這是三級醫(yī)師查房制度ppt，包括了病歷的概念，現(xiàn)代病歷分為二大類，病歷書寫基本要求方面，病歷的功能，病歷的功能擴(kuò)展，實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)等內(nèi)容，歡迎點(diǎn)擊下載。

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病歷書寫基本規(guī)范三級醫(yī)師查房制度 南華大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)二科 何朝文 病歷的概念 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字符號圖表影像切片等資料的總和，即記錄疾病的診療過程的文件，并客觀地、完整地、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過與結(jié)果。因此病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案。我國古代的醫(yī)案、脈案就是初始的病歷，是現(xiàn)代病歷的雛形。 現(xiàn)代病歷分為二大類： 病歷書寫基本要求方面 病歷的功能 1. 診治疾病的原始記錄 2. 醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料 3. 真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量 5. 支付憑證 4. 法律的可靠證據(jù) 病歷的功能擴(kuò)展 刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù) 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn) （一）新規(guī)定、新要求： 1.擴(kuò)大了病歷的內(nèi)涵 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄歸入病歷 輔助檢查報告單 患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn) 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn) 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn) 頁碼： 門（急）診病歷、住院病歷。 每頁用紙標(biāo)注頁碼，填寫患者姓名、住院（門診）號， 不留空白。 每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第1、2.......頁，病程記錄第1、2......頁等。 紙張大小 26cm*18.4cm 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn) 3.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 4.當(dāng)上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn) 5.特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時，可由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn) 不具備完全民事行為能力人 －不滿十八歲的未成年人 －不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人 未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其它親屬、朋友。 精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母） 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn) 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn) 對死因不能確定或?qū)λ酪蛴袪幾h者，醫(yī)方必須向患方明確提出在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行尸檢的要求，簽署尸檢同意書或拒絕尸檢申請書。拒絕尸檢又不簽字者，由經(jīng)辦醫(yī)師將談話內(nèi)容、時間、地點(diǎn)及參加人員等情況在病歷中予以記錄（注意記錄第三方證人）。 7.醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士親筆簽名。 8.入院記錄既往史中增加了輸血史。 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn) 9.24小時內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 10.24小時內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn) 11.手術(shù)同意書 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 12.特殊檢查、特殊治療同意書 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn) （二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項(xiàng)目 1.明確規(guī)定患者每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷記錄。 　初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。（急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘） 　復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn) 2.入院記錄：（病案首頁的入院記錄是指病人入院后主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷） 一般情況由12項(xiàng)減少單位或住址、對供史者可靠程度的判斷。 既往史中增加了輸血史。 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。 初步診斷，應(yīng)主次分明 再次或多次入院記錄：因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)院時。 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn) 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn) 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn) 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn) 入院記錄的要求 主訴 現(xiàn)病史 現(xiàn)病史 現(xiàn)病史 現(xiàn)病史 現(xiàn)病史 以上內(nèi)容，按上述順序書寫，可寫為一個自然段，或把一般情況另寫一個自然段。現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，也是錯誤最常發(fā)生的部分。  與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 既往史 其他要求 體格檢查 體格檢查 輔助檢查 初步診斷 初步診斷 診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。 醫(yī)師簽名： （病史陳述者簽名） 24小時內(nèi)入出院記錄 患者入院不足24小時出院的。 在病人出院后24小時內(nèi)完成。 由住院醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱修改簽名。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄·、死亡記錄、出院(死亡)小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 4.病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄間隔時間 　病程記錄：對病�；颊邞�(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師主持下，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 內(nèi)容：包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。 記錄每個人的具體發(fā)言內(nèi)容。（綜合意見 “一言堂”） 各級醫(yī)師的發(fā)言由專人詳細(xì)記錄在病歷附頁紙上，報告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人審閱簽名。 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 3.交（接）班記錄 患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，由交班和接班的住院醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。 內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交班記錄由交班醫(yī)師在交班前完成，一般患者，經(jīng)管一周以內(nèi)而交班者，可不另寫記錄，有關(guān)事宜在病程記錄中寫明。 接班記錄由接班醫(yī)師在接班后24小時內(nèi)完成。 危重病人任何時候交班，均應(yīng)有交班記錄。 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 9.術(shù)后首次病程記錄 參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。 內(nèi)容：包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等 。 術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄若不是同一人書寫時，要注意所寫內(nèi)容應(yīng)一致 ，意見不一時及時溝通。 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn) 10.死亡記錄內(nèi)容包括入院時間、出院時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。 24小時內(nèi)入院死亡記錄：患者入院不足24小時死亡的， 在病人死亡后24小時內(nèi)完成。由住院醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱簽名。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn) 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求 18.檢查報告分常規(guī)、生化(包括免疫、細(xì)菌學(xué)等化驗(yàn)檢查)、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊（應(yīng)露出**醫(yī)院檢驗(yàn)單上標(biāo)，應(yīng)于左上角標(biāo)記日期及項(xiàng)目，正常用藍(lán)筆，異常用紅筆）。 19.各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。 住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決的問題 對病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級病歷： 1.出院診斷填寫錯誤 2.血型填寫錯誤 3.傳染病漏報 4.入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內(nèi)完成 5.由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄 6.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃； 住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決的問題 7.病危、病重、疑難病人無主（副）主任醫(yī)師查房記錄 8. 缺手術(shù)記錄； 9.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字； 10.缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單； 11.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄； 12.缺出院記錄或死亡記錄； 住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決的問題 13.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整； 14.有明顯涂改； 15.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。 16.無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄 17.病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論 住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決的問題 對病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級病歷： 1.無入院記錄（入院24小時以上） 2.搶救病人無搶救記錄 3.無麻醉記錄單 4.無手術(shù)記錄 5.無出院記錄 6.無死亡記錄 7.篡改、偽造病歷 病歷書寫中存在的問題 （一）影響病歷記錄真實(shí)性的問題 　捏造病史 涂改 （二）病歷資料不完整的問題 　缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容 　完成各項(xiàng)病歷記錄不及時 　輔助檢查報告單未歸入病歷里　 病歷書寫中存在的問題 （三）病歷記錄不規(guī)范的問題 格式不規(guī)范： 內(nèi)容不規(guī)范：　　　　 文字描述不準(zhǔn)確 不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致 醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致 缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象 在請假的病歷里多項(xiàng)記錄自相矛盾 病歷書寫中存在的問題 醫(yī)生不認(rèn)真書寫 病程記錄內(nèi)容不負(fù)責(zé)任 不重視知情談話，法律依據(jù)不足 醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。 操作無相應(yīng)記錄 病歷書寫中存在的問題 存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題。 三級醫(yī)師查房制度 對住院醫(yī)師查房的要求 對總住院醫(yī)師查房的要求 對主治醫(yī)師查房的要求 對主治醫(yī)師查房的要求 對主治醫(yī)師查房的要求 對主任醫(yī)師副主任醫(yī)師查房的要求 對主任醫(yī)師副主任醫(yī)師查房的要求 對主任醫(yī)師副主任醫(yī)師查房的要求 對主任醫(yī)師副主任醫(yī)師查房的要求 對主任醫(yī)師副主任醫(yī)師查房的要求 認(rèn)清新形勢，呼吁醫(yī)生重視病歷書寫，認(rèn)真學(xué)習(xí)國務(wù)院與衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《病歷書寫規(guī)范》，并嚴(yán)格執(zhí)行條例與規(guī)范，全力貫徹病歷書寫規(guī)范。tIH紅軟基地

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