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糖尿病腎病榆林市第一醫(yī)院腎內(nèi)科 劉娜娜 糖尿病腎病糖尿病腎病腎臟的位置與形態(tài) 腎臟的基本功能單位-腎單位腎臟的基本功能有哪些？ 生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物。機體在新陳代謝過程中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分經(jīng)腎臟排出體外。 維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡。腎臟通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 內(nèi)分泌功能。 腎臟的內(nèi)分泌功能分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和激肽-緩激肽-前列腺素系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓。 產(chǎn)生促紅細胞生成素，刺激骨髓造血。 分泌1-羥化酶，產(chǎn)生活性VitD3 ，調(diào)節(jié)鈣磷代謝。 許多內(nèi)分泌激素如胰島素、胃腸激素的降解場所。當腎功能不全時這些激素的半衰期明顯延長，從而引起代謝紊亂。 為腎外激素如甲狀旁腺素、降鈣素等的靶器官。 糖尿病腎病什么是糖尿病腎病糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一 腎臟病理表現(xiàn)以腎小球周邊部位出現(xiàn)糖尿病性節(jié)段性腎小球硬化癥（嗜酸性K-W結(jié)節(jié)）為特征臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等，是糖尿病患者的主要死亡原因之一 糖尿病腎病流行病學 1型糖尿病患者糖尿病腎病患病率33%～40% 2型患者糖尿病腎病患病率在20%左右；中華醫(yī)學會糖尿病學會慢性并發(fā)癥研究組全國30個省市自治區(qū)，24000余例住院糖尿病患者 早期腎病 18.0% 腎臟病變總計 33.6% 需要透析治療的原發(fā)疾病比例-中國糖尿病腎病: 34.39% 高血壓腎病: 24.51% 慢性腎炎: 24.5% 多囊腎: 4.34% 糖尿病腎病的分期 Ⅰ期：腎小球高灌注、高濾過和腎臟肥大期 ，GFR增高，腎活檢無明顯組織病理損害。 Ⅱ期：正常白蛋白尿期，尿蛋白排泄率（UAE）＜20ug/min或 ＜30mg/24h，GFR增高或正常， 腎小球基底膜（GBM）開始增厚和系膜基質(zhì)增加。 Ⅲ期：早期DN，微量白蛋白尿期， UAE≥20ug/min或≥30mg/24h，GFR大致正常，GBM增厚和系膜基質(zhì)增加明顯，部分小球結(jié)節(jié)性硬化。 Ⅳ期：臨床DN，大量白蛋白尿期， UAE ≥200ug/min或≥0.5g/24h，GFR明顯下降，結(jié)節(jié)性腎小球硬化，毛細血管腔閉塞，腎小球動脈硬化、玻璃樣變，腎小球部分荒廢。 V期： ESRD期（尿毒癥期），GFR呈進行性下降，晚期＜10ml/min，大量蛋白尿，腎小球廣泛硬化、荒廢。 糖尿病腎病的分期 Mogensen 糖尿病腎病的自然進程 糖尿病腎病糖尿病腎病的治療要積極防治早期糖尿病腎病，這是因為，微量白蛋白尿即早期糖尿病腎病是可逆的，這不同于大量白蛋白尿即臨床糖尿病腎病。進入臨床糖尿病腎病后應給予一體化治療晚期則給予腎臟替代治療 糖尿病腎病的治療有效控制高血壓，血壓>140/90mmHg時就應開始降壓治療， 控制在<130/80mmHg以下首選并早期應用ACEI 或 ARB類藥物， 鈣拮抗劑降低尿蛋白和保護腎臟作用不如 ACEI；利尿劑不做為治療的一線用藥，噻嗪類利尿劑因具有許多與劑量有關的副作用，如升高血糖，產(chǎn)生低血鉀和高脂血癥等，使用劑量宜偏小，腎功能不全的病人可選用袢利尿劑糖尿病腎病的治療嚴格控制血糖水平：血糖控制目標是空腹血糖<6.0mmol/L，餐后2小時血糖<8.0mmol/L，HbA1c<7.0%; 改變生活方式是血糖控制的基礎，也是改善各種代謝紊亂的基礎。應教育患者改變以往一些不良的生活方式，應減肥、糖尿病腎病飲食、戒煙、戒酒、適當活動 糖尿病腎病的治療避免使用對腎臟有毒害的藥物及造影檢查積極糾正脂代謝紊亂，總膽固醇<4.5mmol/L，低密度脂蛋白<2.5mmol/L，高密度脂蛋白﹥1.1mmol/L，甘油三酯<1.5mmol/L 進入終末期腎病時進行腹膜透析與血液透性、腎移植 口服降糖藥的使用糖尿病腎病患者不宜服用二甲雙胍或降糖靈二甲雙胍或降糖靈口服后，吸收迅速，24小時有90％藥物從尿中排出。