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醫(yī)療糾紛案例分析 主講人：ⅹⅹⅹ 醫(yī)療糾紛界定 醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預防保健、醫(yī)學美容等具有合法資格的醫(yī)療企事業(yè)法人或機構中，一方（或多方）當事人認為另一方（或多方）當事人在提供醫(yī)療服務或履行法定義務和約定義務時存在過失，造成實際損害后果，應當承擔違約責任或侵權責任，但雙方（或多方）當事人對所爭議事實認同不同、相互爭執(zhí)、各執(zhí)己見的情形。醫(yī)患糾紛的特點醫(yī)療糾紛的特點 ▶本質特點: 是醫(yī)患對醫(yī)療后果的認定有分歧；分歧的焦點往往集中于對不良后果產(chǎn)生的的原因、性質、程度及處理結果。（并發(fā)癥與事故關系） ▶醫(yī)療糾紛的5大特點： ▶1、主體為醫(yī)患雙方 醫(yī)療糾紛產(chǎn)生于醫(yī)患之間，其他人不能成為醫(yī)療糾紛的主體。 2、客體為患者的人身權－生命權和健康權。 3、存在于診療護理過程中 4、醫(yī)療糾紛的解決需要較強的醫(yī)學專業(yè)知識。 一般要依靠醫(yī)學專家和法醫(yī)專家 5、醫(yī)療糾紛引起的醫(yī)療侵權責任由醫(yī)療機構承擔法律后果。 醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)過程中的一切醫(yī)療行為是醫(yī)療機構賦予的職務行為，因此發(fā)生醫(yī)療侵權責任，由醫(yī)療機構承擔法律后果；但醫(yī)務人員要依法、依規(guī)接受衛(wèi)生行政管理部門或醫(yī)療機構的處罰。古代醫(yī)患糾紛 “醫(yī)司人命，非質樸而無偽，性靜而有恒，真知陰功之趣者，未可輕易而習醫(yī)。”而中國古代，又有“不成良相，便為良醫(yī)”的傳統(tǒng)，從醫(yī)者多有儒家背景，深受儒家傳統(tǒng)道德影響，是為“儒醫(yī)”。他們視醫(yī)術為“仁術”，以救死扶傷為己任�？傊�，從業(yè)人員較高的道德素養(yǎng)，從根本上減少了醫(yī)患矛盾發(fā)生的機率。 古代也并非人間樂土，醫(yī)療行為本身就具有不確定性，因此關于醫(yī)療效果的爭執(zhí)不可避免，醫(yī)患矛盾、醫(yī)患糾紛始終也都是存在的�？催^《天龍八部》的朋友一定有印像，年幼的喬峰對看病收費的醫(yī)生采取的手段是-殺了他，并稱之為“無良醫(yī)生”。 電視劇《亮劍》中李云龍負傷，段鵬提槍威脅醫(yī)生，要知道那是在自己軍隊的醫(yī)院。由此可見，國人對醫(yī)生的敵意從古至今從沒改變過，治得好病，你就是醫(yī)生，治不好病你就該死。何況治不好病還收錢？古代醫(yī)生限于醫(yī)療技術的低下，靠看病得到點施舍，和街頭賣藝的藝人有什么兩樣？有何值得羨慕？ 從現(xiàn)有的史籍來看，至少在明代和清代，醫(yī)患糾紛發(fā)生后，由第三方進行獨立調查：“凡庸醫(yī)為人用藥、針刺，誤不如本方，因而致死者，責令別醫(yī)辨驗藥餌、穴道”，即不由當事醫(yī)生自說自話，而是由官府指定其他醫(yī)生（別醫(yī)）進行醫(yī)療事故鑒定。這在一定程度上保證了調查的公正性。 如果調查結果證明醫(yī)生確為醫(yī)療事故的責任方，則需要承擔法律責任。比如唐代法律規(guī)定醫(yī)療事故致死人命者，處以流放；傷人的，以故意傷害論；雖然不傷人，但只要有過失，也要進行杖責。清代法律更為強調吊銷醫(yī)療執(zhí)照和經(jīng)濟賠償，比如說清朝規(guī)定醫(yī)生因失誤致病人死亡，要賠償病人家屬十二兩五錢，這相當于一個普通農(nóng)民數(shù)年的收入。 