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疫苗及預(yù)防接種反應(yīng)的診斷處理 浙江國際旅行衛(wèi)生保健中心 2008年6月 內(nèi)容  前言  概念  反應(yīng)的原因  反應(yīng)的類型及常見反應(yīng)的處理  反應(yīng)的預(yù)防  反應(yīng)的調(diào)查 前言 接種疫苗的效果和危險性一直有爭論 至今生產(chǎn)的生物制品或藥品沒有一種是百分之百地安全和百分之百地有效。 預(yù)防接種的反應(yīng)將隨著疫苗可預(yù)防疾病對人們的威脅減小，更多地得到人們的關(guān)注。 一些非常罕見的與疫苗相關(guān)的不良反應(yīng)事件時有發(fā)生。 證實反應(yīng)的因果關(guān)系較困難 概念 疫苗和預(yù)防接種 �。�疫苗：藥品的一種 �。�預(yù)防接種：一種行為 預(yù)防接種反應(yīng) -疫苗接種不良反應(yīng) -疫苗接種不良事件 - 疫苗接種異常反應(yīng) 實際上以上三者在外延上存在明顯差異，在內(nèi)涵之間也有相互重疊交叉。 概念 預(yù)防接種不良反應(yīng)： （Adverse Events Following Immunization，AEFI） 傳統(tǒng)定義：接種疫苗后，機體在產(chǎn)生有益的免疫反應(yīng)的同時或之后，發(fā)生了與免疫接種有關(guān)的對機體有損害的反應(yīng)。表現(xiàn)出一些臨床癥狀和體征。 新定義：預(yù)防接種后發(fā)生的，可能與預(yù)防接種有關(guān)的健康損害。 群體性AEFI：是指兩個以上相同或類似反應(yīng)在時間、地區(qū)和/或接種的疫苗方面相關(guān)。（WHO稱聚集反應(yīng)） 概念 疫苗接種不良事件 （WHO，關(guān)于疫苗安全的補充信息，2000） 對不久前接種疫苗者的健康造成不良影響的事件。 — 包括并非由疫苗引起、但錯誤地與之聯(lián)系起來的并發(fā)事件。 — 由于衛(wèi)生工作者、父母或群眾對某一疫苗接種后 發(fā)生的事件，產(chǎn)生足夠的關(guān)注以致必須進(jìn)行報告，它就可被視為不良事件。但在調(diào)查之后，可能會發(fā)現(xiàn)這種事件并不是疫苗造成的。 只要是接種疫苗后發(fā)生的與接種疫苗有關(guān)或無關(guān)的一切情況都可視為疫苗接種后不良事件 概念 異常反應(yīng)： 指合格疫苗在規(guī)范接種過程中或者后造成受種者機體組織器官、功能損害，相關(guān)各方均無過錯的藥品不良反應(yīng)。以下因素不屬于：疫苗本身因素、疫苗質(zhì)量不合格；違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案給受種者造成的損害；受種者偶合發(fā)��；受種者未如實提供健康狀況和接種禁忌，接種后受種者原有疾病急性復(fù)發(fā)或者病情加重；個體或者群體的心因性反應(yīng)。 對異常反應(yīng)定義的解釋 必須使用合格疫苗( 正式批準(zhǔn)注冊、 通過批質(zhì)量檢驗， 獲得《生物制品批簽發(fā)合格證》、 流通渠道、 在有效期內(nèi)使用、 疫苗冷藏儲運符合要求） 必須實施規(guī)范性操作（ 接種單位和工作人員經(jīng)過資質(zhì)認(rèn)證、 正確選擇接種對象、 接種操作符合規(guī)范、實施安全注射） 發(fā)生的概率極低、對受種者機體組織器官、功能等造成損害、事件相關(guān)的各方均無責(zé)任的藥品不良反應(yīng) 預(yù)防接種不良反應(yīng)的因素 疫苗本質(zhì)因素 使用的因素 個體因素 疫苗本質(zhì)因素 生物學(xué)特性：菌株、毒株、如全菌體苗所含的內(nèi)毒素、活疫苗殘存毒力及其毒力恢復(fù)，活疫苗在體內(nèi)復(fù)制繁殖引起類似度自然感染的臨床癥狀，滅活苗殘留的化學(xué)菌體成分-局部或全身反應(yīng). 