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糖尿病 Diabetes Mellitus 內(nèi)一科 胡曉嵐 一、概念 定義：糖尿病（diabetes mellitus）是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用而引起的一種由于胰島素分泌不足和/或胰島素作用缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝障礙，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。 長期的高血糖及伴隨的蛋白、脂肪代謝異常，會(huì)引起心、腦、腎、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)和功能的異常，甚至?xí)�造成器官功能衰竭而危及生命�?流行病學(xué) 全世界人口約65億 糖尿病病人2.3億 中國人口約13億 中國糖尿病患者約4千萬 印度 中國 美國 糖尿病已成為世界上繼腫瘤、心腦血管病之后第三位嚴(yán)重危害人類健康的慢性病。預(yù)計(jì)2025年全球?qū)⑼黄?億。 二、糖尿病的分類(Classification) (一)1型糖尿�。杭s占5~10%DM病人，分為免疫介導(dǎo)和特發(fā)性，多為前者。相對特征： 青少年起病(juvenile onset diabetes) 具酮癥傾向(proness to ketosis) 對胰島素敏感 自身免疫異常特征 胰島素、C肽水平低 （二）2型糖尿�。杭s占90~95%，發(fā)病率與胰島素 （Ins）抵抗和分泌缺陷有關(guān)。 相對特征： 多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型) 無酮癥傾向 多成年發(fā)病 無胰島素β細(xì)胞自身免疫損傷 血漿Ins、C肽水平可正�；蛏�高， 對Ins不敏感 （三）其他特殊類型 DM β細(xì)胞功能缺陷 Ins作用遺傳學(xué)性缺陷 胰腺外分泌病 內(nèi)分泌病 藥物和化學(xué)所致 感染 不常見的免疫介導(dǎo)DM、 遺傳綜合征 其它有時(shí)伴有糖尿病的遺傳綜合征 (四)妊娠糖尿�。℅estation Diabetic Mellitus. GDM） 三. 病因、發(fā)病機(jī)制和自然史 遺傳因素及環(huán)境因素共同參與。 （一）1型糖尿�。浩浒l(fā)生、發(fā)展可分為6個(gè)階段 第1期：遺傳易感性 第2期：啟動(dòng)自身免疫反應(yīng) 第3期：免疫學(xué)異常，該期循環(huán)中會(huì)出現(xiàn)一組自身 抗體 ICA:胰島細(xì)胞自身抗體 IAA:胰島素自身抗體 GAD:谷氨酸脫羧酶抗體，更具敏感性、特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長，有助于區(qū)分1型和2型。 4. 第4期：進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪 第5期：臨床糖尿病 第6期：糖尿病的臨床表現(xiàn)明顯 （二）2型糖尿病 遺傳易感性：多基因疾病。 胰島素抵抗（IR）和（或）β細(xì)胞功能缺陷 IR：是指機(jī)體對一定量胰島素生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。 糖耐量減低（IGT）空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG） 臨床糖尿病 病 因：遺傳因素及環(huán)境因素共同參與 糖尿病易患人群 肥胖的人 精神緊張的人 更年期婦女 有糖尿病家族史的人 40歲以上的中老年人 高血脂、高血壓、高血糖、高尿酸和高胰島素血癥的患者 吸煙者比不吸煙者糖尿病高達(dá)一倍以上 胰島素的生理功能 胰島素，是一種蛋白質(zhì)激素，由胰臟內(nèi)的胰島β細(xì)胞分泌。胰島素參與調(diào)節(jié)糖代謝，控制血糖平衡，可用于治療糖尿病。 促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化為肝糖原 促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞發(fā)揮作用 抑制肝糖原分解，具有降低血糖的作用。 抑制蛋白質(zhì)、脂肪在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為葡萄糖。 身體內(nèi)調(diào)節(jié)血糖的“機(jī)器” 1、糖的轉(zhuǎn)化： 當(dāng)饑餓時(shí)：儲(chǔ)存的糖元在肝臟分解→葡萄糖→供能 當(dāng)飯飽時(shí)：食物、葡萄糖（血糖）在胰島素的作用下→糖元→儲(chǔ)存起來 2、血糖的調(diào)節(jié) 胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素及生長激素 釋放↓ 血糖下降 ——————————————血糖就升高 胰島素 釋放 ↓ 血糖太高——————————血糖就下降 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) （一）代謝紊亂癥候群 1. 