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骨科：劉倩玉 定義 人工髖關節(jié)置換是指用生物相容性和機械性能良好的金屬材料制成的一種類似人體骨關節(jié)的假體，利用手術方法將人工關節(jié)置換被疾病或損傷所破壞的關節(jié)面。 其目的是切除病灶，清除疼痛，恢復關節(jié)的活動與原有的功能。人工關節(jié)置換具有關節(jié)活動較好，可早期下地活動，減少老年病人長期臥床的并發(fā)癥等優(yōu)點。 適應癥 　1. 髖關節(jié)骨性關節(jié)炎、關節(jié)疼痛及活動受限嚴重影響生活及工作者。 　2.類風濕性關節(jié)炎、髖關節(jié)強直、病變穩(wěn)定者。 　3 .股骨頭無菌性壞死、股骨頭嚴重變形、塌陷并繼發(fā)髖關節(jié)骨性關節(jié)炎者。 　4. 先天性髖關節(jié)脫位或髖臼發(fā)育不良，并有明顯骨性關節(jié)炎，活動受限，疼痛加劇，行走需用雙拐者。 　5. 陳舊性股骨頸骨折，股骨頭壞死并發(fā)髖關節(jié)骨性關節(jié)炎者。 　6. 非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死，包括特發(fā)性、長期服用可的松、酒精中毒、骨腄滑移、減壓病、紅斑狼瘡、鐮狀細胞貧血等原因引起的股骨頭缺血性壞死。 7. 關節(jié)成形術失敗病例，包括截骨術后、頭頸切除術、人工股骨頭或雙杯關節(jié)置換術后病例。 8. 骨腫瘤位于股骨頭頸部或髖臼的低度惡性腫瘤。 病史介紹 患者： 劉學坦，男性，74歲 主訴：“右髖部疼痛伴行走障礙2年余，加重10個月” 現(xiàn)病史：患者近一年來出現(xiàn)負重下右髖部疼痛，行走障礙，休息后可緩解，曾前往當?shù)乜h醫(yī)院救治，攝X線片示：右股骨頭形狀改變，有高密度影。近2月來，患者覺癥狀加重，口服藥物效果欠佳。遂來我院進一步治療，門診根據(jù)其查體及輔檢擬‘1.右髖骨性關節(jié)炎 2.右側股骨頭壞死’收住。病程中無發(fā)熱、咳嗽、頭暈、惡心、嘔吐，飲食睡眠可，2便正常，近期體重無明顯減輕。 既往史：既往體健，否認“糖尿病”病史；否認傳染病病史；否認輸血、獻血史；否認食物藥物過敏史。無手術史、無外傷史。自述高血壓史2年，平時間斷口服降壓藥物，控制不佳。 個人史：出生并生長于原籍，無寄生蟲疫水接觸史，無吸煙、飲酒史。 家族史：否認家族遺傳病史。 查體：T 36.2℃，脈搏 78次/分，呼吸 20次/分，血壓 176/96mmHg。 �？魄闆r：望：神志清楚，脊柱生理性弧度存在，右下肢曾內(nèi)收短縮畸形，四肢皮膚無紅腫，無破潰。 觸：右髖部壓痛 （＋），右下肢無麻木感，皮溫正常，右足背動脈可觸及。 動：右髖部活動欠佳，外展約15°，內(nèi)收10°，前驅40°，后伸約15°，右“4”字試驗（＋），右托馬斯征（＋），各肌群肌力正常，約V級。 量：右下肢較左下肢約縮短2cm(髂前上棘至內(nèi)踝尖) 輔助檢查：于外院X顯示：右股骨頭形狀改變，有高密度影。間隙消失，髖臼周圍軟骨硬化。 初步診斷：1.右髖骨性關節(jié)炎 2.右側股骨頭壞死 術前檢查 心電圖:1.竇性心律 2.提示左房負荷增大3.ST-T段改變 心臟超聲：左房擴大 CT：右側髖臼及兩側股骨頭內(nèi)缺血性壞死表現(xiàn)，且合并右側髖關節(jié)骨性關節(jié)炎表現(xiàn)。 病理診斷：右側股骨頭壞死。 術前檢查 血型：B型 RHO（D）陽性 血漿D二聚體測定:1.030 ↑ 手術記錄 于2017年3月16日在全麻下行右側全髖關節(jié)置換術，麻醉成功后，取左側臥位，右下肢常規(guī)消毒鋪巾。取右髖關節(jié)后外側切口，逐層切開，取除股骨頭頸，見股骨頭負重區(qū)磨損缺失，逐級磨挫骨性髖臼至軟骨下骨后打擊裝置配入56mm壓配型髖臼金屬臼杯，裝配上內(nèi)徑36高分子聚乙烯防脫位內(nèi)襯。逐級擴大股骨髓腔后打擊8號非骨水泥型股骨柄，裝配上36mm-2.5陶瓷股骨頭后復位，見髖關節(jié)穩(wěn)定，止血沖洗，逐層縫合切口，手術順利，術后安返病房。 