生產(chǎn)工藝：純度與均勻度 培養(yǎng)基成分：動物血清、動物組織 細(xì)胞殘片 小牛血清——變態(tài)反應(yīng) 附加物質(zhì)：佐劑，穩(wěn)定劑，防腐劑如石炭酸、硫柳汞等防腐劑，氫氧化鋁等吸附劑。 ． 疫苗使用的因素 對象選擇不當(dāng)、禁忌癥掌握不嚴(yán)、 接種部位錯誤、劑量不正確、途徑不妥、 疫苗未搖勻 此類大都屬接種工作人員責(zé)任心不強造成，只要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，完全可以避免。 個體因素： 健康狀況：過敏體質(zhì)—易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)、病理生理狀態(tài) 精神因素：緊張、體質(zhì)衰弱、低血糖——暈厥 免疫功能缺陷：疫苗播散性全身感染 疫苗不良反應(yīng) 包括一般反應(yīng)和異常反應(yīng)兩種： 一般反應(yīng)：由疫苗本身特性引起的反應(yīng)，由疫苗的性質(zhì)所決定，其臨床表現(xiàn)和強度隨疫苗而異。一般反應(yīng)的特點： — 反應(yīng)程度局限在一定限度內(nèi)，除個別人因機體差異反應(yīng)略重外，多屬輕微； — 反應(yīng)過程是一過性的而不是持久性的； — 反應(yīng)不會引起不可恢復(fù)的組織器官損害，或功能上的障礙(但卡介苗局部瘢痕除外)； — 無后遺癥。 常見預(yù)防接種不良反應(yīng)的分類 1.按特異性 非特異性：發(fā)熱、炎癥、結(jié)締組織增生、無菌性化膿、精神反應(yīng)等 特異性：生物學(xué)、免疫學(xué) 2.按臨床表現(xiàn) 局部、全身、皮膚、神經(jīng)、腎臟、血液、骨骼、 關(guān)節(jié)、 淋巴系統(tǒng) 3.按反應(yīng)性質(zhì) 類型（1）：一般反應(yīng)、加重反應(yīng)、異常反應(yīng)、偶合癥、 事故 類型（2）：一般反應(yīng)、異常反應(yīng)、合并癥 4. 按發(fā)生原因 類型（1）：疫苗誘導(dǎo)、實施錯誤、偶合、誘發(fā) 類型（2）：疫苗反應(yīng)、實施差錯、偶合癥、注射反應(yīng) （精神性）、原因不明 WHO分類 疫苗反應(yīng) – 由疫苗固有的性質(zhì)所引起 實施差錯 - 在疫苗的準(zhǔn)備、處理、接種過程中出現(xiàn)錯誤所引起的 偶合癥 - 預(yù)防接種后發(fā)生但不是預(yù)防接種所引起的(偶合相關(guān)) 注射反應(yīng) - 注射時導(dǎo)致的焦慮和疼痛，不是疫苗引起的 原因不明 - 原因難以確定 一般認(rèn)為在接種后發(fā)生醫(yī)療事件肯定是由接種而引起的，但是大多數(shù)此類事件實際上只是巧合。有時操作不規(guī)范（是可以防止發(fā)生）也許是個原因。 常見、輕微不良反應(yīng)發(fā)生率 罕見、嚴(yán)重反應(yīng)發(fā)生率 嚴(yán)重但罕見的不良反應(yīng) 常見接種一般反應(yīng)及其處置原則 預(yù)防接種一般反應(yīng) 是指在預(yù)防接種后發(fā)生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，對機體只會造成一過性生理功能障礙的反應(yīng)，主要有發(fā)熱和局部紅腫，同時可能伴有全身不適、倦怠、食欲不振、乏力等綜合癥狀。 常見接種一般反應(yīng)及其處置原則 全身反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)：輕度（37.1～37.5℃）、中度（37.6～38.5℃）和（≥38.6℃） 時間：滅活疫苗5～6小時或24小時左右體溫↑，一般1～2天，很少超過3天。