典型癥狀：“三多一少”，視力模糊； 皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致。 女性外陰搔癢 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽痿等 2. 多數(shù)病人起病隱襲，無明顯癥狀，以并發(fā)癥或伴發(fā)病就診 3. 反應(yīng)性低血糖 4. 圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)血糖高 5. 健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖高 六、臨床表現(xiàn) （二）并發(fā)癥 酮癥酸中毒(DKA) 1、概念：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮）這些酮體均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱之。 (特點(diǎn)：高血糖、高血酮和代謝性酸中毒) 2、誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)、 妊娠和分娩、應(yīng)激等。 酮癥酸中毒(DKA)： 3、臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段為原來糖尿病癥狀加重； 初期：糖尿病多飲（ polydispsia）、多尿(polyuria)癥狀加重。繼之疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時(shí)伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。 中期：代謝紊亂進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋果味。血糖可高達(dá) 30mmmol/L或以上，尿酮強(qiáng)陽性。 晚期：病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、嚴(yán)重代謝性酸中毒（ PH<7.1） 此外，由感染所誘發(fā)或伴有伴發(fā)癥者則其臨床表現(xiàn)視感染部位、或伴發(fā)癥的不同而定。 酮癥酸中毒(DKA)： 4、化驗(yàn) 血：血糖16.7～33.3mmol/L 血酮 >4.8mmol/L（50mg/dl） PH ﹤ 7.35 尿：糖（＋＋＋＋） 酮（＋＋＋＋） 高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷） 病死率高達(dá)40%。多見于50～70歲。 誘因： 感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用等。 臨床表現(xiàn)： 嚴(yán)重高血糖 脫水 血滲透壓增高而無顯著的酮癥酸中毒。 神經(jīng)、精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、昏迷。 實(shí)驗(yàn)室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl） 血鈉可在155mmol/L 血漿滲透壓可達(dá)330～460 mmol/L 糖尿病高滲性昏迷是一種因嚴(yán)重高血糖、高血鈉、高滲透壓所致的脫水但無酮癥的綜合癥，病情危重，病死率較高，國外早期報(bào)告死亡率高達(dá)40-70% 感染 皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥 皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見 泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見的感染， 以女性多見，且常合并真菌性陰道炎。 呼吸系統(tǒng)：肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。 慢性并發(fā)癥 大血管病變 1、大中動(dòng)脈粥樣硬化： 微血管病變 病理改變： 1、受累部位：視網(wǎng)膜、腎、心肌、神經(jīng)組織 2、微血管病變： 微血管病變（視網(wǎng)膜病變） 糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy) 按眼底改變可分六期，兩大類 Ⅰ~Ⅲ期為背景性視網(wǎng)膜病變(background retinopathy) Ⅳ~Ⅵ期為增殖型視網(wǎng)膜病變(proliferative retinopathy)， 新生血管出現(xiàn)是其主要標(biāo)志 視網(wǎng)膜病變 眼：致盲原因： 1、視網(wǎng)膜病變是糖尿病致盲的主要原因。 