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小兒重癥肺炎并發(fā)心力衰竭 規(guī)培一年級急診科 小兒肺炎概述 肺炎：指不同病原體及其他因素（吸入羊水，過敏等）所引起的肺部感染。 肺炎是嬰幼兒時期的常見病，一年四季均可發(fā)生，以冬、春寒冷季節(jié)及氣候驟變時多見。 多由急性上呼道感染或支氣管炎向下蔓延所致 本病不僅發(fā)病率高，病死率也高，占我國住院兒童死亡的第一位，是我國兒童保健重點防治的“四大疾病”（佝僂病、小兒腹瀉、小兒肺炎、貧血）之一。 小兒肺炎臨床表現(xiàn) 發(fā)熱：熱性不一，多數(shù)為不規(guī)則熱，亦可為張弛熱或稽留熱，新生兒、重度營養(yǎng)不良患兒可不發(fā)熱或體溫不升。 咳嗽：較頻，初為刺激性干咳，而后有痰新生兒、早產(chǎn)兒可僅表現(xiàn)為口吐白沫。 氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)。呼吸可達(dá)40~60次/分鐘，重癥可有鼻翼扇動、點頭呼吸、三凹征、唇周發(fā)紺。 肺部啰音：早期不明顯。以后可聽到較固定的中、細(xì)啰音。新生兒、小嬰兒常不易聞及濕啰音。 除上述癥狀外，患兒暢游精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉或嘔吐等全勝癥狀。 重癥處除上述癥狀加重外，可出現(xiàn)循環(huán)、神經(jīng)、消化系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀 重癥肺炎并發(fā)心力衰竭的臨床表現(xiàn) 呼吸困難加重，呼吸突然加速超過60次/分。 心率突然增快超過180次/分。 心音低鈍，奔馬律。 驟發(fā)極度煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管充盈時間延長。 肝臟迅速增大。 尿少或無尿。 病因及發(fā)病機(jī)制 (1)小兒心臟的解剖生理特點： 小兒心臟的心肌纖維細(xì)，互相交織很松，結(jié)締組織和彈力纖維少，但小兒代謝旺盛，所以，心臟負(fù)擔(dān)相對較大。 (2)肺炎時的缺氧和感染： ①缺氧使心肌細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷及磷酸肌酶生成不足，致使化學(xué)能量減少，造成心肌收縮無力。 ②細(xì)菌代謝產(chǎn)物及毒素的作用可使心肌受損。 ③肺部炎癥病變，使肺循環(huán)阻力增加，加重了心臟負(fù)擔(dān)。 ④發(fā)熱等因素使代謝增強(qiáng)，耗氧量增加，迫使心臟加強(qiáng)活動，加重了心臟負(fù)擔(dān)。 (3)小兒原有先天性心臟病、佝僂病等其他疾病，平時心臟負(fù)擔(dān)已重，一旦發(fā)生肺炎，就更容易引起心衰 心力衰竭的臨床診斷依據(jù) ①安靜時心率增快，嬰兒＞180次∕分，幼兒＞160次∕分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋； ②呼吸困難，發(fā)紺突然加重，安靜時呼吸＞60次／分； ③肝臟腫大，超過肋緣下3cm以上，或肝在短時間內(nèi)較前增大，而不能以橫膈下移等原因解釋者； ④心音明顯低鈍，或出現(xiàn)奔馬律； ⑤突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，而不能用原有疾病解釋； ⑥尿少、下肢浮腫，以除外營養(yǎng)不良、腎炎、維生素B1缺乏等原因所造成者。 輔助檢查 胸部X線檢查：心影多呈普遍增大，心臟搏動減弱，肺紋理增多，肺淤血。 心動圖檢查：不能表明有無心力衰竭，但可有助于病因診斷和指導(dǎo)洋地黃的應(yīng)用。 超聲心動圖檢查：可見心房和心室腔增大，M型超聲顯示心室收縮時間延長，射血分?jǐn)?shù)降低。 治療要點 主要是去除病因，改善心功能，消除水、鈉潴留，降低氧的消耗和代謝紊亂。（強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管） 一般治療：患兒應(yīng)充分休息和睡眠，以減輕心臟的負(fù)擔(dān)，必要時可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑（苯巴比妥、嗎啡）。 洋地黃類藥物：兒童心力衰竭多采取首先達(dá)到洋地黃化的方法，然后根據(jù)病情需要繼續(xù)使用維持量。 利尿劑：促進(jìn)水、鈉排出，減輕心臟負(fù)荷，以利心臟功能的改善。 血管擴(kuò)張劑：小靜脈和小動脈擴(kuò)張減輕心臟前后負(fù)荷，改善肺淤血癥狀。