個別2～4小時即有體溫升高，6～12小時達(dá)高峰，持續(xù)1～2天。減毒活疫苗后出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的時間稍晚，個別麻疹疫苗接種后6～10天內(nèi)出現(xiàn)中度發(fā)熱，類似輕型麻疹。 部分可伴有頭痛、眩暈、惡寒、乏力和周身不適胃腸道癥狀等，一般持續(xù)1～2天。 治療 加強觀察，一般不需任何處理，必要時適當(dāng)休息，多喝開水，注意保暖，防止繼發(fā)其它疾病。 嚴(yán)重者作對癥處理。高熱、頭痛可給解熱鎮(zhèn)痛藥，腹痛者服顛茄片；腹瀉可服吸附或收斂藥，如矽炭銀或次碳酸鉍，每日2～3次。 高熱不退或伴有其它并發(fā)癥者，應(yīng)密切觀察病情，必要時送醫(yī)院觀察治療。 局部反應(yīng) 注射局部紅腫浸潤：分為弱反應(yīng)（≤2.5cm）；中反應(yīng)（2.5～5.0cm）；強反應(yīng)（≥5.1cm）有局部淋巴管/淋巴結(jié)炎者為局部重反應(yīng)。 時間：大部分皮下疫苗數(shù)小時至24小時或稍后，局部出現(xiàn)紅腫浸潤，并伴疼痛，紅腫范圍一般不大，僅有少數(shù)人其直徑＞5.0cm。有的伴有局部淋巴腫大或淋巴結(jié)炎、疼痛。一般在24～48小時逐步消退。 皮內(nèi)接種卡介苗者，于4周左右在局部出現(xiàn)紅腫，以后化膿或潰瘍，3～5周結(jié)痂，形成疤痕。 部分接種含吸附劑疫苗者，注射局部不易吸收，刺激結(jié)締組織增生，形成硬結(jié)。 治療 輕度反應(yīng)一般不需處理，自行恢復(fù)正常。 較重的局部反應(yīng)：熱敷，每日數(shù)次，每次10～15分鐘，可助消腫，減少疼痛。 卡介苗的局部反應(yīng)不能熱敷。 對特殊敏感的人可考慮給予小量鎮(zhèn)痛退熱藥，一般每天2～3次，連續(xù)1～2天即可。 常見疑似異常反應(yīng)的診治原則 無菌性膿腫 局部較大紅暈、浸潤，1～3周出現(xiàn)大小不等的硬結(jié)，局部腫脹、疼痛。炎癥表現(xiàn)并不劇烈，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。輕的可自原針孔流出略帶粉紅色的稀薄膿液，較重者可形成潰瘍，潰瘍呈暗紅色，周圍皮膚呈紫紅色。 潰瘍未破潰前，有波動感。嚴(yán)重者破潰排膿，創(chuàng)口和創(chuàng)面長期不能愈合，有時形成膿腔，數(shù)月至年余不能收口，輕者經(jīng)數(shù)月可自行吸收。 治療 輕者濕熱敷促吸收，每日3～5次，20分鐘 無菌性膿腫未破潰前有波動感，不宜切開排膿，防感染或久不愈合，可抽膿，注入適量抗生素。 如膿腫已破潰，或發(fā)生潛行型膿腫而空腔，則需切開排膿，必要時還需擴創(chuàng)，將壞死組織剔除。 有繼發(fā)感染時，應(yīng)用抗生素外科處理。 熱性驚厥 熱性驚厥是指先發(fā)熱，后有驚厥，體溫一般38℃以上，多發(fā)生在發(fā)熱開始12小時之內(nèi)、體溫驟升時。 發(fā)作突然，時間短暫，肌肉陣發(fā)痙攣，四肢抽動，兩眼上翻，口角牽動，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，呼吸不規(guī)則或暫停，面部與口唇發(fā)紺，可伴有短暫的意識喪失，大小便失禁。 預(yù)防接種引起的驚厥，多數(shù)只發(fā)生1次，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，很少有超過20分鐘者。有些兒童可表現(xiàn)為多次短暫驚厥。 無中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，預(yù)后良好，不留后遺癥。 驚厥應(yīng)與腦炎，腦膜炎，破傷風(fēng)等感染性疾病，以及腦水腫，癲癇，癔癥發(fā)作等疾病鑒別。 