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手部肌腱損傷             荊州市第二人民醫(yī)院手外科0m9紅軟基地
肌腱的滑動結(jié)構(gòu)0m9紅軟基地
腱周組織，滑膜鞘，纖維鞘管或肌腱支持帶是保證肌腱滑動，發(fā)揮肌腱功能的重要結(jié)構(gòu)。屈伸肌腱的部位不同，所以滑動結(jié)構(gòu)也不一樣。一般說，肌腱在平面上滑動的部位只有腱 周組織。肌腱作成角牽拉部位則有滑膜鞘，纖維鞘管或支持帶。0m9紅軟基地
腱周組織是一種疏松網(wǎng)狀組織，連接肌腱與其周圍的骨膜或筋膜等比較固定的組織。其纖維較長而有彈性，便于肌腱能在其周圍較固定的組織上來回滑動。0m9紅軟基地
滑膜鞘   肌腱滑膜鞘分臟層和壁層。包裹肌腱者為臟層，又稱腱外膜。臟層又分出纖維進(jìn)入肌腱，將肌腱分成束，形成間隔稱腱內(nèi)膜。被覆于纖維鞘管內(nèi)壁者為壁層。二層滑膜在鞘的遠(yuǎn)近端反褶呈盲囊狀。鞘內(nèi)有滑液，便于肌腱 滑動。0m9紅軟基地
滑膜鞘的二層沿其縱軸相連，形成半透明薄膜，為腱系膜。內(nèi)含有營養(yǎng)肌腱的血管及淋巴管。在手指內(nèi)的腱系膜形成腱鈕，短腱紐于屈指深、淺肌腱的抵止部。長腱紐位于屈指深肌腱一個，淺肌腱有二個。0m9紅軟基地
纖維鞘管或肌腱支持帶            纖維鞘管包繞手指屈肌腱，其背側(cè)附著在指骨上，鞘管的厚薄不一致，關(guān)節(jié)部的管壁較薄，便于關(guān)節(jié)活動，纖維呈斜行交叉，稱十字支持帶。近、中節(jié)指骨部的管壁厚韌，呈橫行纖維，稱環(huán)狀支持帶。腕掌側(cè)肌腱支持帶即腕橫韌帶。當(dāng)手指屈曲時，支持帶能起到屈肌腱不離開指骨，并起滑車作用，以增強屈指力量。0m9紅軟基地
肌腱愈合的組織學(xué)變化0m9紅軟基地
肌腱斷端正確縫合后，其愈合情況進(jìn)展如下：       第一周為纖維架形成期。腱斷端1.0～１.5cm紅腫梭形、周圍結(jié)締組織和血管增生，斷端間隙由膠樣物質(zhì)充填，由腱的附屬組織、腱鞘、腱周組織、腱外膜及腱內(nèi)膜生長纖維母細(xì)胞，伸入斷端，構(gòu)成纖維樣臨時支架，腱細(xì)胞至4~5天后開始生長。0m9紅軟基地
第二周為結(jié)締組織增生期。腱腫脹充血顯著，纖維支架由結(jié)締組織替代。自第八天開始由肌腱細(xì)胞發(fā)生的肌腱纖維，經(jīng)過結(jié)締組織和膠樣物質(zhì)的腫塊相對生長。至二周未肌腱斷端間隙完全由肌腱纖維組織充填，但不堅實。0m9紅軟基地
第三周肌腱膠原纖維形成期。紅腫開始減退，肌腱細(xì)胞分裂增殖，腱 斷端間隙完全為結(jié)締組織和肌腱膠原纖維充填，且連接比較堅固，同時二斷端連接處與其周圍開始互相分離，便于肌腱滑動。0m9紅軟基地
第四周為吸收期：腫脹消失，充血減退，肌腱與周圍組織之間聯(lián)系松弛，便于滑動。0m9紅軟基地
肌腱愈合機制0m9紅軟基地
長期以來對肌腱 愈合有著不同的認(rèn)識：     一種意見認(rèn)為肌腱本身缺乏自愈能力，肌腱斷裂后要靠腱 鞘和腱 周的增生，斷腱間隙為肉芽組織所填充，形成局部疤痕，才能恢復(fù)肌腱 的連續(xù)性，認(rèn)為粘連是斷裂肌腱愈合的一種營養(yǎng)方式，斷腱依靠粘連獲得血液供應(yīng)，因而粘連是肌腱愈合過程中的生理過程，隨著實驗手段的現(xiàn)代化，上述理論逐漸為肌腱有自愈能力并非一定要鞘管或腱周提供提供肉芽組織才能愈合的觀點所替代。0m9紅軟基地