2、其他白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等 微血管病變（腎臟病變） 腎臟病變 病史常> 10年，分五期 毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一 腎小球硬化癥是1型糖尿病患者的主要死亡原因 在2型，其嚴(yán)重性僅次于冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變。 微血管病變 心肌： 糖尿病心肌�。盒募�內(nèi)微血管病變和心肌代謝紊亂導(dǎo)致心肌廣泛性灶性壞死，稱～。 可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心臟自主神經(jīng)功能紊亂可引起心律失常。 糖尿病足(diabetic foot) 概念： 與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。 糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費(fèi)巨大。 分類：神經(jīng)性、缺血性、混合型 七、實(shí)驗(yàn)室檢查 1.尿糖測定： 腎糖閾當(dāng)血糖達(dá)到8～10mmol/L，尿糖陽性。 陽性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能 2.血糖測定： 正�？崭寡�糖范圍為3.9～6.1mmol/L。 空腹血糖大于7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖大于11mmol/L 是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況。 3、OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)） OGTT: 當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)或疑為糖尿病時(shí)，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。 準(zhǔn) 備：試驗(yàn)前 3 天每日進(jìn)食碳水化合物≥200 g， 禁食10 小時(shí)以上 無水葡萄糖：成人 75 g ，兒童 1. 75 g / Kg 方 法： 將75 g 葡萄糖溶于250～300ml中，5 分鐘內(nèi)飲完，分別于服糖前和服第一口糖后 2 小時(shí)取靜脈血測定血糖水平 其它：靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT） GHbA1和糖化血漿清蛋白(FA) GHbA1 8~10% ，反應(yīng)前 4~12周血糖總水平； FA 1.7~2.8 mmol/L，反應(yīng)近2~3周血糖總水平。 意義：糖尿病控制情況的監(jiān)測指標(biāo)之一，但不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。 血漿胰島素和C 肽測定 C 肽與Ins等分子分泌，且不受外源性 Ins的影響，是反應(yīng)胰島β細(xì)胞功能的準(zhǔn)確指標(biāo)。 6．其他：自身抗體測定 九、糖尿病的治療 原則：早期、長期、綜合以及個(gè)性化 的原則 糖尿病教育 認(rèn)識糖尿病是終生疾病 了解糖尿病基本知識和治療控制要求 良好生活方式 配合飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療 學(xué)會(huì)測定尿糖、血糖 學(xué)會(huì)胰島素注射方法 飲食與運(yùn)動(dòng)治療原則 飲食治療原則：在滿足機(jī)體需要的基礎(chǔ)上，依據(jù)患者的年齡、身高、體重和體力活動(dòng)強(qiáng)度合理控制總熱量、合理搭配營養(yǎng)、合理安排飲食。 運(yùn)動(dòng)治療原則：因人而異，循序漸進(jìn)、適可而止、持之以恒。 全方位降糖 控制高血糖 降壓治療（使血壓控制在130/80mmHg) 糾正血脂異常：第3-6個(gè)月檢查一次血脂 抗凝治療：無出血性疾病的患者，最好長期使用阿司匹林等抗血小板聚集藥物 改善胰島素抵抗：通過飲食控制，合理運(yùn)動(dòng)，藥物（羅格列酮） 減肥：當(dāng)體重超過理想體重的35-40%，組織對胰島素的敏感性可以下降30-40%。為了維持正常血糖，胰島β細(xì)胞分泌大量的胰島素，因此，血中胰島素水平增高是肥胖者胰島素抵抗的重要標(biāo)志。 戒煙：吸煙可引起胰島素抵抗，加速血管并發(fā)癥的發(fā)生。 胰島素治療 適應(yīng)癥： 1 型糖尿病 糖尿病急性并發(fā)癥 合并嚴(yán)重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性心肌梗塞、腦血管意外 外科圍手術(shù)期 妊娠與分娩 經(jīng)飲食和口服降糖藥治療仍控制不良者 繼發(fā)性糖尿病 制劑： 3.治療方法 1型糖尿病的治療：維持晝夜基礎(chǔ)胰島素水平約需全天胰島素的40%~50%，剩余部分用于每餐前。 基礎(chǔ)胰島素方法：①睡前和晨起注射中效胰島素。②每天注射1 ~ 2次長效胰島素。 