現(xiàn)代醫(yī)患糾紛 2007年全國內地有73.33％的醫(yī)院出現(xiàn)暴力醫(yī)鬧毆打、威脅、辱罵醫(yī)務人員；59.63％的醫(yī)院發(fā)生過因病人對治療結果不滿意，聚眾在醫(yī)院內圍攻、威脅院長人身安全；35.56％的醫(yī)院發(fā)生過病人因對治療結果不滿意，聚眾到醫(yī)務人員或院長家中威脅人身安全；76.67％的醫(yī)院發(fā)生過患者在診療結束后拒絕出院，且不交納住院費用；61.48％的醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)鬧在院內擺花圈、設靈堂、燒冥紙等，甚至有些家屬把遺體放在醫(yī)院，堅持不火化，整個醫(yī)院的正常運轉已嚴重受到干擾。2007年全國內地三級甲等醫(yī)院每年發(fā)生醫(yī)療糾紛中要求賠償有100例左右，到法院訴訟的有20-30例左右，二級醫(yī)院每年發(fā)生20例左右，到法院訴訟的有5例左右；而賠償?shù)臄?shù)額三級甲等醫(yī)院一年一般在100萬左右。 ——摘編自中華醫(yī)院管理學會2007年6-7月對全國270家各級醫(yī)院進行的調查結果 2012年3月24日，“丁香園”發(fā)布了一則《中國大陸近年惡性醫(yī)患沖突案例簡編》，該網(wǎng)站通過網(wǎng)絡檢索，從媒體公開報道中梳理出了從2000年至2009年7月的124起惡性醫(yī)患沖突案例。據(jù)“丁香園”網(wǎng)站不完全統(tǒng)計，光從砍殺醫(yī)務人員事件看，僅2011年，全國就發(fā)生了10起血案。2012年年初至2012年4月22日又發(fā)生了3起。 我們從網(wǎng)絡搜索進行擴展研究發(fā)現(xiàn)：從2000年至2012年4月20日，據(jù)不完全統(tǒng)計，國內共發(fā)生醫(yī)患惡性沖突145起。年度分布研究發(fā)現(xiàn)2004年-2005年-2006年為高發(fā)年。月度分布研究發(fā)現(xiàn)5月-6月-11月為高發(fā)月。地區(qū)分布研究發(fā)現(xiàn)廣東和湖北為高發(fā)地區(qū)。醫(yī)患暴力沖突惡性事件屬性64%是宣泄或索賠、36%是復仇【中國社會仇醫(yī)指數(shù)：36%】。醫(yī)患惡性沖突事件中29%患者死亡、71%屬于患者非死亡性事件【中國醫(yī)院缺陷對抗指數(shù)：71%】。醫(yī)患暴力沖突動因69%是行為沖突，19%是語言沖突，12%是事故索賠【中國醫(yī)患暴力動因指數(shù)：69%】。 名詞解釋仇醫(yī)：沖突目的是要醫(yī)護人員的命缺陷對抗：非患者死亡性醫(yī)患暴力沖突比重  行為沖突：患者對醫(yī)護人員行為不滿引發(fā)沖突語言沖突：患者對醫(yī)護人員語言不滿引發(fā)沖突 我院糾紛情況近六年共33起糾紛案件白帽換成了頭盔——深圳醫(yī)生頭 戴鋼盔上班醫(yī)生護士戴著鋼盔 為病人檢查病情荒誕背后的話題醫(yī)方：深圳市龍崗區(qū)平湖街道的山夏醫(yī)院家屬伙同“醫(yī)鬧”侮辱、毆打醫(yī)護人員，院方?jīng)]有辦法，只有讓醫(yī)護人員戴上頭盔等防護工具，加強自身防護以防不測。死者家屬：堵醫(yī)院門“討說法”是弱勢群體的無奈之舉在醫(yī)院打橫幅、放鞭炮、燒紙錢也是我們這些弱勢群體的無奈之舉。引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生包括：醫(yī)源性因素和非醫(yī)源性因素。 ▶醫(yī)源性醫(yī)療糾紛 主要是由醫(yī)療過失 、醫(yī)療保護措施不力、服務態(tài)度 與醫(yī)德醫(yī)風不正、法制觀念不強所致。 ▶非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛 主要表現(xiàn)為： 1、病員缺乏醫(yī)學知識或者對醫(yī)療制度不理解； 2、病員或家屬的不良動機；如致富－手術－告大夫 3、工傷、交通傷害責任的轉移； 4、社會變革時期一些人對某些制度的不適應以及經(jīng)濟價值觀念的轉變等。醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的背景因素 ▶一是維權意識增強 隨著社會和經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人們依法維權意識不斷增強，甚至出現(xiàn)過渡維權現(xiàn)象，稍有不足，便要求賠償。 ▶二是健康意識增強 隨著生活質量的不斷提高，人們追求高生命價值和維護生命健康的需求不斷增強；對醫(yī)療的期望值過高，難以接受疾病自然轉歸和并發(fā)癥；一旦出現(xiàn)不良反應或不良后果，便千方百計向醫(yī)院討要說法，索要賠償。 ▶三是經(jīng)濟意識增強。 隨著經(jīng)濟的發(fā)展，社會分配和再分配逐漸失衡，貧富差距不斷擴大，一些人心態(tài)失衡，醫(yī)療消費過程中，把對社會的不滿發(fā)泄到醫(yī)療機構，千方百計的尋找醫(yī)療不足，甚至無理取鬧，不擇手段，目的就是要錢。 ▶四是社會輿論、媒體報道的負面影響。 新聞媒體、電子網(wǎng)絡的一些不實報道或夸張宣傳，經(jīng)常誤導醫(yī)療消費群體。如哈醫(yī)大二院、深圳某醫(yī)院高收費案件；肺內用藥13天“白血病”案例；電話回訪引發(fā)諸多案例 ▶六是醫(yī)務人員的道德水準�！�個別醫(yī)務人員道德水準滑坡，不負責任、索要紅包、藥物回扣等等。 醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的易發(fā)環(huán)節(jié) ●易發(fā)科室：急診科、外科、婦產(chǎn)科、手術室 ●易發(fā)環(huán)節(jié)：診斷、治療、手術、搶救、收費 ●易發(fā)人員：新畢業(yè)人員、新調入人員、實習進修人員 ●易發(fā)時間：節(jié)假日、公休日、中午、夜間 ●易發(fā)因素：違反醫(yī)療常規(guī)、技術水平低、工作不專心、服務態(tài)度差、思想壓力大、疲勞上崗 、責任心不強我院醫(yī)患糾紛解決流程 本院發(fā)生典型案例（一）患者概要 患者男性，37歲，農(nóng)民，漢族，文化程度不詳（二）診治情況 2013年9月12日，患者不慎從4米的高處墜落，崴傷右小腿。傷后劇烈疼痛不敢活動，遂撥打120急救電話。經(jīng)隨車醫(yī)護人員進行簡單夾板外固定后，接入外二科。入院時外側見2cm的開放傷口，衣物被卡壓在骨折端，傷口出血，末梢血運良好，行DR檢查示：右側脛腓骨開放粉碎性骨折，行X線片示：右側脛腓骨粉碎性骨折、左側跟骨骨折。建議手術治療，擬實施手術：清創(chuàng)骨折切開復位內固定術。 術后第2天患肢小腿，，皮溫高，皮色亮，給予患者及時更換切口敷料，積極抗炎，降溫，減輕水腫治療。 術后第3天患者家屬告知醫(yī)生患者附近有腐爛腥臭味，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)敷料有血性滲出。建議拆除兩切口縫合線減壓，見切口內有滲出，外側腓骨長短肌部分壞死，清除壞死肌肉組織，切口用碘伏敷料外敷，包扎傷口，并取分泌物及壞死組織行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗。同時告知患者家屬并發(fā)癥，并建議轉院治療。（三）糾紛事由 患者認為： 1、入院后主治醫(yī)師未系統(tǒng)檢查病人，致病人病情延誤。 2、追究主治醫(yī)師責任。 3、要求醫(yī)院給予賠償。（四）處理結果 醫(yī)院調查認為，患者反映的延誤患者病情問題屬實，因當晚除此患者外還有一急診手術，加之醫(yī)院資源有限手術器械消毒需要一定時間導致患者病情延誤。醫(yī)院同意給予患者賠償，協(xié)商解決。 