常用的藥物有卡托普利、硝普鈉、酚妥拉明等。 護(hù)理診斷 心排血量減少 與心肌收縮力降低有關(guān) 體液過多 與心功能下降、循環(huán)淤血有關(guān) 氣體交換受損 與肺淤血有關(guān) 潛在并發(fā)癥 藥物的毒副作用 護(hù)理措施 休息 充分的休息可降低機(jī)體代謝率，減少氧耗，減輕心臟的負(fù)擔(dān)。體位宜取半坐臥位，以利于呼吸運(yùn)動。 保持大便通暢 鼓勵患兒多吃蔬菜，水果避免用力排便。 合理營養(yǎng) 輕者給低鹽飲食，鈉鹽的攝入量不應(yīng)超過0.5-1g/d；重者給無鹽飲食。嬰兒喂奶時所用奶頭孔宜稍大，以免吸吮費力，但需防止嗆咳。吸吮困難者用滴管喂，必要時可用鼻飼。 控制液體入量 盡量減少靜脈輸液或輸血，輸液速度宜慢，以每小時不超過5ml/kg為宜。 給氧 患兒呼吸困難和有發(fā)紺時應(yīng)給氧氣吸入。急性肺水腫時，可給20%-30%乙醇濕化的氧氣吸入。 密切觀察病情 密切觀察生命體征的變化，脈搏必須熟滿1分鐘，必要時監(jiān)測心率；詳細(xì)記錄出入量，定時測量體重，了解水腫增減情況。 用藥護(hù)理 一、 洋地黃制劑： 每次用藥前測量脈搏，必要時聽心率。嬰兒脈率小于90次/分，年長兒小于70次/分時需暫停用藥并報告醫(yī)生。 嚴(yán)格按劑量給藥，口服藥要與其他的藥物分開服。 當(dāng)出現(xiàn)心率過慢、心律失常、惡心嘔吐、食欲減退、黃綠視、視力模糊、嗜睡、頭暈等毒性反應(yīng)時，應(yīng)停服，并與醫(yī)生聯(lián)系。 二、利尿劑： 根據(jù)給藥的作用和時間安排給藥，盡量在清晨或上午給藥。 觀察水腫的變化，定時測體重及記錄尿量。 同時應(yīng)觀察低鉀血癥的表現(xiàn)，如四肢軟弱無力、腹脹、心音低鈍、心律失常等，以便及時處理。 三、血管擴(kuò)張劑 觀察心率和血壓的變化，避免血壓過度下降（2h內(nèi)降低不超過原血壓的20%-25%)。 給藥時避免藥液外滲，以防局部組織壞死。 硝普鈉應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注，用輸液泵或精密輸液調(diào)節(jié)器控制速度。 健康教育： 向患兒家屬介紹心力衰竭的原因、誘因以及防治措施，指導(dǎo)家長及患兒根據(jù)病情適當(dāng)安排休息，避免情緒激動和過度活動； 注意營養(yǎng)，防止受涼感冒； 教會家屬掌握監(jiān)測脈搏的方法以及一般用藥和家庭護(hù)理的方法。 突發(fā)時搶救措施 體位：安置嬰幼兒取頭高斜坡位（20°～30°），減少靜脈回流，改善呼吸困難。進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，時刻觀察病情變化。 吸氧：保持呼吸通暢，清理呼吸道異物，立即給予吸氧，急性肺水腫時，可給20%-30%乙醇濕化的氧氣吸入。勤吸痰及拍背，改善通氣。 快速建立兩條靜脈通道：嚴(yán)控輸液量以及輸液速度，以每小時不超過5ml/Kg為宜。記出入量。 遵醫(yī)囑用藥 快速、準(zhǔn)確遵醫(yī)囑用藥 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑如嗎啡時注意觀察有無呼吸抑制 用強(qiáng)心藥前數(shù)脈搏，用藥后注意觀察患兒病情變化及藥物不良發(fā)應(yīng)（心律失常），若發(fā)生不良發(fā)應(yīng)及時停藥并告知醫(yī)生。 用利尿劑時注意尿量及電解質(zhì)水平變化，有無四肢軟弱無力、腹脹、心音低鈍、心律失常癥狀 用擴(kuò)血管藥物，防止藥物外滲嚴(yán)密監(jiān)測用藥前后血壓、心率變化 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征以及病情變化 保持呼吸道通暢：注意觀察雙肺呼吸音、咳嗽、咳痰情況，及時清理呼吸道分泌物。 監(jiān)測生命體征：注意觀察心率、呼吸、血壓情況，當(dāng)患者出現(xiàn)血壓下降、心率增快時，應(yīng)警惕心源性休克的發(fā)生。 觀察神志變化：及時觀察患者有無腦供血不足、缺氧及二氧化碳增高所致頭暈、煩躁、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等癥狀，特別是使用嗎啡時注意觀察神志及有無呼吸抑制情況。 心理護(hù)理 在搶救過程中注意適時安慰患兒及家屬，取得家屬及患兒的配合，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。hiU紅軟基地

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