治療 靜臥于軟床之上，用紗布纏裹的壓舌板使口張開，并放在上下牙齒之間以防咬傷舌頭。保持呼吸道通暢，必要時給氧。 止痙，如苯巴比妥鈉每次5～8mg/kg肌內(nèi)注射，也可用10%水合氯醛，每歲每次1ml，灌腸。緊急情況下也可針剌人中。 可用物理降溫和藥物治療退熱。 過敏反應(yīng) 在預(yù)防接種異常反應(yīng)中過敏反應(yīng)最常見，它是受同一種抗原（致敏原）再次刺激后出現(xiàn)的一種免疫病理反應(yīng)，可引起組織器官損傷或生理功能紊亂，臨床表現(xiàn)多樣化，輕則一過即愈，重則救治不及時或措施不當(dāng)可危及生命。 過敏性休克 屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng) 臨床表現(xiàn)： 出現(xiàn)以周圍循環(huán)衰竭為主要特征的癥候群. 發(fā)病呈急性經(jīng)過，一般在輸入抗原（致敏原）后數(shù)分鐘至1小時內(nèi)發(fā)病，出現(xiàn)胸悶、氣急、面色潮紅、皮膚發(fā)癢，全身出現(xiàn)皮疹，甚之由于喉頭水腫、支氣管痙攣而導(dǎo)致呼吸困難、缺氧、紫紺，面色蒼白，四肢冰冷，脈搏細(xì)而弱，血壓下降，呈昏迷狀。 過敏性休克很少見 (預(yù)防接種后發(fā)生率為1/百萬) 暈厥很常見，未經(jīng)培訓(xùn)的人員會誤診暈厥/頭暈為過敏反應(yīng)，反之亦然 及時有效的處理對于挽救生命至關(guān)重要 過敏反應(yīng)與暈厥的區(qū)別  暈厥（Faint） 過敏反應(yīng)（Anaphylaxis）  病 因 血管迷走神經(jīng)性反應(yīng) 抗原抗體免疫反應(yīng) 發(fā)病時間 通常在接種時或稍后 注射后5~30分鐘 皮 膚 蒼白、出汗、冰冷、濕粘 潮紅、腫起發(fā)癢、皮疹、 眼瞼浮腫 呼 吸 正常至深呼吸 　 因氣道阻塞而發(fā)出有聲 　　響呼 吸（喘鳴) 心血管 心動過緩，一過性低血壓 低血壓，心動過速 胃腸道 惡心/嘔吐 　　 腹部痛性痙攣 神 經(jīng) 一過性意識喪失， 意識喪失，俯臥時無應(yīng)答 俯臥時應(yīng)答良好 處 置 靜臥，保溫，輸氧 腎上腺素為首選急救藥 治療 使病人平臥、頭部放低、保持安靜、注意保暖。 立即皮下或靜脈注射1：1 000腎上腺素0.5～1.0ml，小兒0.01ml/kg／次，最大量0.33（1/3支）ml 。必要時重復(fù)注射，但不得超過3次。 吸氧、輸液等。 基層單位作上述處理后，待病情稍有好轉(zhuǎn)立即轉(zhuǎn)院進(jìn)一步處理，或至少留觀12小時，以防晚期過敏反應(yīng)的出現(xiàn)。 過敏性皮疹 是多種原因所致的一種常見的皮膚、粘膜血管反應(yīng)性疾病，表現(xiàn)為時隱時現(xiàn)的瘙癢性風(fēng)團，俗稱“隱疹”、“風(fēng)疹塊”。 近期內(nèi)有接種史而又排除其它原因的皮疹。皮疹可出現(xiàn)在全身各個部位，多少不一，在不同部位引起不同癥狀和后果。 蕁麻疹發(fā)生眼瞼或結(jié)合膜可妨礙視覺； 發(fā)生視神經(jīng)周圍可導(dǎo)致視力減退或復(fù)視，甚至一過性失明； 發(fā)生在尿道可致尿閉； 發(fā)生在呼吸道可出現(xiàn)喉頭水腫、胸悶、呼吸困難，甚至窒息；也可引起心悸、心率加快、心率紊亂心電圖異常； 發(fā)生在胃腸道者可有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。 過敏性皮疹 蕁麻疹— 最為多見，接種后數(shù)小時以至數(shù)日發(fā)生。 全身多數(shù)大小不一風(fēng)團，有的互相融合成片，多數(shù)為鮮紅色。較大風(fēng)團中央可呈蒼白色。皮疹反復(fù)或成批出現(xiàn)，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕跡。嚴(yán)重者融合成片，有奇癢。 嚴(yán)重者可伴有呼吸困難、哮鳴、咽喉水腫、聲音嘶啞、鼻眼癥狀如鼻塞、流涕、噴嚏、發(fā)癢和結(jié)膜充血、流淚、眼癢 有的可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛；頭暈、頭痛、抽搐、意識喪失等神經(jīng)系 統(tǒng)癥狀。 過敏性皮疹 麻疹、猩紅熱樣皮疹：常見于接種后3～7天。色鮮紅或暗紅。為隆起于皮膚表面的斑丘疹，可見于耳后、面部四肢或軀干，多少不均，可散在發(fā)生或融合成片。 大皰型多形紅斑：接種疫苗后6～8小時或24小時內(nèi)注射局部及附近皮膚發(fā)生一至數(shù)個丘疹，并伴發(fā)熱，3～5天后發(fā)疹處出現(xiàn)水皰，皰液淡黃清晰不渾濁是其特點。有些可伴同側(cè)淋巴結(jié)腫大。經(jīng)治療均可痊愈，預(yù)后良好。 過敏性皮疹的鑒別診斷 過敏性皮疹的治療 輕癥僅口服抗組胺藥如撲爾敏、西替利嗪、苯海拉明，也可用阿司咪唑(息斯敏)或氯雷他定(開瑞特) 等抗過敏治療。 重癥給予1:1000腎上腺素，劑量見“過敏性休克”，靜脈輸液急救，吸氧。也可使用腎上腺皮質(zhì)激素。 出現(xiàn)伴支氣管痙攣應(yīng)吸入或口服支氣管擴張劑。 喉水腫者立即噴入或霧化吸入1:1000腎上腺素，并可考慮皮質(zhì)激素治療 抽搐者盡快用適當(dāng)藥物鎮(zhèn)靜。 病情稍有好轉(zhuǎn)立轉(zhuǎn)院以便進(jìn)一步處理，或至少留觀12小時，以防晚期過敏反應(yīng)的出現(xiàn)。 過敏性紫瘢 是一種常見的變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，主要是 機體對某些致敏物質(zhì)發(fā)生Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)，引起 毛細(xì)血管通透性和脆性增加，導(dǎo)致出血。 多種抗原均可引起本病，如食物、藥物、微生 物、蟲咬等，免疫接種是常見的誘發(fā)因素之一。 過敏性紫瘢臨床表現(xiàn) 起病較急，一般在接種某些疫苗1～7天發(fā)生紫癜。各系統(tǒng)癥狀不一，大多以皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。 多對稱性分布于雙下肢皮膚，膝關(guān)節(jié)以下為多，也見于雙上肢、臀部。呈大小不等的紅色斑疹、蕁麻疹樣丘疹，初起時可為淡紅色，壓之褪色，數(shù)小時即成為深紫色紅斑中心點狀出血或融成片狀，稍凸出于皮膚，壓之不褪色，少數(shù)病例可見出血性皰疹。紫癜分批出現(xiàn)，多于1～4周自然消退。部分病例于數(shù)日內(nèi)，甚至數(shù)年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)。有時可伴頭面部、手足皮膚血管性水腫。 過敏性紫瘢臨床表現(xiàn) 也可表現(xiàn)為腹部癥狀，關(guān)節(jié)及腎臟損害。腹部癥狀表現(xiàn)為腹痛、嘔吐，甚至血便。腹痛也可出現(xiàn)于皮膚紫癜以前數(shù)日或數(shù)周�？捎幸贿^性關(guān)節(jié)腫痛，多見于膝、踝、肘、腕關(guān)節(jié)。腎臟損害可有血尿，甚至水腫、高血壓。少數(shù)病例呈腎病綜合征或慢性腎功能不全表現(xiàn)。 血小板計數(shù)及出凝血時間均正常，嗜酸粒細(xì)胞可增高。 過敏性紫瘢治療 給予大劑量維生素C、維生素PP等改善血管脆性。、 糖皮質(zhì)激素一般選用潑尼松，也可用氫化可的松；用藥時間短易復(fù)發(fā)，病情穩(wěn)定可逐步減量。 免疫抑制劑等藥物聯(lián)合應(yīng)用：可用環(huán)磷酰胺和潑尼松或硫唑嘌呤和潑尼松聯(lián)合應(yīng)用。 