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急性心肌梗死心電圖進展 主要內(nèi)容 心肌梗死新定義 定義：由于 心肌缺血引起的心肌壞死 臨床分五型： 1型：由冠狀動脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死; 2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡(如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓)導(dǎo)致缺血的心肌梗死; 3型：疑似為心肌缺血的突發(fā)心源性死亡，或懷疑為新發(fā)生的ECG缺血變化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已經(jīng)發(fā)生，患者來不及采集血樣進行心肌標志測定。 4型：(4a和4b)：與PCI相關(guān)的心肌梗死，其中將4型心肌梗死分為4a型和4b型; 5型：與CABG相關(guān)的心肌梗死。 1型和2型心肌梗死的區(qū)別在于：1型心�；颊叩墓诿}內(nèi)膜是不穩(wěn)定的，血栓形成是心梗發(fā)生的主要原因，需要進行溶栓、抗栓和抗血小板等積極治療;2型心梗則沒有血栓形成，擴張冠狀動脈和改善心肌供氧是治療的主要措施。 4型心肌梗死與PCI相關(guān)，現(xiàn)在將4型心肌梗死分為4a型和4b型。4a型心梗定義為PCI過程所致的心肌梗死，包括球囊擴張和支架植入過程，標準是：術(shù)后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過99%參考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血癥狀、新的ECG缺血變化、造影所見血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)。4b型心梗定義為支架血栓形成的心肌梗死，標準是：冠脈造影或尸檢所見有缺血相關(guān)血管有血栓形成，血清心肌標志物升高至少超過99%參考值上限。 5型心肌梗死定義為：心肌梗死與CABG有關(guān)，患者的肌鈣蛋白要超過99%參考值上限10倍，并伴有以下之一：ECG新出現(xiàn)的病理性Q波或LBBB、造影證實新的橋(靜脈橋或動脈橋)內(nèi)堵塞、新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常。 診斷模式的轉(zhuǎn)變 傳統(tǒng)觀點 最新觀點 心梗急性期心電圖再分期 一、急性心肌梗死心電圖基本圖形及機理 冠狀動脈突然堵塞，受其供血的心肌缺血程度的輕重，可發(fā)生三種心電圖改變。 1、缺血型：表現(xiàn)T波倒置，系由于心肌輕微受損只影響了復(fù)極過程，供血恢復(fù)后，可以變?yōu)檎��！? 2、損傷性：表現(xiàn)為ST段上升為單向曲線，系心肌進一步損傷，產(chǎn)生了“舒張期損傷電流”、“收縮期損傷電流”或“除極波受阻”。但仍可恢復(fù)。 3、壞死型：心電圖為異常Q波及QS波，是由于心肌因最嚴重的缺血而產(chǎn)生了壞死，不能除極，而心電圖只反映了對側(cè)正常心肌除極的向量。壞死型的心電圖改變，一般不再恢復(fù)。 二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序 1.心室某個區(qū)域 損傷，面向該 區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上 ST段抬高； 二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序 2.面向梗死區(qū) 域的導(dǎo)聯(lián)上 出現(xiàn)Q波； 二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序 3.面向梗死區(qū) 域的導(dǎo)聯(lián)上出 現(xiàn)倒置T波； 二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序 4.面向梗死區(qū)域的 導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段 回落到電位線，T 波仍倒置。 全過程 1. 2. 3. 4. 三、急性心肌梗死的心電圖演變 1.超急性期（早期）：急性心肌梗死發(fā) 生后數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)。 ST段急性損傷性抬高；T波高尖。 三、急性心肌梗死的心電圖演變 2.急性期：心梗后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)到數(shù)周，是心肌梗死充分發(fā)展階段。是急性心肌梗死最易發(fā)生意外的時期。 出現(xiàn)異常Q波（包括QS波）；ST段呈弓背向上抬高或與T波融合形成單向曲線；T波呈對稱倒置。 三、急性心肌梗死的心電圖演變 3.近期：梗死后數(shù)周至數(shù)月。 抬高的ST段基本恢復(fù)至基線，R波振幅下降；病理性Q波存在； 缺血性T波逐漸恢復(fù)正�；蜈呌诤愣ú蛔兓虻怪贸晒跔睿�即表現(xiàn)為慢性冠狀動脈供血不足。 三、急性心肌梗死的心電圖演變 4.陳舊期（慢性期）：常在急性心肌梗死后3~6個月或更久。 ST段基本正�；蛘�常； T波可以恢復(fù)正�；虻怪米儨\； Q波仍存在或消失、變小。 注意 ST偏移和T波形態(tài)可以用來判斷心梗何時發(fā)生； ST段抬高則心�？赡芴幱诩毙云�； ST段處于等電位線而T波倒置，發(fā)生時間難以確定； ST段處于基線水平，而T波直立，為陳舊心梗。 單純以心電圖不能準確判斷心梗的發(fā)生時間。 心肌梗死心電圖定位 心肌梗死心電圖定位 冠狀動脈解剖 心臟內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu) 冠狀動脈供血 左室： 前間壁、前壁：LAD 前側(cè)壁：LAD(對角支）和LCX（鈍緣支） 下壁：RCA或LCX 后壁：RCA或LCX 室間隔：前上2\3，LAD;后下1\3，RCA或LCX 右室： 主要來自RCA 左主干病變 STV1～4抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVR－STV1≥0）則為左主干（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5～6導(dǎo)聯(lián)ST壓低） 前壁心肌梗死 前壁/前間壁/前側(cè)壁出現(xiàn)心肌梗死圖形，梗死相關(guān)血管多為左前降支（LAD） 下壁心梗分析 (下壁：RCA或LCX 導(dǎo)聯(lián)： II、III、avF STaVL壓低為RCA梗死；STaVL不壓低或抬高則為LCX STⅢ>STⅡ高為RCA梗死，若同時STV1抬高，STV2正常，則為RCA近端梗死； STⅢ6TX紅軟基地

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