此藥可促進無氧酵解，產(chǎn)生乳酸。當糖尿病并發(fā)腎病時，乳酸代謝產(chǎn)物排泄發(fā)生障礙，酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積，加重腎臟負擔，促進腎功能惡化，且易誘發(fā)乳酸性酸中毒發(fā)生 糖尿病腎病糖尿病腎病的飲食治療原則 充足的能量供應，35kcal／kg 碳水化合物占總熱量的50％～60％，每日攝入總量在 250～350g 蛋白質(zhì)占總熱量的20％，必須選擇優(yōu)質(zhì)動物蛋白，并根據(jù)腎功能酌情增減，避免食用含高膽固醇和高飽和脂肪酸的食物，腎功能不全時應適量減少蛋白入量糖尿病腎病的飲食治療蛋白入量從臨床腎病期開始，即應減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kg·d 從GFR下降開始，應實施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kg·d， 并可同時補充復方a -酮酸制劑 0.12g/kg·d 糖尿病腎病的飲食治療優(yōu)質(zhì)蛋白>50%，以牛奶、雞蛋、魚、雞肉，瘦豬、牛、羊肉為主 糖尿病腎病的飲食治療 腎功能不良者，磷的攝入應少于3～5mg／d·kg體重或每日少于 0.15～0.3g。 適當限制鈉鹽，根據(jù)血鈉水平和浮腫程度調(diào)整，一般每日應<6g/日，伴水腫、血壓升高時<2g/d，伴心衰時<1g/d (一般20ml醬油中含食鹽3g，10g黃醬含鹽1.5g) 糖尿病腎病的飲食治療脂類占全日總熱量的25%～30% 每人每天烹調(diào)油用量不超過25g或30g，容易忽略并超量選食，植物油1茶匙(10克)。增加膳食纖維，每日攝入20～35g 膽固醇應控制每日200毫克以下 控制鹽、水攝入水的攝入量應為前一日尿量加500ml不顯性失水量。必須注意水分的來源，除了各種飲用水外，牛奶﹑飲料﹑水果﹑蔬菜﹑粥等各種食物中也含大量的水分。控制每兩次透析間期體重增加不超過5%。在水腫、尿少、高血壓和透析超濾不足等情況下需嚴格限制鈉和水的攝入。每天不超過3克鹽。避免高鈉食物攝入。如咸菜、咸蛋、醬及各種腌制食品。鹽的攝入量越高，口渴的感覺越嚴重，嚴格控制鹽攝入量后口渴的感覺也會明顯減輕。糖尿病腎病護理計劃提供良好的環(huán)境，加強與患者及家屬的溝通，使其能積極配合治療。向患者講解疾病的病因、機理及疾病的變化過程，做好飲食指導。準確記錄24小時出入量，限制水的攝入，定時測量體重、血壓。嚴格檢測血糖，避免低血糖反應發(fā)生預防并發(fā)癥的發(fā)生護理措施密切觀察生命體征、尿量、肢體腫脹程度、血糖變化情況并記錄。對腎功能極差的患者要準確記錄出入量，特別是尿量，密切觀察尿蛋白、血肌酐、尿酸、血鉀的變化。 活動與飲食適當抬高肢體以減輕水腫，對水腫輕者限制活動，重者臥床休息。飲食治療在糖尿病腎病中占有極其重要的地位�？傇瓌t是控制好總熱量，合理搭配三大營養(yǎng)物質(zhì)的比例，選擇優(yōu)質(zhì)動物蛋白熱量分配，制定食譜。根據(jù)飲食習慣，三餐熱量分配一般為1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3。 用藥護理熟練掌握治療DN的常用藥物的使用方法及不良反應，用藥過程中密切觀察、記錄患者的精神狀態(tài)，生命體征、皮膚色澤、尿量、尿蛋白及血糖情況，為醫(yī)師用藥提供可靠依據(jù)。 皮膚護理糖尿病腎病患者因長期低蛋白血癥，常發(fā)生水腫，加之小血管病變引起神經(jīng)營養(yǎng)不良，易導致皮膚破損。因此要加強皮膚護理，保持皮膚清潔，勤洗澡，勤換衣服，對臥床患者隔日擦洗1次但勿擦傷皮膚。每周洗頭1～2次，皮膚干燥者涂潤膚霜。 心理護理長期病痛和治療會給患者帶來精神壓力和經(jīng)濟負擔。從而使患者產(chǎn)生焦慮、無奈、失望的情緒。護士應關心體貼病人，幫助患者正確對待疾病，積極預防，配合治療，保持樂觀情緒，增強接受治療的信心，改善患者不良情緒，調(diào)動其主觀能動性，保持良好的心理狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 予人玫瑰，手有余香WnO紅軟基地

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