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喉痙攣  南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 麻醉科 胡健 喉痙攣 喉痙攣是指喉部肌肉反射性痙攣收縮，使聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。 正常開放的聲門： 圖片1 喉痙攣： 圖片2 喉痙攣，聲門幾乎關(guān)閉 圖片3：聲門已經(jīng)完全關(guān)閉 病因 1：氣道內(nèi)操作，淺麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通氣道、氣管插管或拔管對咽喉部產(chǎn)生的刺激。 2.氣道內(nèi)血液、分泌物或嘔吐、返流的胃內(nèi)容物等刺激誘發(fā)所致。 3.手術(shù)操作:淺全身麻醉下剝離骨膜，擴肛手術(shù)，擴張尿道，牽拉內(nèi)臟等。 4.搬動病人。5.藥物:刺激性揮發(fā)性麻醉藥(如乙醚)以及某些靜脈麻醉藥如疏噴妥鈉，鹽酸氯胺酮等。6.缺氧，二氧化碳蓄積。7.麻醉環(huán)路故障。 臨床表現(xiàn) 驟然發(fā)作的呼吸困難。1.吸氣性喉鳴，呼吸道梗阻。2.吸氣用力增加，氣管拖曳。3.胸腹運動矛盾。 喉痙攣分度 (l)輕度:吸氣性喉鳴聲調(diào)低(雞啼樣喉鳴)，無明顯通氣障礙。Spo2可保持在90%。 (2)中度:吸氣性喉鳴聲調(diào)高、粗糙，氣道部分梗阻，呼吸“三凹征”(鎖骨上凹，胸骨上凹，肋間凹)。 Spo2在80—90%。 (3)重度:具有強烈的呼吸動作，但氣道接近完全梗阻，無氣體交換，發(fā)紺，意識喪失，瞳孔散大，心跳微弱甚至驟停。  Spo2 在50%以下。 喉痙攣的預(yù)防 l.術(shù)前給予足量的抗膽堿藥如阿托品0.5mg，肌肉注射。 2.及時清除呼吸道分泌物、血液等。3.避免淺全身麻醉下行口腔、咽喉和氣管內(nèi)的操作。 4.  拔管時最好在病人處于完全清醒的狀態(tài)下進行。 喉痙攣的緊急處理 l.面罩加壓純氧吸入。 2.輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。 3.立即停止一切刺激和手術(shù)操作。  4.立即請求他人協(xié)助處理 5.加深麻醉可緩解輕、中度喉痙攣，常用的方法為靜脈注射誘導(dǎo)劑量的20%或增加吸入麻醉藥濃度。 6.暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢。   喉痙攣的緊急處理 7.重度喉痙攣，緊急情況下可采用l6號以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。 8.重度喉痙攣， 琥珀膽堿l.0～l.5mg/kg，靜脈注射后行氣 管插管。 4.0mg/kg肌肉注射后行氣管插管 9.面罩氣道持續(xù)加壓(cpap)或間歇性正壓通氣(ippv)通氣。 10.如果患者意識清醒，可令其大聲咳嗽，可試圖重開閉鎖的聲門。 11.有的麻醉工作者提出若能及時點按天突穴（突穴位于喉結(jié)下方2寸處，正當(dāng)胸骨上凹窩的中央。 ）則可解除喉痙攣。 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)研究表明，刺激天突穴，可暫時阻斷局部周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)沖動，減弱神經(jīng)系統(tǒng)對喉及呼吸道黏膜受刺激的興奮性，從而使喉肌痙攣緊張度下降，窒息危急得以解除。 掌握拔管時機  (一) 拔管標(biāo)準(zhǔn)：  意識清楚、自主呼吸恢復(fù)(Vt>8ml／kg)、PetCO2<45mmHg、PaO2>90mmHg或Sp02為99-100％、肌張力恢復(fù)正常、血流動力學(xué)平穩(wěn)、血氣分析正常。  (二)拔管期處理：  拔管前吸凈導(dǎo)管內(nèi)分泌物，動作輕柔，吸引時間不過15秒，若氣管內(nèi)無分泌物可不必常規(guī)吸痰，繼之用100％氧正壓通氣，充分膨肺，然后在吸氣時拔管可減少嗆咳、喉痙攣及心血管反應(yīng)，有研究認為拔管能損害氧供，吸引時其影響更為嚴重，拔管前用100％純氧膨肺應(yīng)列為常規(guī)（？） 預(yù)防性藥物的應(yīng)用   拔管前1-2min靜注利多卡因1-1.5mg／kg 有效地抑制嗆咳和心血管反應(yīng) 減輕拔管時的呼吸和心血管應(yīng)激反應(yīng) 思考？？ 深麻醉下拔管？ 清醒后拔管？ 那種方式更有利于避免嗆咳和喉痙攣等有害反射？？ 提倡 良好的麻醉管理 平穩(wěn)的麻醉過程 嚴密的監(jiān)測 麻醉醫(yī)生準(zhǔn)確判斷和有效的處理 總結(jié) 抬下頜 扣面罩 加壓通氣 及時呼救： 停止手術(shù)操作 加深麻醉 準(zhǔn)備吸痰 插管 謝謝tyr紅軟基地