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新生兒疼痛評(píng)估與護(hù)理干預(yù) 廣東省人民醫(yī)院 黃蝶卿 d.haoyisheng.com 課程結(jié)構(gòu) 疼痛的定義及表現(xiàn)形式 疼痛對(duì)新生兒的影響及疼痛的評(píng)估方法及評(píng)估工具 疼痛干預(yù)和管理措施 學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握疼痛的定義及表現(xiàn)形式 熟悉疼痛的評(píng)估方法及評(píng)估工具 掌握對(duì)新生兒的疼痛干預(yù)和管理措施 一、疼痛的定義 國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)(International Association for the Study of Pain，IASP)將疼痛定義為: 一種不愉快的感覺(jué)和伴有實(shí)際或潛在組織損傷的情緒體驗(yàn)，屬主觀感覺(jué)。無(wú)交流能力卻不能否定一個(gè)個(gè)體沒(méi)有疼痛體驗(yàn)和需要適當(dāng)緩解疼痛的可能性 IASP在疼痛的定義中補(bǔ)充說(shuō)明： “疼痛的表達(dá)，在某種程度上可以降低個(gè)體正經(jīng)受的傷害” 有學(xué)者就新生兒疼痛提出了另一觀點(diǎn)，認(rèn)為疼痛為新生兒的潛在特質(zhì)，是個(gè)體發(fā)育早期的組織損傷信號(hào)系統(tǒng) 二、新生兒疼痛的來(lái)源 各種侵入性操作 足底采血 動(dòng)靜脈穿刺 各種注射 氣管插管及吸引 留置胃管 腰穿 局部感染 手術(shù) 早產(chǎn)兒：日常的護(hù)理操作 更換尿布 體溫測(cè)量 血壓的測(cè)量 三、新生兒疼痛的表現(xiàn) （一）生理改變 呼吸、心率增快、血壓升高、顱內(nèi)壓波動(dòng) 迷走神經(jīng)張力減低、氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)下降，外周血流減少，掌心出汗 植物神經(jīng)系統(tǒng)改變：膚色蒼白，惡心、嘔吐、張口、呃逆，出汗，瞳孔擴(kuò)大 （二）行為表現(xiàn) 1、與疼痛有關(guān)的面部表情 最可靠的疼痛指標(biāo) 皺眉、擠眼、眼睛緊閉 縮鼻、鼻唇溝加深 下頜抖動(dòng)、努嘴、口張開(kāi)、口型變長(zhǎng) 舌體僵硬凹陷 震顫 2、哭聲特點(diǎn) 劇烈、刺耳、不規(guī)律的尖聲啼哭 很多早產(chǎn)兒和危重兒在接受疼痛刺激時(shí)不哭或僅僅輕微地呻吟 鎮(zhèn)靜藥物或行氣管插管，新生兒哭泣時(shí)不能發(fā)出聲 哭聲不是評(píng)估早產(chǎn)兒或危重兒疼痛有效指征 3、身體運(yùn)動(dòng)表現(xiàn) 明顯的肢體運(yùn)動(dòng)和躲避反射 四肢屈曲，上肢揮動(dòng)，握拳或手指展開(kāi)，肌肉僵直 危重早產(chǎn)兒表現(xiàn)出四肢肌張力低下，松弛或紊亂 （三）、其他表現(xiàn) 精神性格的改變：煩躁不安、反應(yīng)低下 食欲減退 睡眠覺(jué)醒生物鐘的改變 日常活動(dòng)改變 四、疼痛對(duì)新生兒的影響 （一）近期影響 明顯的生理反應(yīng) 腦血流的明顯變化 激素和代謝水平變化 血壓變化和腦血流的再分布 影響睡眠(覺(jué)醒)狀態(tài)、食欲、母嬰交流等 引起煩躁不安、反應(yīng)低下等精神性格的改變 （二）遠(yuǎn)期影響 痛覺(jué)改變、慢性疼痛綜合征和軀體不適 中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常 中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變 五、疼痛的評(píng)估方法 1、新生兒面部編碼系統(tǒng)（ NFCS） NFCS10項(xiàng) ① 皺眉 ②擠眼 ③鼻唇溝加深 ④張口 ⑤嘴垂直伸展 ⑥嘴水平伸展 ⑦舌呈杯狀 ⑧ 下頜顫動(dòng) ⑨ 嘴呈“O”形 ⑩ 伸舌(只用于評(píng)估早產(chǎn)兒) 1、新生兒面部編碼系統(tǒng) 