患者家屬咨詢律師后，要求醫(yī)院支付440705.58元的賠償款。 經(jīng)醫(yī)療糾紛調處辦公室組織由主管院長參加的專家討論組對此事進行討論給出最終意見，醫(yī)院對患者的病情詳細了解存在疏漏，與公眾和醫(yī)療職業(yè)規(guī)范對醫(yī)院的要求還有一定的差距，及患者的延誤治療與醫(yī)院的診療行為有一定的因果關系，對患者的損失應承擔一定的賠償責任�？紤]到患者的家境與承擔的損失，醫(yī)院建議雙方協(xié)商解決，按醫(yī)院全責賠償。經(jīng)調處辦形成書面文字反饋給患者，多次調節(jié)后最終解決此事。（五）評析 1、阿旗醫(yī)院對患者是否進行系統(tǒng)檢查，是否盡到了醫(yī)療職責，是否應承擔民事責任？ 在120醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后，已經(jīng)進行簡單夾板外固定術，到達醫(yī)院后及時為患者進行X線檢查，及抗炎、抗破治療，與患者家屬及時溝通也履行了告知義務。雖然未能及時手術，但醫(yī)生盡最大努力將風險降到最低，應該認為盡到了一般的、常規(guī)的醫(yī)療責任，故不能以此要求阿旗醫(yī)院承擔民事責賠償責任。 2、原告延誤治療時機的主要原因是什么，阿旗醫(yī)院診療行為與原告的損害后果有無因果關系，因否承擔民事責任？ 我院醫(yī)生在手術前已為患者及時做X線檢查及術前準備，醫(yī)生承認2013年9月12日晚有一急診手術患者，因醫(yī)院條件有限，術后要對手術器械進行消毒，需要一定時間。致使患者傷口化膿，術后導致感染。醫(yī)生的行為是造成患者損傷的直接原因，醫(yī)院應承擔主要責任。但患者來院時，已活動障礙2小時，對延誤治療也應承擔一定責任。醫(yī)療糾紛防范（一）簡單的法律知識 案由：案件性質、內容的簡要概括　　在醫(yī)療糾紛訴訟中，患方起訴的案由曾經(jīng)多種多樣，如“人身損害賠償”、“醫(yī)療賠償”、“醫(yī)療事故賠償”、“醫(yī)療事故損害賠償”、“醫(yī)療糾紛”、“醫(yī)療損害賠償”、“醫(yī)療意外死亡糾紛”、“醫(yī)療服務合同”、“醫(yī)患合同糾紛”、“醫(yī)療產(chǎn)品質量糾紛”等等　　2008年4月1日起施行的《民事案件案由規(guī)定》中涉及醫(yī)療糾紛的案由有主要有兩項： 1.醫(yī)療損害賠償糾紛　　——侵權之訴　　 2.醫(yī)療服務合同糾紛　　——違約之訴　　 二者的區(qū)別：　　1.歸責原則不同：醫(yī)療違約之訴采用無過錯原則，只要當事人不履行合同義務或履行合同義務不符合約定，無論有無過錯，只要沒有免責事由，就要承擔違約責任；而侵權之訴一般采用過錯責任原則，醫(yī)療機構只有在有過錯的情況下才有可能承擔民事責任�！　�2.舉證責任不同：違約之訴，不履行合同義務的，有履行義務一方當事人承擔舉證責任，履行義務不符合約定的，誰主張誰舉證；侵權之訴中，醫(yī)方對醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關系及不存在過錯承擔舉證責任�！　�3.賠償范圍不同：主要是精神損害撫慰金　　4.訴訟時效不同。違約之訴訴訟時效為2年，醫(yī)療侵權之訴訴訟時效為1年。 （二）醫(yī)療侵權案件的舉證責任法律規(guī)定　　 《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第1款第八項規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。即在醫(yī)療損害賠償案件中實行舉證責任倒置�！　� 就上述規(guī)定最高院民一庭負責人答記者問明確以下含義：1）患者應承擔初步舉證責任：患者首先應證明醫(yī)患關系存在，并因此受到損害�！　