強(qiáng)化治療：餐前多次注射速效胰島素加睡前注射中效或長效胰島素。　 　 2型糖尿病的治療：胰島素作為補(bǔ)充治療。 　 ①空腹血糖(FPG ) <7.8mmol/L者不需用胰島素 　 ② FPG 7.8~11.1 mmol/L者可于睡前注射中效胰島素。（睡前(Bed time: B)中效胰島素(Insulin:I)聯(lián)合白天(Day time: D)口服降糖藥(Oral hypoglycemic agents: O)，簡稱BIDO療法，是西方多年來提倡的。 　 ③ FPG>11.1 mmol/L者可每天注射2次中效胰島素，或加用速效胰島素，或用預(yù)混制劑（3:7諾和筆）　 　 ④ FPG >13.9~16.7 mmol/L者按1型糖尿病的強(qiáng)化治療。 4. 胰島素治療時(shí)早晨空腹血糖高的原因： ① 夜間胰島素不足 ② 黎明現(xiàn)象（ down phenomenon ）：夜間血糖控制良好，無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段時(shí)間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制可能為胰島素拮抗激素分泌增加。 ③ Somogyi 現(xiàn)象 : 夜間曾有低血糖，未發(fā)覺，繼而發(fā)生低血糖后反跳性高血糖。 鑒別方法：夜間多次（于 0 、 2 、 4 、 6 、 8 時(shí)）測血糖 胰 島 素 泵 酮癥酸中毒 急救原則： 1. 盡快糾正失水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂。 2.小劑量速效胰島素持續(xù)靜點(diǎn)，控制高血糖 輸液 —— 最為重要，補(bǔ)液量按體重的10%估計(jì) 先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS，并在葡萄糖中加入短效胰島素（按 3－4 g葡萄糖加1U胰島素）。 胰島素治療 —— 持續(xù)靜滴小劑量速效胰島素 　　 劑量為0.1U/kg.h，必要時(shí)，可首次予10～20U iv 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) —— 積極補(bǔ) K，慎重補(bǔ)堿 補(bǔ)堿指征：pH ＜ 7.1，CO2CP ＜ 10 mmol/L 處理誘因和防治并發(fā)癥 積極抗感染和休克，保護(hù)腦、腎功能。 密切觀察，加強(qiáng)護(hù)理 糖尿病足的治療 0級——定期隨訪，加強(qiáng)宣傳教育，預(yù)防糖尿病足病的發(fā)生。 1級——徹底清創(chuàng)。適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管、活血化瘀藥物以改善微循環(huán)；應(yīng)用B族維生素、神經(jīng)生長因子等藥物，以改善末梢神經(jīng)功能。 2級——徹底清創(chuàng)，應(yīng)用抗生素控制感染。 3級——廣泛清創(chuàng)，切開、引流化膿組織，聯(lián)合應(yīng)用抗生素。 4級——高壓氧、血管腔閉塞大于50％的患者，可用血管重建或置換。新法：血管成形術(shù)加自體骨髓干細(xì)胞移植 5級—— 截肢手術(shù)、康復(fù)治療。 2型糖尿病降糖治療的新觀念  “ 2 快 1 慢 ” 2 快 快用 胰島素 快用 胰島素增敏劑 1 慢 慢用 磺脲類促胰島素分泌劑 糖尿病病人的護(hù)理 常用護(hù)理診斷 1. 營養(yǎng)失調(diào) 低于/高于機(jī)體需要量 2. 有感染的危險(xiǎn) 3. 潛在并發(fā)癥(potential complication) 酮癥酸中毒 、高滲性昏迷、低血糖反應(yīng)。 4.有體液不足的危險(xiǎn) 5.知識缺乏 營養(yǎng)失調(diào) 護(hù)理目標(biāo) 病人多飲、多尿、多食的癥狀緩解，體重增加，血糖正�；蜈呌谡�常水平 營養(yǎng)失調(diào) 護(hù)理措施 1)飲食護(hù)理 2)休息與運(yùn)動(dòng) 3)口服降糖藥物護(hù)理 4)胰島素治療的護(hù)理 飲食護(hù)理原則 合理控制總熱能，以達(dá)到或維持理想體重為宜 平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物 提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐 制定合理的總熱量 以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實(shí)際體重、活動(dòng)強(qiáng)度、季節(jié)、生長發(fā)育等情況制定總熱量 成人：達(dá)到并維持理想體重 兒童：營養(yǎng)平衡保證生長發(fā)育的需要 簡單估算理想體重 標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）-105 標(biāo)準(zhǔn)：體重  10%； 肥胖：體重 >標(biāo)準(zhǔn)體重 20% 消瘦：體重 <標(biāo)準(zhǔn)體重 20%(18%) 每餐熱量分配 制定膳食計(jì)劃舉例 男性 