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骨科手術(shù)麻醉 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科 馬宇 講課內(nèi)容 骨科手術(shù)麻醉特點(diǎn) 骨科手術(shù)的術(shù)前評(píng)估與麻醉選擇 肩部與四肢手術(shù)的麻醉 脊柱手術(shù)的麻醉 總結(jié) 骨科手術(shù)的麻醉特點(diǎn) 手術(shù)的分類方法 按照疾病分為創(chuàng)傷與骨病兩大類 按照部位分為四肢肩部與脊柱兩大類手術(shù) 手術(shù)的特點(diǎn)及意義 骨科手術(shù)患者良性疾病占主要部分，手術(shù)對(duì)于患者的功能恢復(fù)以及術(shù)后的生活質(zhì)量有著非常重要的意義 肩部及四肢手術(shù)的麻醉 術(shù)前評(píng)估 患者一般情況 患者專科疾病以及疾病造成得全身影響 局部的骨折可能造成生命的影響 刻不容緩的手術(shù)：筋膜間隙綜合征 骨筋膜室綜合征是肢體骨筋膜間隔區(qū)肌肉、神經(jīng)、血管等組織因急性嚴(yán)重缺血造成的一種早期綜合征，是臨床常見且較嚴(yán)重的創(chuàng)傷并發(fā)癥。 麻醉方法的選擇 局部麻醉：淺表手術(shù)，骨折閉合復(fù)位等。 椎管內(nèi)麻醉：脊柱、下肢手術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：平面控制好對(duì)呼吸影響小，可以進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛 缺點(diǎn): 加重失血循環(huán)癥狀，操作過程需要體位配合，加重患者痛苦 神經(jīng)阻滯：四肢手術(shù) 全身麻醉 四肢手術(shù)麻醉 肩部及上肢手術(shù) 肩部手術(shù)：鎖骨骨折 多采用特殊體位（沙灘位） 單純臂叢阻滯存在困難 建議復(fù)合全身麻醉或復(fù)合頸淺叢神經(jīng)阻滯 上肢手術(shù)麻醉 臂叢阻滯：肌間溝、腋路阻滯法 其他神經(jīng)阻滯方法 注意事項(xiàng)：藥物的代謝時(shí)間，藥物的劑量 嚴(yán)禁雙側(cè)上肢同時(shí)行肌間溝阻滯 兼顧患者要求和實(shí)際情況復(fù)合全 身麻醉或單獨(dú)全身麻醉 下肢手術(shù)麻醉： 椎管內(nèi)麻醉：需要體位配合操作，對(duì)于創(chuàng)傷失血患者和老年患者，對(duì)循環(huán)影響大 全身麻醉 下肢神經(jīng)阻滯：需要體位配合，起效慢，需要神經(jīng)刺激定位儀；對(duì)循環(huán)與呼吸影響小 斷肢（只）再植術(shù)的麻醉 注意合并傷 注意手術(shù)時(shí)間 注意所用的抗凝藥和配合改善微循環(huán)。 四肢手術(shù)麻醉一些特殊問題 1 止血帶問題 多見于下肢手術(shù)，注意時(shí)間 松止血帶時(shí)注意循環(huán) 2 骨水泥問題 部分患者體內(nèi)植入骨水泥時(shí)會(huì)有出現(xiàn)循環(huán)方面改變，重在預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理 3 急性創(chuàng)傷患者早期處理 四肢如股骨干骨折，脛腓骨骨折等伴有大量的失血，處于休克早期代償期，應(yīng)首先積極對(duì)癥處理。慎重選擇麻醉方法。 脊柱手術(shù)的麻醉 脊髓外傷 特殊的病生改變，相應(yīng)的支持措施 麻醉誘導(dǎo)氣管插管面臨挑戰(zhàn)，要求充分評(píng)估 術(shù)中積極應(yīng)對(duì)各項(xiàng)生理紊亂 頸椎外傷患者術(shù)后不宜早拔管，防止術(shù)后水腫加重 脊柱側(cè)凸手術(shù)的麻醉 手術(shù)意義：美觀，防止進(jìn)一步側(cè)彎 術(shù)前評(píng)估：呼吸功能、心血管功能 手術(shù)中的一些特殊要求：控制血壓以減少出血；采用綜合的凝血功能保護(hù)措施；有時(shí)術(shù)中需要評(píng)估脊髓功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)矯形過度引起截癱。 退行性脊柱疾患 椎管狹窄、強(qiáng)直性脊柱炎、椎關(guān)節(jié)滑脫等 手術(shù)目的：解除壓迫，緩解疼痛 麻醉要點(diǎn)：全身評(píng)估，心肺功能，凝血功能 麻醉處理：頸椎病患者應(yīng)首先制定插管策略 手術(shù)中的特殊體位；輸血輸液管理，血壓的控制 脊柱手術(shù)中的一些特殊問題 1 出血量的評(píng)估 患者的個(gè)體特點(diǎn)、手術(shù)涉及到節(jié)段多少、手術(shù)中血壓控制情況、手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短，能否使用自體血回輸 2 俯臥體位的問題 氣管導(dǎo)管的固定 正確的評(píng)估氣道 循環(huán)、呼吸方面的改變 總結(jié) 骨科手術(shù)年齡范圍，手術(shù)范圍廣 患者可能術(shù)前并發(fā)有其他�？萍膊�，正確評(píng)估 麻醉方法眾多，應(yīng)選擇最安全，全身影響最小的麻醉 病例討論 患者男性，70歲，因外傷導(dǎo)致股骨頸骨折。既往病史有20余年老慢支病史，每年均住院治療，六月前行冠脈造影支架放置，既往有腦中風(fēng)史，無后遺癥。 查體：患者臥床，吸氧，屏氣試驗(yàn)13秒，肺部可聞及痰鳴音與無特殊 擬行人工股骨頭置換術(shù) 能否行手術(shù)，麻醉醫(yī)生與患者應(yīng)作何準(zhǔn)備？ 術(shù)前一天患者突發(fā)呼吸困難，氧飽和度下降至80%，查血?dú)庋醴謮?0mmHg，二氧化碳分壓90mmHg，應(yīng)如何處理？能否手術(shù)？ 插管后轉(zhuǎn)送ICU，呼吸機(jī)支持，呼吸癥狀未明顯緩解，行氣管切開，抗炎后癥狀緩解，自主呼吸能夠維持氧分壓和排出二氧化碳分壓。 此時(shí)能否手術(shù)？手術(shù)選擇何種麻醉方式？手術(shù)后會(huì)如何轉(zhuǎn)歸？t64紅軟基地

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