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一例胃Ca根治術后、急性心梗并發(fā)心源性休克引起心跳呼吸驟停患者的護理 基本資料 王某，男，67歲，住院號826110。 因“胃癌術后第4天心跳呼吸驟停，呼吸衰竭”由肝膽外科轉入我科。   既往史：高血壓、糖尿病 、腦梗塞、喉部惡性腫瘤切除術，右眼青光眼術”。 轉入診斷：心跳呼吸驟停、CPR術后、冠心病、急性心梗、休克 入科查體： 神志清楚，瞳孔左=右=3mm， 光感敏，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，心電監(jiān)護示：BP110/80mmHg，HR110次/分，R24次/分，T36℃，SPO293%，胃管、鼻腸管、腹腔引流管(帶人)，Autar評分11分，Braden評分13分 三、治療經(jīng)過 03-30 入科后患者神志清楚，予MV、擴冠、抗凝，營養(yǎng)神經(jīng)臟器保護等治療，行深靜脈置管，去甲腎替代多巴胺行升壓治療，行橈動脈置管行ABP監(jiān)測，B超示雙上肺多線，提示肺水，行血濾置管予CRRT治療，持續(xù)肝素4mg/h抗凝，替羅非班改善心肌損傷，力月西鎮(zhèn)靜。 03-31 繼續(xù)CRRT，予擴容輸血，加用阿司匹林等抗血小板及調(diào)脂擴冠藥物，予奧曲肽持續(xù)應用抑制腺體分泌。 04-01 心臟彩超示EF28%，肺水多，醫(yī)生囑托：CRRT負平衡，漸停去甲腎 04-02 調(diào)呼吸模式為PSV，夜間心電圖提示室性心動，予可達龍對癥處理 04-03 拔除氣管插管 三、治療經(jīng)過 04-04~05 白細胞較前增高，更改抗生素，拔出深靜脈置管，術后排氣，試吃SP，繼續(xù)CRRT治療。 04-06 患者血壓偏低，心功能差，多巴胺強心升壓 04-07~08 繼續(xù)鼻腸管營養(yǎng)，制酸護胃，營養(yǎng)神經(jīng)、CRRT 治療 04-09 胃管內(nèi)抽出咖啡色內(nèi)容物，調(diào)整抗凝用量，監(jiān)測血常規(guī)，血凝常規(guī)，并予輸血治療 04-10 轉出。 注：病程中X攝片提示肺部感染嚴重；痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)報告均提示陰性。 四、陽性資料 肌酐(u mol/L) 尿素氮(m mol/L) 肌鈣蛋白（ng/mL） 五、護理問題 3月30日 1、維持組織灌注 2、機械通氣的護理 3、CRRT的護理 4、抗凝的管理 5、潛在并發(fā)癥：DVT、CLABSI 1、維持組織灌注 護理措施： 1、觀察患者生命體征，及時發(fā)現(xiàn)并糾正心率失常 2、持續(xù)動脈血壓監(jiān)測，防止SBP<90mmHg或平均動脈壓MAP<65mmHg，確保器官的血流灌注足夠 【1】 3、動態(tài)監(jiān)測尿量、出入量及末梢灌注 4、監(jiān)測血氣，注意乳酸的變化 5、遵醫(yī)囑使用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物，嚴格使用規(guī)范 6、遵醫(yī)囑補充膠體 [1]陳永強，《2015美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南更新》解讀，[J].中華護理學雜志，2016，51（2）：253-6 評價： 3-30：去甲用量1.0~2.0ug/kg.min，ABP在110/60mmHg、 CV17.7cmH2O、尿量在15ml/h 04~01：去甲停用，ABP125/60mmHg、CVP8~14cmH2O、 尿量0-5ml/h 04~09：多巴胺1.5ug/kg.min，BP120/70mmHg、尿量>30ml/h 2、機械通氣的護理 護理措施： 1、人工氣道的管理： 1.1、3M膠布+白色系帶雙重固定氣管插管 1.2、監(jiān)測氣囊壓應使充氣后氣囊壓力維持在25~30，當患者體位改變后宜重新測量氣囊壓【2】 1.3、力月西2mg/h鎮(zhèn)靜，RASS評分0~-2分；按需吸痰，嚴格遵守吸痰操作流程；翻身拍背q2h、機械排痰q6h，排痰過程中注意選擇合適的頻率，注意有無心率失常的發(fā)生 【2】2014人工氣道氣囊的管理專家共識（草案），中華結核和呼吸雜志。2014，37(11)：816-819 2、呼吸機的監(jiān)測： 2.1.設置合適的參數(shù)及報警線，動態(tài)查看呼吸機波形及時處理報警 2.2 .遵醫(yī)囑監(jiān)測血氣，根據(jù)結果調(diào)整呼吸機參數(shù)，注意PO2、PCO2及氧合指數(shù)的變化，觀察缺氧改善情況。 2.3 .使用機械通氣期間，密切觀察患者有無皮下氣腫等機械通氣并發(fā)癥的發(fā)生，做好VAP的集束化措施。 