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腦血栓形成 湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科  概念 腦梗死（cerebral infraction，CI)，又稱缺血性腦卒中，指各種原因引起的腦部血壓循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。 約占全部腦卒中的60~80%，臨床最常見的類型為腦血栓形成和腦栓塞。 概念 腦血栓形成（cerebral thrombosis）即動脈粥樣硬化性血栓性腦 梗死。是在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的基礎(chǔ)上，腦動脈主干或 分支管腔狹窄、閉塞或形成血栓，造成該動脈供血區(qū)局部腦組織 血流中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起偏癱、失語等相應(yīng)的神經(jīng) 癥狀和體征。腦血栓形成是臨床最常見的腦血管疾病，也是腦梗死 最常見的臨床類型，約占全部腦梗死的60%。 此外，血流緩慢或血壓下降引起腦血流減少，血液黏度增高和血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要因素。 病因與發(fā)病機(jī)制 腦動脈粥樣硬化 為腦血栓形成最常見和基本的病因，常伴高血壓病，且二者互為因果。糖尿病和高脂血癥可加速腦動脈粥樣硬化的進(jìn)程。腦的任何組織均可發(fā)生血栓形成，但以頸內(nèi)動脈、大腦中動脈為多見，基地動脈和椎動脈次之。 腦動脈炎 結(jié)締組織疾病、細(xì)菌和鉤端螺旋體等感染均可致腦動脈炎癥，使管腔狹窄或閉塞。 其他 睡眠狀態(tài)、心力衰竭、心律失常和失水等致心排血量減少、血壓下降、血流緩慢的因素，均可促進(jìn)血栓形成。 腦動脈粥樣硬化所致管腔狹窄或血栓形成，通常發(fā)生于存在動脈粥樣斑塊的血管內(nèi)皮損傷處或血流產(chǎn)生漩渦的血管分支處，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占80%，椎-基底系統(tǒng)約為20%。閉塞好發(fā)部位依次為頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、大腦前動脈及椎-基底動脈。 急性腦梗死病灶由缺血中心區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成。缺血中心區(qū)的腦組織已經(jīng)發(fā)生不可逆性損傷；缺血半暗帶是指梗死灶中心壞死區(qū)周圍可恢復(fù)的部分血流灌注區(qū)，因有側(cè)支循環(huán)存在仍可以活的血液供應(yīng)，尚有大量可存活的神經(jīng)元。保護(hù)這些可逆性損傷的神經(jīng)元是急性腦梗死治療的關(guān)鍵 治療時間窗：腦梗死后最有效的治療時間 再灌注時間窗：一般認(rèn)為是發(fā)病后3~4小時，最多不超過6小時。 超過時限，腦損傷可繼續(xù)加劇，產(chǎn)生再灌注損傷。 搶救缺血半暗帶的關(guān)鍵：超早期溶栓治療。 減輕再灌注損傷：積極的采取腦保護(hù)措施。 臨床特點(diǎn) 多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病者； 安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分病人發(fā)病前有肢體麻木、無力等前驅(qū)癥狀或TIA發(fā)作； 起病緩慢，癥狀多在發(fā)病后10小時或1～2天達(dá)高峰； 以偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟(jì)失調(diào)等局灶定位癥狀為主 部分病人可有頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀。 臨床類型 完全型：起病6小時內(nèi)病情達(dá)到高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至昏迷。 進(jìn)展型：發(fā)病后癥狀在48小時內(nèi)逐漸加重。出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、失語，重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。 緩慢進(jìn)展型：起病后2周以后癥狀仍逐漸發(fā)展。見于頸內(nèi)動脈顱外段血栓形成。 可逆性缺血性神經(jīng)元功能缺失：癥狀和體征超過24小時，但在1~3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1、血液檢查：包括血常規(guī)、血糖、血脂、腎功能、凝血功能等。這些檢查有助于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險因素并對病因進(jìn)行鑒別。 2、影像學(xué)檢查：可直觀顯示腦梗死的部位、范圍、血管分布、有無出血等，幫助選擇溶栓病人、評估繼發(fā)出血的危險程度。 3、頭顱CT：是最常用的檢查。腦梗死發(fā)病24小時內(nèi)一般無影像學(xué)改變，24小時后梗死區(qū)呈低密度影像。發(fā)病后盡快進(jìn)行CT檢查，有助于早期腦梗死與腦出血的鑒別。 4、MRI：與CT相比，此檢查可以發(fā)現(xiàn)腦干、小腦梗死及小灶梗死。 5、DSA和MRA可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞和其他血管病變。其中DSA是腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。 6、TCD 對評估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、血管痙攣或側(cè)支循環(huán)建立的程度有幫助。 急性期治療 1、早期溶栓：在發(fā)病后6小時以內(nèi)進(jìn)行溶栓使血管再通，避免壞死范圍擴(kuò)大。溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施。