甲基潑尼松龍：對于重癥紫癜腎炎宜早期使用甲基潑尼松龍沖擊治療，可使腎小球損傷恢復(fù)。 血小板減少性紫癜 臨床表現(xiàn) 一般在疫苗接種后2周發(fā)生。 主要表現(xiàn)為皮膚粘膜廣泛出血，多為針尖大小的出血點，也可見皮膚瘀點或瘀斑。 重者有消化道、泌尿道或顱內(nèi)出血。出血嚴(yán)重者可有貧血或失血性休克表現(xiàn)。 血小板減少多在50×109/L以下。 血小板減少性紫癜治療 適當(dāng)限制活動，避免外傷。 糖皮質(zhì)激素一般選用潑尼松，也可用氫化可的松靜滴，潑尼松用藥一般4～6周，用藥時間短易復(fù)發(fā)，病情穩(wěn)定可逐步減量。 嚴(yán)重出血者可用丙種球蛋白，每天400mg/kg，連用5天；或每天2g/kg，靜滴1天。 難治性血小板減少性紫癜可用免疫抑制劑，硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、長春新堿等。 危及生命的嚴(yán)重出血可以輸注血小板。 局部過敏性反應(yīng)(Arthus反應(yīng)) 臨床表現(xiàn) 重復(fù)注射某種疫苗后易于發(fā)生。 在注射局部發(fā)生急性小血管炎癥為特征，其表現(xiàn)為局部組織變硬，并有明顯紅腫，輕者直徑5.0cm以上，嚴(yán)重者擴展到整個上臂。一般持續(xù)時間可達(dá)月余，愈后不留痕跡。 嚴(yán)重者在注射部位有輕度壞死，深部組織變硬。 個別嚴(yán)重者局部組織、皮膚和肌肉發(fā)生壞死和潰爛 治療 反應(yīng)范圍較小，僅有紅腫或硬塊，一般不需處理，可以逐漸消退。 癥狀較重者可以予抗過敏藥治療�？捎脷浠�可的松每天0.5～2mg/kg，分3次口服，局部用氫化可的松油膏。 若壞死，局部保持清潔，防止感染，促使壞死組織更新。 血管性水腫 注射可溶性抗原（類毒素、抗毒素）以及使用未經(jīng)提純的雞胚細(xì)胞疫苗時易發(fā)生。常伴隨蕁麻疹同時發(fā)生，屬第Ⅰ型變態(tài)反應(yīng) 臨床表現(xiàn) 注射后不久或最遲于1-2天內(nèi)發(fā)生；局部表現(xiàn)為無痛性腫脹；腫脹部位皮膚發(fā)亮、瘙癢、灼熱，腫脹范圍逐漸擴大，重者可擴大至整個上肢；全身各部位均可發(fā)生，不同部位有不同的癥狀和后果； 如無其他癥狀，一般不會造成嚴(yán)重的持久的損害，消退后不留痕跡。 血管性水腫 急性局限性水腫，除多見于注射部位的肢體外，也常于皮下組織疏松處，如眼瞼、口唇、包皮、肢端等。水腫處皮膚緊張發(fā)亮，境界不明顯，呈淡紅色或較蒼白，質(zhì)地軟，為不可凹陷性水腫。 治療： 用干凈毛巾熱敷。 抗過敏治療，口服苯海拉明，成人25～50mg/次，每天2～3次；兒童每次1mg/kg，每天3～4次。很快痊愈，預(yù)后良好。 癲癇 腦病 臨床表現(xiàn) 一般在預(yù)防接種后15天內(nèi)發(fā)生；有意識障礙，抽搐等顱壓增高的癥狀。病理只有腦水腫沒有炎癥，故腦脊液除壓力增高外，常規(guī)及生化一般是正常。 有癲癇發(fā)作、持續(xù)≥1天的意識水平嚴(yán)重改變、持續(xù)≥1天的行為改變3種情況中任何2種方可確診。 應(yīng)與瑞氏綜合征鑒別，后者是急性進(jìn)行性腦病。 治療 降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。 對癥治療及精心護(hù)理，驚厥者用止驚劑。保持氣道通暢。預(yù)防繼發(fā)感染。 接種卡介苗后的異常反應(yīng) 淋巴結(jié)炎 卡介苗接種后同側(cè)局部淋巴結(jié)腫大超過1cm或發(fā)生膿瘍破潰，淋巴結(jié)可一個或數(shù)個腫大。 治療：早期口服異煙肼，局部濕熱敷；膿瘍有破潰趨勢，應(yīng)及早切開，清瘡換藥。 骨髓炎 好發(fā)部位以四肢長骨多見，可單發(fā)也可多發(fā)，有的病例可形成膿腫。