手術后檢查 生化：鈣1.72↓ 鎂0.60↓C反應蛋白：52.90↑ 血常規(guī):血紅蛋白100g/L 手術后病程記錄 2017-03-16全麻下行‘右側全髖關節(jié)置換術’安返病房，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，傷口無滲出，引流管一根，引流出200ml血性液體。術中失血700ml，于術后15時30分，輸注濃縮紅細胞4單位，冰凍血漿220ml，無輸血反應。 2017-03-17 復查血紅蛋白低，于懸浮紅細胞2個單位輸入。傷口無滲出，負壓引流管引流出200ml血性液體。于抗生素應用預防感染，協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵咳嗽咳痰，加強雙下肢輔助按摩及各關節(jié)主被動功能訓練，防止褥瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。 手術后病程記錄 2017-03-18 術后第2天傷口無滲出，引流出120ml血性液體，末梢循環(huán)佳，今日于�？股�素，復查髖關節(jié)正位片，判斷假體位置。于拔除尿管，小便自解。指導患者股四頭肌等長收縮練習，保持肌肉張力，膝關節(jié)屈伸練習于被動到主動過度�；颊咻o助直腿抬高練習，增加靜脈回流，防止股四頭肌萎縮。治療上繼續(xù)消腫止痛，促進消化吸收等對癥治療。 手術后病程記錄 2017-03-19 術后第3天，負壓引流球引流出約100ml血性液體。右下肢感覺運動存在，末梢循環(huán)佳，病情基本穩(wěn)定。于術后第3日鍛煉指導：1、持續(xù)被動活動，每2小時按摩10分鐘，牽拉痙攣組織，避免粘連，促進下肢血液循環(huán)。 2017-03-20 患者今日拔除傷口引流管，傷口無滲出。 護理診斷 知識缺乏——術前缺乏對手術及高血壓病相關知識的了 解，術后缺乏術后相關注意事項及功能鍛煉方法的相關 知識 疼痛——術前與骨性關節(jié)炎有關，術后與手術創(chuàng)傷有關 有皮膚完整性受損的危險——與術后臥床及體位受限有關 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 —與機體耗能增加，術后 胃腸道反應，腹脹不能進食有關 潛在并發(fā)癥 便秘——與手術后臥床、有關 有發(fā)生DVT的危險——與手術對下肢血管壁的損傷，術 后臥床，功能鍛煉不到位及老年人本身血液高凝狀態(tài)有 關 感染的可能 (傷口感染，泌尿系感染及肺部感染等）— 與手術，術后留置尿管及術后臥床有關 脫位——與術后早期關節(jié)周圍組織未修復，關節(jié)不穩(wěn)定 ，體位安置，活動不當有關 知識缺乏 護理目標：患者及家屬掌握手術前各項準備工作及術后治療護理配合方法，知曉高血壓疾病相關知識，口服降壓藥物的注意事項，患者圍手術期血壓控制平穩(wěn) 護理措施： 1.向患者提供有關手術及康復訓練的資料，使其了解手術的 意義、結果，讓患者了解術前各項準備工作，使其產(chǎn)生一種參與感，能緩解緊張心理。 2術前指導患者進行功能訓練，包括關節(jié)活動、肌力、步態(tài)的訓練及拐杖或助步器的使用方法。為術后的功能鍛煉做準備。同時要使患者認識鍛煉的重要性。 3高血壓相關健康知識的宣教，包括合理膳食，適量運動，心理平衡，自我管理等方面。 護理評價：患者住院期間血壓控制良好，了解全髖置換的基本知識。 疼痛 護理目標：生命體征正常，患者能夠正常睡眠 護理措施: 1.分析疼痛的原因，并向患者解釋。 2.評估疼痛評分及疼痛性質(zhì)、伴隨癥狀。 3.提供安靜舒適的環(huán)境、指導放松療法、分散注意力以減輕疼痛的方法。 4.遵醫(yī)囑于止痛藥。 護理評價:患者術后能安靜睡眠，了解疼痛原因。 有皮膚完整性受損的危險 護理目標：皮膚完整無破損 護理措施： 1、評估全身皮膚情況，宣教皮膚護理的知識及防壓瘡要點。 2、保持床單位整潔及皮膚清潔。 