重組組織型纖溶酶原激活劑和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥物。 尿激酶：同時激活局部和循環(huán)中的纖溶酶原，起到局部溶栓并且使全身處于溶栓狀態(tài)。 100~150萬IU+100ml生理鹽水，持續(xù)靜滴30分鐘，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。 2、調(diào)整血壓：急性期應(yīng)維持病人血壓于平時稍高水平，以保證腦部灌注，防止梗死面積擴(kuò)大。除非血壓過高（收縮壓〉220mmHg或舒張壓〉120mmHg），不予應(yīng)用降壓藥物，首先針對導(dǎo)致血壓升高的相關(guān)因素采取措施。 3、控制血糖：急性期病人血糖升高較常見。血糖>11.1mmol/L，給予胰島素，控制血糖<8.3mmol/L.血糖<2.8mmol/L，給予葡萄糖。 4、防治腦水腫 ： 腦水腫常于發(fā)病后3～5天達(dá)高峰，多見于大面積梗死。嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥和主要死亡原因。 5、抗血小板凝集 未行溶栓治療的病人應(yīng)在發(fā)病后48小時內(nèi)服用阿司匹林100-325mg／天，但不主張?jiān)谌芩ê?4小時內(nèi)應(yīng)用，以免增加出血的風(fēng)險。不能耐受阿司匹林者可口服氯吡格雷75mg/天。 6、抗凝治療：常用藥物包括肝素、低分子肝素和華法林。 7、腦保護(hù)治療：應(yīng)用胞磷膽堿、鈣通道阻滯劑尼莫地平、腦蛋白水解物、依達(dá)拉奉等藥物和采用頭部或全身亞低溫療法，以達(dá)到減輕缺血性腦損傷的目的。 8、高壓氧艙治療：對呼吸正常，呼吸道無明顯分泌物，無抽搐以及血壓正常的腦血栓形成病人，應(yīng)盡早配合高壓氧艙治療。 9、中醫(yī)藥治療：丹參、川芎嗪等可降低血小板凝集和血液黏滯度、抗凝、改善微循環(huán)。 用藥護(hù)理 1、抗凝藥物：嚴(yán)格掌握藥物劑量，監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間，觀察有無黑便、牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑等出血表現(xiàn)。 2、溶栓治療：主要的并發(fā)癥是出血，嚴(yán)重的包括腹膜后出血和顱內(nèi)出血，最常見的是血管穿刺處滲血。 3、絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期顱內(nèi)自發(fā)性出血 4、觀察出血傾向：頭部（神志、瞳孔、頭痛、嘔吐）、胸腹部（疼痛、血尿、黑便）皮膚（青紫、出血點(diǎn)、瘀斑）等。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、血壓增高、脈搏減慢、惡心嘔吐等，應(yīng)考慮顱內(nèi)出血，立即停止溶栓治療，急診頭顱CT檢查。 5、嚴(yán)密監(jiān)測血壓：防止血壓過高 6、減少頻繁穿刺：必須在用藥前留置靜脈套管針；不剃須；動脈采血盡量在用藥前進(jìn)行，否則需延長壓迫時間。 7、遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血功能 護(hù)理措施 一、一般護(hù)理 1、體位 臥床休息，取平臥位，避免搬動 2、飲食 鼓勵患者自行飲食，吞咽障礙時應(yīng)進(jìn)行鼻飼，給予高蛋白、高維生素、無刺激的流質(zhì)飲食；進(jìn)食環(huán)境應(yīng)安靜、舒適。 二、病情監(jiān)護(hù) 應(yīng)密切觀察病人生命體征，Glasgow昏迷評分及肌力等；及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)；保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，意識障礙者必要時行氣管切開、人工輔助呼吸。 三、用藥護(hù)理 遵醫(yī)屬用藥，并注意觀察藥物的副作用。阿司匹林宜飯后服用，注意有無腸道反應(yīng)、潰瘍、黑便等。有異常情況應(yīng)立即報告處理。 四、促進(jìn)溝通 加強(qiáng)與患者交流。對失語者鼓勵并指導(dǎo)患者用非語言方式表達(dá)需求及情感，應(yīng)敏銳患者的需要并適當(dāng)反應(yīng)。 五、康復(fù)訓(xùn)練 早期康復(fù)有助于預(yù)防并發(fā)癥，控制和減輕致殘程度，提高生活質(zhì)量。包括： 樹立康復(fù)信心、掌握訓(xùn)練原則、學(xué)習(xí)康復(fù)技巧、 培訓(xùn)生活技能 健康教育 1. 消除病因 向患者及家屬介紹腦血栓形成的病因、臨床表現(xiàn)和自護(hù)方法。 2. 健康的生活方式 生活有規(guī)律，平時保持適量體力活動，改善腦血液循環(huán)；忌酒、煙及辛辣食物，忌爆飲爆食或過分饑餓。 3. 功能康復(fù)訓(xùn)練 偏癱康復(fù)和語言康復(fù)需要較長時間，鼓勵患者長期堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉。 4. 定期復(fù)查 定期查血壓、血糖、血脂等，如出現(xiàn)頭暈、肢體麻木、短暫腦缺血發(fā)作等先兆表現(xiàn)時，應(yīng)及時就診。 吞咽障礙護(hù)理 評估：觀察病人能否經(jīng)口進(jìn)食及進(jìn)食類型等，評估病人吞咽功能，有無營養(yǎng)障礙。 飲食護(hù)理 體位：坐位或床頭搖高>30度，頭下墊枕，減少返流、誤吸風(fēng)險。 食物選擇：不易松散有一定的粘度、能夠變形、易于通過口腔咽部、不粘在粘膜上的糊狀食物 吞咽方法：頭向健側(cè)，防止食物殘留在患側(cè)。 不能吞咽：鼻飼 吞咽障礙護(hù)理 防止窒息 進(jìn)食時集中注意力，保持安靜、不要說話、看電視等，以免嗆咳。 不可以使用吸管飲水，使用杯子飲水時，保持水量在半杯以上，以防止患者低頭飲水增加誤吸的風(fēng)險。 床旁備吸引裝置，如出現(xiàn)嗆咳，立即取頭側(cè)位，及時協(xié)助清理氣道。Pu7紅軟基地

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