呈慢性良性過程，癥狀一般輕微，可有輕度發(fā)熱、病變部位腫脹、輕度疼痛與功能障礙，患兒全身健康狀況良好。 治療：用異煙肼和利福平治療，療程至少6個月。 全身播散性卡介苗感染 卡介苗接種后出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫大破潰、愈合慢、同時合并全身淋巴結(jié)結(jié)核、肺結(jié)核和/或肝脾結(jié)核、腹腔結(jié)核和/或腦膜炎等其它部位結(jié)核。一般表現(xiàn)長期發(fā)熱、體重下降或不增、易合并機會性感染。診斷依賴于體液標(biāo)本培養(yǎng)有結(jié)核桿菌生長，組織活檢可查到結(jié)核桿菌和結(jié)核病變，菌型鑒定為卡介苗株。 處理原則 聯(lián)合抗結(jié)核治療，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)上級有關(guān)醫(yī)療單位診治。 預(yù)防接種后的其他不良事件 局部化膿性感染 常因接種時注射器材或疫苗污染，或接種后局部感染引起。 全身性化膿感染 精神性反應(yīng) 暈針：精神緊張引起的暫時性腦貧血，短時間失去知覺和行動能力的現(xiàn)象。 處理：保持安靜和空氣流通，平臥，頭低足高位，針刺人中、時松解衣扣，注意保暖。 輕者給予開水或熱糖水喝，一般不需要特殊處理，短時間內(nèi)即可恢復(fù)。 數(shù)分鐘后仍不恢復(fù)，可用腎上腺素 經(jīng)過處置后，在3～5分鐘仍不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即送附近醫(yī)療單位搶救治療。 癔癥 流行性癔�。ㄈ喊l(fā)性癔癥）：指在一定社會文化背景條件下，在一個人群中發(fā)生的具有暗示性疾患軀體癥狀。 精神和心理性因素，引起無器質(zhì)性變化，只有神經(jīng)精神癥狀，意識不喪失，易受心理暗示影響，使病情加重或減輕。 流行性癔病發(fā)病原因 剌激因子的作用 中心人物的板機作用 渲染的作用：醫(yī)療措施不當(dāng)，包括輸液、 各種檢查、醫(yī)生語言暗示等 新聞媒體導(dǎo)向 流行性癔病發(fā)病特點 好發(fā)于青少年 臨床癥狀多樣性，可涉及多系統(tǒng)多器官 臨床同樣癥狀反復(fù)發(fā)作，前后雷同 患者臨床表現(xiàn)互相影響，互相模彷 臨床癥狀和客觀體征相矛盾 安徽甲肝事件 違規(guī)接種甲肝疫苗引起的群體性心因性反應(yīng)。 流行性癔病的處理 隔離分散管理：排除干擾，疏散病人進(jìn)行隔離治療，避免相互感應(yīng)，造成連鎖反應(yīng)，盡量縮小反應(yīng)面。 避免醫(yī)療行為的刺激：如腦電圖CT，核磁等檢查；無需補液者而輸液。 疏導(dǎo)為主，暗示治療：正面疏導(dǎo)，消除恐慌心理，穩(wěn)定情緒，肯定的保證，但不做許諾。 輔以藥物治療：不可用興奮劑，應(yīng)用小劑量鎮(zhèn)靜劑，采用暗示療法往往會收到很好的效果。 預(yù)防接種的偶合癥 在大量的接種人群中，會遇到一些偶合其它疾病的情況。嚴(yán)格講，可分為偶合、誘發(fā)和加重原有疾病三種情況。 偶合——是指被接種者在接種時正處于某種急性傳染病的潛伏期或前驅(qū)期，或其它疾病即將發(fā)作時，接種后恰好發(fā)病的。 誘發(fā)——是指被接種者患某種慢性病，但臨床癥狀不明顯，接種疫苗后使某種疾病的臨床癥狀變得明顯了，或影響生理過程。 加重——是指病人原有慢性疾病，接種疫苗后立即引起加重或急性發(fā)作。 偶合疾病嚴(yán)格來說不屬于預(yù)防接種反應(yīng)。偶合其他疾病實際上是一種巧合，即不論接種與否這種疾病都會發(fā)生。因此與接種關(guān)系不大。誘發(fā)或加重原有疾病與接種有一定關(guān)系，如不進(jìn)行接種就不一定發(fā)生或發(fā)作。偶合癥常被誤認(rèn)為是接種反應(yīng)，這種誤診容易延誤病情，必須正確區(qū)分認(rèn)真處理。 