評價：機械通氣期間呼吸機運行良好，報警能及時處理 六、護理措施 3、CRRT的護理 護理措施： 1、監(jiān)測生命體征，低血壓期間，CRRT引血速度宜慢。 2. 監(jiān)測血凝、電解質(zhì)、腎功能、血氣情況，及時調(diào)整抗凝及置換液配方。 3．妥善固定管路，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止血流感染 4.觀察血濾機的運行情況，監(jiān)測動靜脈壓、跨膜壓、濾器情況。 5.記錄CRRT液體平衡，做好CRRT期間的液體管理 6. CRRT并發(fā)癥觀察 04~03 血濾管阻塞，予更換置管后繼續(xù)行CRRT治療。 4、抗凝的管理 護理措施： 1.遵醫(yī)囑班0.25m予替羅非g/h靜脈泵入改善心肌損傷（血小板 IIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班能夠予有效針對血液無復流現(xiàn)象，解決 血小板激活和聚集情況，保證血液回流，保護心肌組織�！�3】 ） 2. 使用肝素行CRRT抗凝，根據(jù)情況調(diào)節(jié)肝素用量，維持APTT1.5~2.0倍（約50~70s）(I，C) 【4】 3.予阿司匹林片100mg 1/晚、辛伐他丁75mg1/日胃管注入行抗凝擴冠治療。 4.觀察口腔、皮膚黏膜、胃腸道及穿刺點有無滲血。 【3】2015 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南，中華心血管病雜志，2015，43（05）：380-393. 【4】李昌、宗文霞，林俐，等，替羅非班在ST段抬高急性心肌梗死合并糖尿病急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)介入術治療中的作用分析，現(xiàn)代診斷與治療，2015（20）：126-127. 評價： 1.患者住院期間無再發(fā)心梗 2.04-09 胃管內(nèi)抽出咖啡色內(nèi)容物，減少抗凝好轉 5.潛在并發(fā)癥: DVT，CRBSI DVT的預防： 1.Autar評分11分 2.禁止雙下肢穿刺、輸液 3.早期床上主動及被動肢體活動4～6次/日，20-30min/次 4.氣壓泵治療2/日，小幅度按摩 5.觀察下肢遠端皮溫、色澤、足背動脈搏動 評價：住院期間無DVT發(fā)生 5.潛在并發(fā)癥：DVT、CLABSI CLABSI的預防: 1.置管前充分評估置管的必要性。 2.B超指引下行右橈動脈置管、右鎖下靜脈置管及雙錢血濾管置管，減少損傷 3.24-48h內(nèi)更換鎖骨下靜脈置管及雙腔血濾管，橈動脈置管處妥善固定，防止壓力性損傷 4.其余措施按CLABSI標準SOP執(zhí)行 評價： 04-05 不排除CLABSI感染，予拔出鎖骨下靜脈 五、護理問題 4月2-4日 1.脫機拔管護理 2.并發(fā)癥：室性心率失常 3.心理護理 1.脫機拔管的護理 護理措施: 1.評估患者神志意識，生命體征等情況，行SBT實驗 2.評估患者肌力、咳嗽咳痰等能力，協(xié)作醫(yī)生拔除氣管插管，予合適氧療 3.指導患者有效咳嗽咳痰及呼吸功能鍛煉，合理霧化 4.觀察患者呼吸頻率節(jié)律，深度，觀察患者有無呼吸困難的發(fā)生 5、遵醫(yī)囑監(jiān)測血氣分析 評價：04-03 成功脫機拔管，能自行咳痰，血氣分析結果滿意。 2.并發(fā)癥: 室性心律失常、心梗 1.密切監(jiān)護，及時識別處理 2.詢問患者有無心悸、胸悶等不適，予可達龍對癥處理，觀察用藥后效果，注意不良反 3.關注患者的血生化電解質(zhì)及酸堿平衡情況，減少誘發(fā)心率失常的因素 4.監(jiān)測血凝常規(guī)。 評價：患者04-02發(fā)生室性心動過速時能及時發(fā)現(xiàn)并處理 2、心理護理 護理措施： 1.患者神志轉清后及時與患者溝通，避免其緊張、焦慮等誘發(fā)心梗的因素 2.遵醫(yī)囑使用力月西鎮(zhèn)靜，RASS評分q2h 3.條件許可，家人陪伴，鼓勵其正確對待疾病 五、護理問題 4月5日 營養(yǎng)的護理 1.關注患者營養(yǎng)情況，禁食期間予合理的腸外營養(yǎng)，能量1250kcal/日 2. 患者排氣后，鍛煉吞咽功能，協(xié)助飲水，遵醫(yī)囑予SP250ml緩慢鼻腸管注入，注意患者有無腹脹腹痛等腸內(nèi)營養(yǎng)相關并發(fā)癥的發(fā)生 3.監(jiān)測血紅蛋白，白蛋白等生化指標，并遵醫(yī)囑輸血、輸注白蛋白 4.做好血糖的監(jiān)控，使用胰島素泵控制血糖，防止血糖的波動 評價：03-30:白蛋白25g/L、04-07白蛋白27.18g/L 04-05:進食SP250ml、口服960ml、胃潴留600ml 04-09：自主飲水、胃潴留60mlEEp紅軟基地

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