�2）舉證責任是可以轉移的：患者對損害賠償請求權的成立，達到了表現(xiàn)真實的程度，證明責任就向醫(yī)方轉移，由醫(yī)方反駁，以證明醫(yī)療行為與損害后果不存在因果關系及不存在過錯。否則承擔不利的訴訟后果�！　�3）舉證責任轉移的依據(jù)：按照舉證責任分配的實質性標準，應當有距離證據(jù)最近或者實際控制證據(jù)源的一方當事人承擔�！　� 患方的舉證責任：　　1）證明醫(yī)患關系存在　　2）證明損害后果　　3）就其賠償請求承擔舉證責任　　醫(yī)療侵權案件中醫(yī)療機構應舉證證明其不存在醫(yī)療過錯、醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系。舉證的方法通常是提交病歷資料，申請鑒定。　　 病歷的證明效力　　《病歷書寫基本規(guī)范》：病歷書寫的基本原則：客觀、真實、準確、及時、完整。不得涂改、偽造、隱匿等。一份完整、真實的病歷可以真實反映整個診療過程。病歷對于認定醫(yī)療機構是否存在過錯具有其他證據(jù)難以替代的價值和意義�，F(xiàn)實中，在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構第一件事往往是查看病歷記載是否完善，甚至抓緊時間完善。一份真實、完整的病歷，其本身僅能反映診療過程，而不能當然證明醫(yī)療行為無過錯、醫(yī)療行為與損害結果不存在因果關系�！　� 訴訟中，如果醫(yī)療機構僅提供病歷，而不在法定期限內提起鑒定申請，仍就是未完成舉證責任，要承擔不利的訴訟后果。防范醫(yī)療糾紛的幾點措施（適合我院）（一）加強醫(yī)務人員的職業(yè)道德（二）加強法制教育，增強法律意識（三）建立完善的崗前培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育 制度（四）提高醫(yī)務人員的整體業(yè)務素質八分錢醫(yī)生的故事 一個名叫“邊學邊用”網(wǎng)友在當?shù)卣搲�上，發(fā)了篇《牛，泰州有位八分錢醫(yī)生》的帖子，引起網(wǎng)友關注。隨后，記者采訪了這位“8分錢醫(yī)生”葛永祥。 起因：“邊學邊用”在帖中說，近來覺得心慌、胸悶、血往臉上涌，不知道出現(xiàn)了什么狀況，便找到泰州市人醫(yī)南院主治醫(yī)生葛永祥。葛醫(yī)生針對他的癥狀，開出一個處方。他拿著處方到樓下劃價，劃價處的人看后笑了起來，原來葛醫(yī)生開的藥“心得安”只要8分錢。實地調查：八分錢是這樣開出來的 一年前，葛永祥幫“邊學邊用”做過甲狀腺手術，后來因此成為朋友。“邊學邊用”偶爾有個小病小痛的，也喜歡來找他診治。這次“邊學邊用”求診前，剛在醫(yī)院做過各項檢查，他很了解對方的身體狀況，因此判斷對方是心悸。于是，他給“邊學邊用”開了“心得安”藥片，并囑咐對方，如果癥狀沒有緩解，趕緊到心內科治療。　　“因為我對他的身體情況比較熟悉，所以才敢開這樣的藥。如果患者是第一次來，相應的檢查還是有必要的。”葛永祥解釋。醫(yī)生心語：開方前多替患者想一想 “在日常的診療過程中，我們有時也會不開處方。”葛永祥說，比如有些小外傷經(jīng)過包扎后，不需要用藥的，就盡量不開處方。 作為一名醫(yī)生，葛永祥覺得一定要有醫(yī)德、講良心，開方前多替患者想一想，幫對方選擇一些既有效又便宜的藥。但如果病情確有需要，即使藥費、檢查費再貴，他也不會“手下留情”。 在如今收紅包已成為行業(yè)潛規(guī)則的大環(huán)境中，像葛永祥這樣的“八分錢醫(yī)生”實在是少之又少，如果每個醫(yī)生都能像他這樣，時刻將醫(yī)德作為自己工作的原則，那么又怎么會有那么多的糾紛發(fā)生呢？ 警示與共勉 警鐘長鳴 常抓不懈依法行醫(yī) 科學規(guī)范強化質量 保障安全善于保護自己 立于不敗之地Uuk紅軟基地

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