區(qū)別要點：發(fā)病時間和臨床表現(xiàn)與疫苗接種后固有的反應(yīng)不符合。臨床、實驗室或病理解剖診斷能確診為某一疾病，或根據(jù)潛伏期或疾病發(fā)展規(guī)律能推論出。 預(yù)防接種反應(yīng)的預(yù)防 正確掌握禁忌癥：不單純追求接種率，而對不應(yīng)接種或需要暫緩接種的人進(jìn)行接種。不要怕出現(xiàn)反應(yīng)或已出現(xiàn)反應(yīng)而任意擴大禁忌癥范圍。 正確實施操作規(guī)程：接種前詢問，必要時體檢預(yù)防某些偶合病例或避免一些反應(yīng)。接種按規(guī)范操作。接種后要留觀；接種現(xiàn)場應(yīng)備有急救藥。 規(guī)范化管理：嚴(yán)格對象、程序、登記記錄。 實施安全注射 預(yù)防接種反應(yīng)調(diào)查處理程序 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)或事故時應(yīng)及時救治。 同時應(yīng)進(jìn)行初步調(diào)查，并將向所在地縣級衛(wèi)生行政或疾控機構(gòu)報告。 縣級衛(wèi)生行政部門或疾控機構(gòu)在接到報告后，根據(jù)情況組織調(diào)查。 發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種反應(yīng)引起的死亡病例、群體性反應(yīng)或嚴(yán)重事故，地級和省級疾控機構(gòu)要參與調(diào)查處理。 調(diào)查研究大綱 1. 確定報告中的信息 2. 調(diào)查與收集資料 病人 (免疫接種史， 病例史， 包括以前相似反應(yīng)歷史或其它敏感癥家庭遺傳史) 事件 (事件的記錄， 臨床診斷， 治療， 是否住院治療， 結(jié)果， 實驗室診斷， 診斷) 可疑疫苗 (運輸與貯存疫苗， 原始資料， 記錄資料) 其它人 (接種了相同疫苗， 相同疾病) 調(diào)查內(nèi)容 接疫苗和接種器材的種類、生產(chǎn)單位、批號、出廠日期、有效期、來源、領(lǐng)取日期，疫苗儲運條件、同批號疫苗的感觀性狀； 接種時間和地點； 接種器材的消毒和操作使用情況； 接種部位、途徑、針次和劑量； 接種工作人員的專業(yè)技術(shù)素質(zhì)情況； 發(fā)病時間、人數(shù)，發(fā)病者的基本情況和疫苗接種史，既往健康史； 發(fā)病的癥狀、體征與診治情況； 接種同批次疫苗其他對象的發(fā)病情況； 當(dāng)?shù)仡愃瓢Y狀疾病的發(fā)病等其它情況。 調(diào)查研究大綱(2) 3. 通過尋問來評估免疫服務(wù) 疫苗/稀釋液貯藏 (包括已開的安瓶)， 分發(fā)， 與處理 消毒操作與稀釋液與疫苗混合 (操作 與 保存) 培訓(xùn)疫苗操作， 督導(dǎo)與接種者 操作改變 4. 觀察服務(wù)操作 冰箱 (貯存其它東西， 與其它藥物貯存的疫苗與稀釋， 安瓶的標(biāo)簽是否掉了) 免疫接種程序 (疫苗與稀釋混均， 吸取疫苗， 注射器與針頭的安全性， 安瓶的處理) 開啟安瓶是否的污染的? 調(diào)查研究大綱 (3) 5. 提出假說 6. 檢測假說 病例分布與假說是否一致？ 實驗室檢測可能有幫助 7. 調(diào)查結(jié)論 得出結(jié)論 完全調(diào)查表格 糾正問題與防止事件進(jìn)一步發(fā)展或新病列的發(fā)生 調(diào)查結(jié)束，由縣級將調(diào)查和處理的結(jié)果要形成書面材料，逐級上報。 預(yù)防接種引起的異常反應(yīng)或事故，必須由相應(yīng)的鑒定委員會確認(rèn)，任何醫(yī)療單位或個人均不得出具相關(guān)的診斷證明。Aqn紅軟基地

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