3、加強翻身拍背，適當按摩骨突處。 4、進食高蛋白、高維生素、高熱量食物。 5、每日溫水擦浴、禁用刺激性洗潔用品。 護理評價：患者住院期間皮膚完整。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 護理目標：患者圍手術期無明顯消瘦，各項指標無明顯異常無明顯電解質(zhì)紊亂的發(fā)生 護理措施： 1、應告知患者及家屬營養(yǎng)對機體的重要性，指導患者選擇高蛋白、高熱量、高維生素食物。 2、遵醫(yī)囑于靜脈補充營養(yǎng)。 護理評價：患者住院期間無明顯消瘦，無電解質(zhì)紊亂。 潛在并發(fā)癥：便秘 護理目標：患者至少2-3天排出成形軟便一次。 護理措施; 1、評估病人飲食、用藥及活動量。 2、知道順時針腹部按摩法。 3、宣教飲食，進食高纖維素飲食，多吃水果蔬菜，增加水分攝入。 4、指導用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。 5、鼓勵病人養(yǎng)成定時排便的習慣。 護理評價：患者住院期間無便秘的發(fā)生。 潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成可能 護理目標：足背動脈活動正常、皮膚溫暖、顏色正常、彈性好。 護理措施： 1、宣教防止血栓形成相關注意點。 2、評估肢端動脈搏動、皮膚溫度、感覺、彈性、完整性及患肢疼痛及腫脹程度。 3、協(xié)助、督促患者翻身，鼓勵及指導患者進行下肢功能訓練。 4、配合抗凝、抗血栓藥物使用，調(diào)整患者飲食改善患者高凝狀態(tài)。 5、靜脈瓣膜損壞：日常護理工作中應強調(diào)不在下肢靜脈穿刺，并提高穿刺技術，減少靜脈損傷。注意保護血管。 護理評價：患者無下肢靜脈血栓 潛在并發(fā)癥：感染 護理目標：患者體溫、白細胞、尿常規(guī)正常，切口愈合好。 護理措施: 1、評估患者生命體征、引流液的性質(zhì)、量及傷口情況。 2、保持傷口清潔干燥及引流管通暢，防止切口感染。 3、會陰護理一日2次，多飲水，防尿路感染。 4、指導深呼吸及有效咳嗽，防肺部感染。 5、移動病人時注意引流管高度，防止逆流。 6、做好引流管及切口相關注意點宣教，使患者及家屬掌握先關知識。 7、血常規(guī)及尿常規(guī)檢查。 護理評價：患者住院無傷口感染。 潛在并發(fā)癥：脫位 護理目標：保持髖關節(jié)功能位。 護理措施： 1、評估患者變換體位的能力。 2、指導患者保持髖關節(jié)正確的位置，患肢保持外展15-30 º中立位，髖關節(jié)屈伸＜ 90°。 3、指導正確翻身、下地行走及便盆、助行器、拐杖的使用。 4、遵循3不原則。 護理評價：患者住院期間無髖關節(jié)脫位。 功能鍛煉 第1階段(術后1-2天)：主要以肌肉的靜力收縮運動和遠端關節(jié)的運動為主，目的是促進下肢血液循環(huán)，對預防血栓形成非常重要。 1、股四頭肌等長收縮鍛煉：仰臥位，下肢伸直不離床，股四肌主動收縮向近端牽拉髕骨，緩慢運動，每次持續(xù)5-10秒，然后休息5分鐘，每天90次左右。 2、踝關節(jié)運動：仰臥位，主動進行足趾伸屈運動，踝關節(jié)屈伸每個動作保持10秒，每天90次左右。 功能鍛煉 3、臀肌收縮運動：患者仰臥位伸直腿，上肢舒適的放在身體兩旁，收縮臀部肌肉，保持10秒，再放松，每天60次左右。 4、髕骨推移運動:仰臥位，陪護人員輕輕推動髕骨上、下、左、右活動，每天30次左右。 第二階段功能訓練（術后3-5天）：主要加強患者肌肉的等張收縮和關節(jié)運動。 1、直腿抬高運動：仰臥位。下肢伸直抬高，要求足跟離床20厘米，在空中停頓2-3秒，以后停頓時間逐步增加，每天90次左右。 功能鍛煉 2、屈髖屈膝運動：仰臥位，陪護人員一手托在患者膝下，一手托住足跟，在不引起疼痛的情況下進行屈髖、屈膝運動，但屈髖角度 不應過大，應＜ 45°。每天30次左右。髖關節(jié)伸直練習、髖關節(jié)外展練習、抬臀練習。 