)針對病 人不同的心理反應(yīng)，做好心理疏導(dǎo)。詳細介紹手術(shù)方法，目的，優(yōu) 點，增強患者的信心。 2、評估患者四肢肌力及感覺功能。 3、呼吸道的管理：術(shù)前指導(dǎo)患者進行深呼吸有效咳嗽，吸煙者囑其戒煙。 4、訓(xùn)練床上大小便：可避免病人因臥床出現(xiàn)腹脹，便秘，排尿困難。遵醫(yī) 囑進行各項術(shù)前準備，囑患者術(shù)前禁食12小時禁水4小 時。 頸椎病手術(shù)圍手術(shù)期護理 5.氣管、食管推移訓(xùn)練：（頸前路）為減輕術(shù)中牽拉氣管、食管引起的不適及水腫，術(shù)前一周左右指導(dǎo)病人用2-4指在頸部持續(xù)地向非手術(shù)側(cè)推移，使氣管推至中線一側(cè)。開始為每次10-20分鐘，以后逐漸增加至每次30-60分鐘，訓(xùn)練3-5天。 6.體位訓(xùn)練:（頸后路）病人在手術(shù)前1周練習(xí)俯位，胸部墊高約20～30 cm，額部墊硬韌的東西如書本等 ，開始每次30-40分鐘，以后逐漸增至3-4小時。 7.物品準備：床旁常規(guī)準備氧氣、心電監(jiān)護儀，頸椎 手術(shù)的病人還需備氣管切開包、沙袋和吸引器。 術(shù)后護理 3、觀察傷口出血 當(dāng)出血量大引流不暢時可壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難甚至危及生命。因此術(shù)后應(yīng)注意觀察血壓；觀察傷口敷料；保持引流通暢，觀察記錄引流液的性質(zhì)、量、顏色，如引出大量淡血性液體，應(yīng)警惕腦脊液漏的發(fā)生；觀察頸部有無腫脹。 4、軸線翻身并予拍背 評估患者四肢肌力和感覺運動情況。評估患者疼痛指數(shù)，遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察療效及不良反應(yīng)。 5、導(dǎo)尿管的護理 觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，并妥善固定。 6、 飲食指導(dǎo) 術(shù)后24-48小時進溫涼的流質(zhì)飲食以減輕喉部水腫不適。逐步由流質(zhì)過渡到半流質(zhì)、普食。 7、加強功能鍛煉。 8、并發(fā)癥的護理    （1）頸深部血腫:主要表現(xiàn)為呼吸困難、頸部增粗、發(fā)音改變，嚴重者可出現(xiàn)口唇發(fā)紺等窒息癥狀。保持呼吸道的通暢，立即予傷口拆線，必要時行氣管切開。（2）植骨塊脫出：術(shù)中內(nèi)固定不牢固、術(shù)后搬運護理不當(dāng)、術(shù)后過早進食固體食物等造成。指導(dǎo)術(shù)后頸部制動，頸圍固定，勿進食堅硬大塊食物，避免嗆咳。 （3）腦脊液漏： 傷口局部滲出液多，放置引流管者若見引流液顏色淡、量較多時應(yīng)沙袋壓迫（注意沙袋重量），停止負壓吸引�；颊呷⊙雠P位，必要時取頭低足高位，保持敷料的清潔�；颊哳^痛嚴重時，遵醫(yī)囑予對癥處理。（4）切口感染： 出現(xiàn)體溫升高、傷口壓痛、頸部活動受限，保持傷口敷料的清潔、干燥，更換時應(yīng)嚴格無菌操作 。 (5)喉返神經(jīng)損傷出現(xiàn)聲音嘶啞，喉上神經(jīng)損傷出現(xiàn)嗆咳等。 術(shù)前護理問題2016-05-03 知識的缺乏術(shù)后護理問題2016-05-11 1、有組織灌注不足的危險 2、疼痛 3、自理缺陷 4、導(dǎo)管脫落的危險 5、有感染的危險 6、頸托固定制動 7、知識缺乏 術(shù)前護理問題及護理措施2016-05-03 知識缺乏：護理措施： 1、講解有關(guān)疾病知識及手術(shù)前后注意事項。 2、指導(dǎo)并訓(xùn)練患者深呼吸和有效咳嗽，床上大小 便及肢體的活動。 3、指導(dǎo)患者做術(shù)前訓(xùn)練：后路手術(shù)做俯臥位訓(xùn)練。 4、術(shù)前指導(dǎo)患者禁食12小時，禁飲8小時。 評價：2016-05-11 患者能掌握疾病的術(shù)前相關(guān)知識 術(shù)后護理問題及護理措施2016-05-11 有組織灌注不足的危險：護理措施： 1、密切監(jiān)測生命體征變化 2 、評估術(shù)中出血量及密切觀察術(shù)后傷口引流液的 顏色、性狀、 量。 3、評估有無有效循環(huán)血容量減少的癥狀：口干、脈 速、脈壓縮小、血壓下降、皮膚濕冷、尿少、 意 識變化等。 4、保持靜脈通道通暢，保證補液量以維持機體所 需，注意保暖。遵醫(yī)囑及時監(jiān)測血常規(guī) 評價：2016-05-013 患者生命體征平穩(wěn) 術(shù)后護理問題及護理措施2016-05-11 疼痛：評分3分護理措施： 1、觀察患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時間，疼痛發(fā) 生時的伴隨癥狀及心理反應(yīng)，給予疼痛評分。 