1、新生兒面部編碼系統(tǒng)(neonatal facial coding system，NFCS) NFCS用于評(píng)估早產(chǎn)兒和足月兒疼痛 近期的研究證據(jù)顯示臨床應(yīng)用此工具可靠 每項(xiàng)表現(xiàn)1分，總分8分 2、FLACC行為評(píng)分 面部表情(facial expression) 下肢動(dòng)作(1egs) 活動(dòng)(activity) 哭鬧(cry) 是否易安慰(consolability) 2、FLACC行為評(píng)分 FIACC行為評(píng)分法適用 術(shù)后疼痛及不適 選擇性外科手術(shù)術(shù)后 不能精確表達(dá)的0歲～7歲 5項(xiàng)指標(biāo)的總和，最低為0分，最高為l0分 得分越高，不適和疼痛越明顯 FLACC行為評(píng)分表 六、疼痛的評(píng)估方法 多維性疼痛評(píng)估方法 1、新生兒疼痛評(píng)估量表(neonatal infant pain scale，NIPS) 評(píng)估早產(chǎn)兒、足月兒操作性疼痛，如靜脈穿刺等 包括面部表情、哭鬧、呼吸形式、上肢、腿部和覺(jué)醒狀態(tài)6項(xiàng) 總分為6項(xiàng)之和，最低為0分，最高為7分，分值愈高表示疼痛愈重 1、新生兒疼痛評(píng)估表 2、新生兒疼痛與不適量表(neonatal pain and discomfort　scale) 由法國(guó)Antoine Beclere大學(xué)婦兒醫(yī)院制訂 用于評(píng)估早產(chǎn)兒持續(xù)性疼痛 包括面部表情、肢體活動(dòng)、睡眠質(zhì)量、與護(hù)士接觸的質(zhì)量和可安慰性 2、新生兒疼痛與不適量表 3、早產(chǎn)兒疼痛量表(premature infant pain profile，P1PP) PIPP量表由加拿大Toronto和McGill大學(xué)制定 用于評(píng)估早產(chǎn)兒疼痛 PIPP的總分為7項(xiàng)之和，最低為0分，最高為21分，分值大于12分表示存在疼痛 得分越高，疼痛越顯著 3、早產(chǎn)兒疼痛量表（PIPP） 評(píng)價(jià)指標(biāo) Ⅰ　胎齡 Ⅱ　疼痛刺激前的行為狀態(tài) Ⅲ　心率對(duì)疼痛刺激的反應(yīng) Ⅳ　疼痛刺激時(shí)血氧飽和度的變化 Ⅴ　疼痛刺激時(shí)皺眉動(dòng)作 Ⅵ 疼痛刺激時(shí)的擠眼動(dòng)作 Ⅶ 疼痛刺激時(shí)鼻唇溝深淺變化 3、早產(chǎn)兒疼痛量表（PIPP） 應(yīng)用PIPP評(píng)分時(shí)要注意 ①檢查患兒前，先評(píng)估胎齡 ②疼痛刺激前觀察患兒15s，評(píng)價(jià)其行為狀態(tài) ③記錄基礎(chǔ)血氧飽和度和心率 ④ 疼痛刺激后迅速觀察患兒30s，及時(shí)記錄生理變化和面部表情改變 4、CRIES量表 由哭鬧(crying) 氧飽和度>95％所需的氧濃度（required O2 for SpO2>95％） 生命體征升高(increased vital signs) 面部表情(expression) 失眠(sleeplessness) 用于評(píng)估胎齡32周～60周(胎齡+生后年齡=60周)的新生兒術(shù)后疼痛 4、CRIES量表 也可監(jiān)測(cè)患兒對(duì)治療的反應(yīng)或恢復(fù)情況 各項(xiàng)的分值為0分～2分，總分為l0分 >3分則應(yīng)鎮(zhèn)痛治療，4分～6分為中度疼痛，7分～10分為重度疼痛 生命體征在最后測(cè)量，以免驚醒患兒 4、CRIES量表 七、新生兒疼痛干預(yù)和管理措施 1、阿片類藥物—嗎啡、芬太尼 新生兒最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，適用于中、重度新生兒疼痛 嗎啡主要應(yīng)用于機(jī)械通氣或術(shù)后疼痛患兒的治療 芬太尼為合成的阿片類藥物，比嗎啡起效快，但持續(xù)時(shí)間短 阿片類藥物的副作用：呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過(guò)度、瘙癢、惡心、嘔吐、便秘、心動(dòng)過(guò)緩、肌張力低下、驚厥、肌肉僵直、尿潴留、藥物耐受和成癮等 