56歲 身高170厘米 體重85公斤 職業(yè)：會(huì)計(jì) 患糖尿病4年，采用口服藥+飲食治療，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥 制定膳食計(jì)劃步驟 1、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：170-105=65（公斤） 2、判斷患者體型：實(shí)際體重85公斤，比標(biāo)準(zhǔn)體重超30%，屬肥胖 3、判斷體力勞動(dòng)程度：會(huì)計(jì)屬輕體力勞動(dòng) 4、計(jì)算每日所需總熱量： 每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為20-25千卡/公斤體重 全天所需總熱量：65*20 -25=1300 -1625千卡 5、總熱卡分配：蛋白10-20%，糖55-60%，其余為脂肪 6、根據(jù)飲食習(xí)慣和嗜好選擇并交換食物 宜多用的食物 （1）粗雜糧： 蕎麥面、筱麥面、燕麥面、玉米，富含礦物質(zhì)、維生素和膳食纖維（ 添加膳食纖維可延長糖尿病患者的胃排空時(shí)間，延緩葡萄糖的消化與吸收，可改善餐后即刻血糖代謝和長期糖尿病控制）。 ，有助于改善葡萄糖耐量。 （2）大豆及其制品： 富含蛋白質(zhì)和多不飽和脂肪酸，有降血脂作用。 （3）蔬菜 忌（少）用的食物 1、精制糖：白糖、紅塘、甜點(diǎn)心、蜜餞、雪糕、甜飲料等（當(dāng)出現(xiàn)低血糖時(shí)例外）。 2、高碳水化合物低蛋白質(zhì)的食物： 馬鈴薯、芋頭、藕、山藥等，多吃時(shí)應(yīng)減少主食量 3、動(dòng)物油脂 4、甜的水果：含果糖和葡萄糖高的水果應(yīng)限量，且應(yīng)減少相應(yīng)主食量。 5、酒 注意事項(xiàng) 1、嚴(yán)格定時(shí)進(jìn)餐 2、關(guān)鍵在于控制總熱量 3、嚴(yán)格限制甜食 4、保持大便通暢 5、監(jiān)控體重 休息與運(yùn)動(dòng) 促進(jìn)血液循環(huán) 減輕體重 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善血糖 運(yùn)動(dòng)方式 有氧運(yùn)動(dòng) 如步行、慢跑、廣播體操、太極拳、游泳、跳繩等 運(yùn)動(dòng)量選擇 強(qiáng)度：合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是病人的心率應(yīng)達(dá)到個(gè)體６０％的最大耗氧量． 達(dá)到個(gè)體６０％的最大耗氧量時(shí)的心率＝１７０－年齡 時(shí)間：運(yùn)動(dòng)累計(jì)時(shí)間一般以20—30分鐘為宜 頻率：每周鍛煉3—4次為最適宜 若每次運(yùn)動(dòng)量較小，而身體條件又較好，每次運(yùn)動(dòng)后均不覺疲勞的患者，運(yùn)動(dòng)頻率可為每天1次 運(yùn)動(dòng)鍛煉不應(yīng)間斷，若運(yùn)動(dòng)間歇超過3—4天，則效果及蓄積作用將減弱 運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng) 1.運(yùn)動(dòng)前評估：血糖高于14mmol/L，不要運(yùn)動(dòng) ①飯后1～2h，尤其早餐后； ②胰島素口服降糖藥作用最強(qiáng)時(shí)不運(yùn)動(dòng)； ③胰島素注射部位與運(yùn)動(dòng)； ④早飯前運(yùn)動(dòng)：注意根據(jù)血糖調(diào)整進(jìn)食 血糖>6.6mmol/L，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)； 血糖6.0mmol/L左右，應(yīng)先進(jìn)食10～15g碳水化合物再運(yùn)動(dòng)； 血糖<5.6mmol/L則需進(jìn)食30g 碳水化合物。 忌服藥或注射胰島素后先運(yùn)動(dòng)然后再進(jìn)食。 2.預(yù)防意外發(fā)生： 多飲水，隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物 避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，防止意外傷害。 注意身體不適，應(yīng)立即停止。 注意足部護(hù)理 3.其他 佩戴胸卡：姓名、年齡、家庭住址、電話號碼、聯(lián)系人、病情 口服降糖藥物護(hù)理 1、觀察藥物不良反應(yīng) 2、觀察病人血糖、尿糖、尿量和體重的變化，評價(jià)藥物療效和藥物劑量。 3、指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)餐 藥物不良反應(yīng) 磺脲類——低血糖反應(yīng)，其他有胃腸道反應(yīng)，偶有藥物過敏如皮膚瘙癢和皮疹 。餐前半小時(shí)服 （胰島素促泌劑）格列奈——三餐前服 ，不進(jìn)餐不服藥 雙胍類——主要為胃腸道反應(yīng)，偶有過敏反應(yīng)。