2、減少或限制增加疼痛的因素。 3、指導(dǎo)并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實施松弛療法，如聽音樂 等。 4、指導(dǎo)并協(xié)助患者采取較舒適的體位或姿勢以緩解疼痛。 5、穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力使之面對現(xiàn)實，增加病人對疼 痛的耐受性。 6、遵醫(yī)囑使用止痛劑。 評價：2016-05-20 患者疼痛減輕，評分1分。 術(shù)后護理問題及護理措施2016-05-11 自理缺陷日常生活功能評分：50分護理措施： 1、術(shù)后早期進行肌肉和關(guān)節(jié)的主動活動。 2、軸線翻身，移動病人時，動作協(xié)調(diào)一致，平移時應(yīng)多人 將患者平直托起，專人固定頭部。翻身時保持頸肩腰在 一直線，避免扭曲。 3、協(xié)助病人臥床期間洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。 4、告訴病人疾病康復(fù)的過程，增加自信心，并逐漸增加自 理能力。評價：2016-05-18 患者皮膚完好，臥床期間生活需要得到滿足 日常生活功能評分：95分 術(shù)后護理問題及護理措施2016-05-11 導(dǎo)管脫落的危險：評分：8分護理措施： 1、妥善固定導(dǎo)管，防止受壓、扭曲、牽拉、折疊、滑脫。 2、保持導(dǎo)管引流通暢，如有異常應(yīng)及時處理。 3、床頭懸掛標(biāo)識，向病人及家屬告知其注意事項。 4、發(fā)生導(dǎo)管脫落時，按照導(dǎo)管滑脫防范預(yù)案及應(yīng)急流程 處理。評價： 2016-05-15 未發(fā)生導(dǎo)管脫落 導(dǎo)管滑脫評分：0分。 護理問題術(shù)后及護理措施2016-05-11 有感染的可能：護理措施： 1、嚴格遵循無菌技術(shù)操作 2、觀察體溫變化 3、保持傷口敷料外觀干燥，及時換藥 4、遵醫(yī)囑查血常規(guī) 5、指導(dǎo)患者多飲水。評價：2016-05-20 未發(fā)生感染，表現(xiàn)為體溫正常、傷口處無滲血。 護理問題術(shù)后及護理措施2016-05-11 頸托固定制動： 護理措施： 1、觀察患者有無呼吸困難情況 2、觀察頸托固定松緊度 3、告知其患者注意事項 4、加強皮膚護理 評價：2016-05-20 未發(fā)生并發(fā)癥 術(shù)后護理問題及護理措施2016-05-11  知識缺乏：護理措施： 1、術(shù)后當(dāng)日麻醉過后，患者可進行按摩雙下肢肌肉的被 動鍛煉，由下至上，每日2～3次，每次30分鐘。 2、患者還可進行雙手握力，手指屈伸練習(xí)，即用力握拳 與伸手指交替進行。單手或雙手練習(xí)手指屈伸、內(nèi)收、 外展及協(xié)調(diào)動作，每日2～3次，每次15～30分鐘。 3、進行四肢關(guān)節(jié)活動練習(xí)，如腕、肘關(guān)節(jié)屈伸，肩 關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展，膝關(guān)節(jié)屈伸及踝泵運動練習(xí)，每日 2～3次，每次15～30分鐘。 4、術(shù)后3～5天時遵醫(yī)囑取半坐位，一周左右下床活動， 或遵從醫(yī)囑帶頸托、支具選擇下床時間。 評價：2016-05-19 患者能正確進行功能鍛煉。頸椎病的健康教育 頸椎病的出院指導(dǎo) ⑴3個月內(nèi)繼續(xù)使用頸托。逐步解除頸托固定，先是在 睡眠時去除，適應(yīng)一段時間后再間斷使用，直至頸托 完全解除。 ⑵合適的枕頭與睡眠姿勢對頸椎病患者很重要，應(yīng)選擇 合適的枕頭。枕頭的長度為40~60cm或超過肩10~16cm， 高度為10~12cm，以中間低、兩端高為宜。 ⑶養(yǎng)成良好的工作和學(xué)習(xí)習(xí)慣，不要長期低頭工作，要 定期改變頭頸部體位；不要躺在床上看書。冬秋季節(jié) 應(yīng)注意保暖，避免各種誘發(fā)因素。 ⑷定期復(fù)查：出院后在第3個月、6個月、12個月到醫(yī)院 復(fù)查。頸椎病治療誤區(qū)頸椎病預(yù)防保健操 康復(fù)操可改善患者頸部的血液循環(huán)，松解粘連和痙攣的軟組織。無頸椎病者可起到預(yù)防作用。 姿勢：兩腳分開與肩同寬，兩臂自然下垂，全身放松，兩眼平視，均勻呼吸，站坐均可。 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