2、非類固醇類鎮(zhèn)痛藥—對(duì)乙酰氨基酚 最常見(jiàn)的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，適用于中度疼痛的治療，可口服或直腸給藥，也可靜脈用藥 新生兒短期應(yīng)用此類藥物既有效又安全，不必?fù)?dān)心對(duì)肝臟的毒性作用 3、局部麻醉和鎮(zhèn)痛藥—5％EMLA 為2.5％利多卡因和2.5％普魯卡因的混合物 可最大限度降低NICU患兒靜脈抽血、靜脈安置導(dǎo)管等引起的操作性疼痛，可直接涂于完整皮膚，60—90 分鐘后即產(chǎn)生麻醉效果 應(yīng)用EMLA時(shí)需要注意皮膚是否完整，新生兒使用劑量和次數(shù)不應(yīng)過(guò)多 （二）環(huán)境和行為干預(yù) 1、體位治療：保持屈曲體位和包裹襁褓 屈曲體位對(duì)本體感覺(jué)、溫度和觸覺(jué)感覺(jué)系統(tǒng)以柔和的刺激 襁褓給早產(chǎn)兒以“窩巢’感覺(jué)而提高自我調(diào)節(jié)能力 鳥(niǎo)巢式體位可提高新生兒的自我調(diào)節(jié)能力，減輕疼痛 （二）環(huán)境和行為干預(yù) 2、撫觸誘導(dǎo)性治療按摩、搖晃、擁抱及肌膚接觸為無(wú)痛性觸覺(jué)刺激，可刺激嬰兒的觸覺(jué)、前庭、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)其行為狀態(tài)，減少應(yīng)激行為 撫慰可使新生兒有安全感，并產(chǎn)生愉快的情緒從而使疼痛緩解，有益于新生兒的心理發(fā)育 （二）環(huán)境和行為干預(yù) 3、音樂(lè)療法 新生兒在接受致痛性操作時(shí)讓其聽(tīng)近似子宮內(nèi)的聲音、女性的歌聲及輕柔的音樂(lè)等可明顯降低心率及改善經(jīng)皮氧分壓 音樂(lè)療法與非營(yíng)養(yǎng)性吸吮等護(hù)理干預(yù)方法合用可明顯降低新生兒疼痛的生理反應(yīng) （二）環(huán)境和行為干預(yù) 4、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(non—nutritive sucking，NNS) NNS通過(guò)刺激口腔觸覺(jué)受體提高疼痛閾值，或促進(jìn)能直接或間接調(diào)節(jié)傷害性傳導(dǎo)的5一羥色胺的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果 早產(chǎn)兒實(shí)施NNS后，SaO2提高、呼吸和胃腸功能改善、煩躁和能量消耗減少、住院時(shí)間縮短。 （二）環(huán)境和行為干預(yù) 5、口服蔗糖水及葡萄糖水: 可減少患兒哭鬧、降低疼痛評(píng)分、減慢心率，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法 刺激甜味覺(jué)，激活內(nèi)源性阿片途徑產(chǎn)生鎮(zhèn)痛療效 單一致痛性操作前口服12％～24％蔗糖水2ml，反復(fù)致痛性操作給小劑量蔗糖水持續(xù)口服 口服蔗糖水每天不應(yīng)超過(guò)8次，稀釋的蔗糖水儲(chǔ)存時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h 病情危重、有壞死性結(jié)腸炎癥狀的新生兒不宜口服蔗糖水 （二）環(huán)境和行為干預(yù) 6、母乳喂養(yǎng) 對(duì)于健康的新生兒在經(jīng)歷較小的疼痛性操作時(shí)，母乳喂養(yǎng)是安全有效的止痛方法之一 研究發(fā)現(xiàn)，在行靜脈穿刺前2 min和穿刺中行母乳喂養(yǎng)的新生兒，其疼痛評(píng)分明顯低于未行母乳喂養(yǎng)和口服無(wú)菌水的新生兒，而相對(duì)于口服蔗糖水和NNS，其鎮(zhèn)痛效果無(wú)顯著差異 小 結(jié) 疼痛的定義 疼痛的來(lái)源 疼痛的表現(xiàn) 疼痛對(duì)新生兒的影響 疼痛的評(píng)估方法及評(píng)估工具 疼痛干預(yù)和管理措施 謝謝m4J紅軟基地

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