因雙胍類藥物促進(jìn)無氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。小劑量開始、餐中或餐后服用、使用腸溶制劑 -糖苷酶抑制劑（阿卡波糖類）——主要副作用為胃腸反應(yīng)，腸疾病與腸功能紊亂慎用，第一口飯中服用。飯后不宜補(bǔ)服。 噻唑烷二酮類（胰島素增敏藥-羅格列酮——主要不良反應(yīng)為水腫，心衰者慎用，可能的肝功改變，需監(jiān)測肝功，轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上者禁用，服用片藥不可掰開。 胰島素治療的護(hù)理 1、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑 2、注射部位和方法 3、觀察和預(yù)防胰島素不良反應(yīng) 4、治療中檢測血糖和尿糖的變化 5、教會(huì)病人自我注射胰島素的方法，了解胰島素不良反應(yīng)及使用注意事項(xiàng)。 注射部位 常用注射部位：上臂外側(cè)、腹部（肚臍周圍及腰圍除外）大腿外側(cè)、臀部。 正面 反面 將每個(gè)注射部位分為若干個(gè)2平方厘米的注射區(qū)， 每次注射應(yīng)在一個(gè)注射區(qū)域內(nèi) 觀察和預(yù)防胰島素不良反應(yīng) 副作用 1. 低血糖反應(yīng)——與劑量過大、運(yùn)動(dòng)過度、飲食失調(diào)有關(guān) 交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)：心悸、大汗、顫抖、饑餓、乏力等。 腦功能受損表現(xiàn)：行為異常、神志障礙，直至昏迷，甚至死亡 處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果；或靜脈推注50%GS40～ 100ml，必要時(shí)可重復(fù)；或胰高血糖素1mg肌注用于難以靜脈輸液的院外急救。 2. 局部過敏反應(yīng)：注射部位瘙癢，蕁麻疹樣皮疹，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀 3. 注射局部脂肪營養(yǎng)不良 其它：少數(shù)患者用藥初期可出現(xiàn)輕度浮腫，視物模糊等 注意事項(xiàng)： 胰島素不宜冰凍，使用期間宜放在室溫20℃以下 使用時(shí)注意劑量換算及有效期 劑量必須準(zhǔn)確，采用1ml注射器抽藥 注射部位應(yīng)經(jīng)常更換，以防局部組織硬化影響吸收，局部消毒應(yīng)嚴(yán)密以防感染 兩種胰島素合用時(shí)應(yīng)先抽短效胰島素，后抽中長效制劑，以免影響短效胰島素的速效特性。 注意低血糖的發(fā)生并告知防治方法 血糖自我監(jiān)測的注意事項(xiàng)（1） 監(jiān)測頻率 1、血糖控制良好或穩(wěn)定 每周監(jiān)測1-2天。 2、血糖控制差/不穩(wěn)定/患其他急病 每天監(jiān)測 3、伴發(fā)其他疾病期間或血糖>16.7mmol/L（300mg/dl）時(shí)， 應(yīng)測定血、尿酮體 血糖監(jiān)測時(shí)間 每餐前 餐后2小時(shí) 睡前 出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí) 如有空腹高血糖，應(yīng)檢測夜間的血糖 有感染的危險(xiǎn) 護(hù)理措施 1、飲食合理 2、皮膚護(hù)理 3、呼吸道、口鼻腔護(hù)理 4、泌尿道護(hù)理 5、糖尿病足(diabetic foot， DF) 的護(hù)理 糖尿病足的護(hù)理 評估危險(xiǎn)因素 糖尿病足的護(hù)理 糖尿病足的護(hù)理 2.選擇合適鞋襪 3.保持足部清潔 4.預(yù)防外傷 5.促進(jìn)肢體血液循環(huán)： 保暖，不用熱水袋，避免燙傷。 按摩，由下向上。 戒煙。 適度運(yùn)動(dòng)——步行，腿部運(yùn)動(dòng) 潛在并發(fā)癥 酮癥酸中毒 病情觀察 1. 患者逐漸出現(xiàn)疲乏軟弱，極度口渴，厭食，惡心，嘔吐。 2.呼吸加速，呼氣時(shí)有酮味(爛蘋果樣氣味)。 3.隨著失水加重出現(xiàn)脫水表現(xiàn) 4.嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克 5.實(shí)驗(yàn)檢查異常。 急救護(hù)理措施 1. 絕對臥床休息，立即配合搶救治療。 2.快速建立靜脈通路，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，糾正酮癥癥狀。 3、預(yù)防感染、注意保暖，昏迷者按昏迷護(hù)理。 4.飲食護(hù)理 禁食，待昏迷緩解后改糖尿病半流質(zhì)或糖尿病飲食。 健康教育 指導(dǎo)：自我監(jiān)測和自我護(hù)理能力 技能：監(jiān)測血糖、尿糖、注射胰島素 知識：飲食、鍛煉、用藥、防治并發(fā)癥 指導(dǎo)家屬：了解DM知識、協(xié)助病人的治療 定期復(fù)診 攜帶糖尿病卡片，以備急需gYq紅軟基地

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