第三階段功能鍛煉（術后6天-3個月）:此時患者疼痛已經(jīng)減輕或消失，假體周圍肌肉和韌帶開始修復，以離床練習為主。但飛骨水泥型假體的患者訓練應在15天后進行。 1、臥位外展;仰臥位，下肢伸直外展，每天120次左右。 功能鍛煉 2、臥位到座位訓練：雙手撐起，患者外展 ，利用雙手和健腿支撐力將患者移動至床邊，每天30次左右。 3、座位到站立練習:開始鍛煉站立2分鐘即可，以防止體位性低血壓，以后逐漸增加。 4、站立到走的訓練：患肢不負重，扶拐行走時必須有陪護人員保護，以防發(fā)生意外，時間根據(jù)患者體力決定，一般每次不超過15分鐘，每天3次。 助行器協(xié)助下練習行走:患者雙手扶住助行器，先邁出健肢，身體稍向前傾，將助行器移向前，用手撐住助行器，將患肢移動至健肢旁。 上下樓梯行走法：上樓梯健肢先上，拐杖和患者留在原階，下樓梯時拐杖和患肢先下，健肢跟上。 出院指導 1、自我監(jiān)測：如有患肢腫脹，肢體位置異�；蝮y關節(jié)脫臼，局部切口紅腫熱痛情況及時就診。 2、活動與休息;3個月內(nèi)避免患肢臥位，向健肢臥位，2腿間夾一軟枕。屈髖＜90 º。遵循3不原則;不交叉雙腿，不做矮椅，不屈膝而坐，禁止髖關節(jié)內(nèi)收外旋，過度屈曲，不要彎腰拾地上東西。3個月后減少關節(jié)負荷，不爬山，跑步跳躍，舉重物，盡量延長假體壽命。指導準確更衣（穿褲時先穿患肢再穿健肢），穿襪子（伸髖屈膝練習）盡量不穿鞋帶鞋。 出院指導 3、功能鍛煉：術后1-2月內(nèi)使用助行器或拐杖，3個月后棄拐改用手杖，負重的力量逐增，從開始20-30kg（開始不超過自身體重的50 % ）直到開始完全負重。 4、定期復查：術后3個月每月1次，6個月內(nèi)，每3個月一次復診，以后每6個月復診。 5、相關注意點 ：如遇拔牙及泌尿系統(tǒng)手術，應給予預防性抗生素治療，并避免其他任何部位感染以防因菌血癥發(fā)生導致髖關節(jié)晚期感染，肥胖應適當減肥，戒煙戒酒。讓患者了解體內(nèi)假體在機場安檢時會發(fā)出警報，需提前準備材料證明。 相關問題及分析 人工髖關節(jié)置換術后觀察要點？ 觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及各引流管引流液的顏色、量、性狀，傷口及周圍敷料情況，患肢感覺、運動及血運情況。評估有無脫位、感染、血管、神經(jīng)的損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。 相關問題及分析 全麻病人術前護理措施？ 1、評估患者意識、精神狀態(tài)、生命體征、心、肺、肝、腎等重要器官及水電解質(zhì)酸堿平衡情況。有無呼吸道及肺部感染。 2、有無活動性假牙或義齒，評估張口及頸部活動情況。 3、術前禁食12小時，禁飲6-8小時，若有高血壓、心臟病、癲癇等慢性疾病，可用少量開水送服相關藥物（降血糖禁忌服用） 4、術晨測生命體征，如有異常及時匯報醫(yī)生。 5、男性患者剃須，女性擦去指甲油和口紅 6、取下患者假牙、手表、眼鏡、飾品、貴重物品給交于家屬或雙人清點保存。 7、送手術室于手術室護理交接并填寫交接單。 8、病室及手術用物準備。 相關問題及分析 全麻病人術后注意點？ 1、全身麻醉未醒前，病人頭偏一側，防止口腔內(nèi)嘔吐物或內(nèi)分泌吸入器官引起吸入性肺炎。 2、保持呼吸道通暢，防止舌根后綴發(fā)生窒息，注意保暖，避免意外損傷。 3、密切觀察患者神志，生命體征變化，預防出現(xiàn)和休克。 4、做好導管及安全護理，保持引流通暢、防墜床、防跌倒、防意外拔管。 相關問題及分析 人工髖關節(jié)置換術后的體位管理？ 平臥6小時后取半臥位或健側臥位，側臥時雙腿間放置一軟枕防止髖關節(jié)內(nèi)收及外旋，平臥位時患肢保持外展15-30 º中立位。搬運患者時及使用便盆時應將整個骨盆托起，切記屈髖動作，術后2-3天后可床上做起、翻身、取物、下床時屈髖﹤ 90º。避免肢內(nèi)收。1Bl紅軟基地

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