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社區(qū)獲得性肺炎 community acquired pneumonia 炎癥與感染 炎癥（inflammation） 具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng) 基本病理變化是變質(zhì)、滲出、增生 感染（infection） 由病原體的侵入、繁殖并對機(jī)體造成一定影響的病理過程  炎癥的常見病因 微生物感染 物理因素 過敏 缺血 神經(jīng)因素 肺炎(pneumonia)的概念 指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)炎癥 病因以感染最常見，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等；理化因素；免疫損傷；過敏；藥物等 肺炎分類 按發(fā)生場所 按病因分類 按解剖分類 按發(fā)病機(jī)理 社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia ，CAP) 醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia ，HAP) 護(hù)理院獲得性肺炎(nursing home acquired pneumonia ，NHAP) 監(jiān)獄囚犯所患肺炎 細(xì)苗性肺炎 病毒性肺炎 支原體肺炎 真菌性肺炎 衣原體肺炎 立克次體肺炎 寄生蟲肺炎 其他 放射性肺炎，化學(xué)性肺炎，過敏性肺炎等 大葉性（肺泡性）肺炎 小葉性（支氣管性）肺炎 間質(zhì)性肺炎 吸入性 繼發(fā)性 血源性 社區(qū)獲得性肺炎 CAP流行病學(xué)資料 住院率 17～35％ 死亡率 門診病人 1～5% 住院病人 6～24%，平均12% 入ICU病人 22～57%，接近40% CAP病原體 國外CAP常見病原體 資料來源于10個(gè)國家26個(gè)前瞻性研究 (5961 例) Woodhead MA， 1998 中國城市成人CAP病原譜流行病學(xué)調(diào)查（2005年2月最新報(bào)告） 青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 需要住院患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒 重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等 三兄弟 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌 三姐妹 肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌 肺炎鏈球菌耐藥情況 上世紀(jì)60年代出現(xiàn)青霉素耐藥菌株(PRSP) 90年代以來耐藥率迅速上升，美國PRSP達(dá)40% 我國90年代PRSP很低，但近年耐藥率迅速上升 韓國、日本、香港地區(qū)PRSP流行率達(dá)60~80% PRSP成為全球性問題 PRSP不僅對青霉素耐藥，對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、SMZ-TMP、部分頭孢菌素、甚至奎諾酮類耐藥，并有交叉耐藥，現(xiàn)在PRSP又稱DRSP(drug resistance streptococcus pneumonia) CAP臨床特征 咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、乏力等等 氣促、爆裂聲、鼾音、肺實(shí)變體征、胸腔積液體征 肺外蔓延的感染（關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、腦膜炎等等） 典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較 典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿痰、胸痛、肺炎實(shí)變、中毒癥狀等，常見病原體為肺炎鏈球菌 非典型肺炎：亞急性起病，有干咳、頭痛、腹瀉或其他系統(tǒng)的癥狀，常見病原體為肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌或病毒，見于免疫功能低下的病人 CAP診斷目標(biāo) 從臨床處理的要求出發(fā)，診斷應(yīng)包括3項(xiàng)目標(biāo) 1. 是否存在肺炎 2.病情嚴(yán)重程度的最初評估 3. 確鑿的病原微生物學(xué)診斷 CAP診斷依據(jù) 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛 發(fā)熱 肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音 WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液 以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷 重癥CAP符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或二項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn) 需行機(jī)械通氣治療； 入院48h內(nèi)肺部浸潤增加>50%； 感染性休克或需要使用升壓藥>4h； 急性腎衰4h內(nèi)尿量<80ml或非慢性腎功能不全的患者血清肌酐>2mg/dL） 次要標(biāo)準(zhǔn) 呼吸頻率30次/min； PaO2/FiO2<250； 胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累； 收縮壓<90mmHg 舒張壓<60mmHg CAP病情評價(jià) CAP預(yù)后不良的相關(guān)因素 1.年齡：>65歲 2.存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)狀態(tài)： 慢阻肺、糖尿病、心腎功能不全、吸入或易致吸入因素、1年內(nèi)CAP住院史、精神狀態(tài)改變、脾切除、慢性酗酒或營養(yǎng)不良 3.體征異常： 呼吸>30/min，脈搏≥120/min，血壓<12/8kPa，體溫≥40℃或<35℃，意識障礙，肺外感染病灶 4. 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常 ①WBC>20×109/L，或<3×109/L，或PMN<1×109/L ②呼吸空氣時(shí)PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300，或PaCO2>6.7kPa ③Scr>1.2mg/dL，或BUN>20mg/dL ④Hb<9g/dL，或Hct<30％ ⑤血漿蛋白<2.5g/L ⑥敗血癥或DIC證據(jù) ⑦X線上病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液 CAP病原學(xué)診斷 痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本 采集：抗菌治療前，指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽， 留取膿性痰或粘液性痰 送檢：＜2h，或保留4℃、＜24h，(肺炎鏈球菌不可保留) 實(shí)驗(yàn)室處理: 鏡檢篩選合格標(biāo)本： SEC＜10/LPF，或WBC>25/LPF 接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力 半定量培養(yǎng) 檢測結(jié)果（細(xì)菌、非典型病原體）判定 1.確定: ① 血或胸液培養(yǎng)到病原菌 ② 纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本： 細(xì)菌>105cfu/ml（2+） BALF：細(xì)菌≥104cfu/ml（1-2+） PSB、PBALF：細(xì)菌>103cfu/ml（1+） ③ 肺炎衣原體抗體滴度升高≥4倍 ④ LP直接熒光抗體陽性＋抗體滴度升高 2.有意義: ① 合格痰標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌≥3+ ② 細(xì)菌少量生長，但與鏡檢結(jié)果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌） ③ 入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌 ④ 血清肺炎衣原體抗體升高≥1：32 ⑤ LP抗體升高≥1：320（ELISA）， 或間接熒光抗體≥1：512 3. 無意義 ① 痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表 葡、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）② 多種病原菌少量生長 ③ 不符上述“確定”和“有意義”條款 CAP經(jīng)驗(yàn)性治療推薦方案幾個(gè) 主要指南的比較（門診） CAP經(jīng)驗(yàn)性治療推薦方案幾個(gè)主要指南的比較（住院） 療 程 熱退或呼吸道癥狀消失后3－5天 視不同病原體和病情嚴(yán)重性而異 CAP初始治療后評價(jià)和處理 初始治療有效（48～72h）：繼續(xù)原有抗菌治療，不一定考慮痰培養(yǎng)結(jié)果 初始治療有效、且癥狀改善顯著：改序貫治療，應(yīng)用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏證明敏感的口服抗菌藥物，并可出院 無效（72h后）或一度有效復(fù)又惡化 藥物未覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥 特殊病原體感染 并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素 非感染性肺病誤診肺炎 搜尋原因、精心診斷、審慎決策、密切觀察 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案) 青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等 抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等) 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案) 需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等 　　 抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類 重癥患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等 　　 抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；碳青霉烯類；青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類MUu紅軟基地

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