屈肌腱的血液供應(yīng)0m9紅軟基地
營養(yǎng)肌腱和血管，通過腱系膜和腱紐作較均勻的節(jié)段性分布，節(jié)段血管有縱向吻合，通過微循環(huán)維持整個腱代謝。0m9紅軟基地
肌腱近段——由肌肉為腱聯(lián)合及腱                         周提供。肌腱中段 —— 由長腱紐提供為主。肌腱遠(yuǎn)段 —— 由短腱紐及腱的骨附著處                         提供。0m9紅軟基地
手指有腱鞘內(nèi)的屈指肌腱 的血供：1）來自腱鈕系統(tǒng)的長腱 紐為主。2）A2、A4處血管少，交叉韌帶及膜      狀部血管較多。3）腱系膜及腱紐的血供接受指動脈         橫支分布，所經(jīng)手術(shù)時保護(hù)好肌       腱的血供對肌腱不愈合和防止粘         連有重要意義。0m9紅軟基地
有人主張肌腱與指動脈同時損傷要修復(fù)每時動脈有利肌腱愈合根據(jù)損傷的部位判斷傷情，放寬損傷處與供血的關(guān)系比無人區(qū)更具有重要意義。0m9紅軟基地
4）手指內(nèi)屈肌腱的血管分布存在于肌腱的背側(cè)，掌側(cè)有缺血區(qū)約為整個肌腱厚度的1/3~1/4故肌腱縫合時要注意盡量減少對肌腱 血運的干擾，鞘管區(qū)內(nèi)的肌腱 除血管系統(tǒng)提供營養(yǎng)處，特別是肌腱的缺如區(qū)。0m9紅軟基地
5）靠滑液推進(jìn)系統(tǒng)提供的滑液營養(yǎng)      肌腱 屈腱 表面有縱溝深入腱       內(nèi)，手指屈伸活動時縱溝與環(huán)      狀韌帶的滑動擠壓推動滑液進(jìn)          出肌腱完成物質(zhì)交換。0m9紅軟基地
肌腱的縫合方法0m9紅軟基地
端——端縫合法：適用于新鮮肌腱損傷，粗細(xì)相等的肌腱，此法對肌腱血運干擾較大。0m9紅軟基地
端——端鋼絲可抽出縫合法0m9紅軟基地
單絲錨式縫合法：此法對肌腱 血運干擾較小，有較好的抗張強度。0m9紅軟基地
編入縫合法：適用于縫合粗細(xì)不等肌腱抗繼強度好0m9紅軟基地
“8”縫合法：  適用于肌腱移位0m9紅軟基地
魚嘴縫合法：先將粗肌腱用刀片做切口，把細(xì)肌腱穿入裂隙并縫合，于粗肌腱稍遠(yuǎn)端處與第1個切口呈90°做切口，再將細(xì)肌腱再次穿入裂隙并縫合，如此穿縫2~4次，最終將細(xì)肌腱斷端埋入粗肌腱內(nèi)。粗肌腱斷端修剪成魚嘴狀，包繞細(xì)肌腱并縫合，使細(xì)肌腱位于粗肌腱中央。肌腱止點縫合法：多用于游離植腱或腱止點前移。顯微縫合：可在放大鏡或手術(shù)顯微鏡下作肌腱縫合。0m9紅軟基地
總之，縫合肌腱時要求：縫線組織反應(yīng)要�。灰�能經(jīng)受住一定的張力；縫合面要光滑不留粗糙面；縫線針數(shù)盡可能要少，少干擾腱內(nèi)血運。0m9紅軟基地
肌腱損傷的治療（一）腱損傷的治療原則0m9紅軟基地
1、 新鮮肌腱損傷應(yīng)一期修復(fù)。凡動物咬傷，肌腱嚴(yán)重廣泛損傷且嚴(yán)重污染者可做二期修復(fù)。0m9紅軟基地
2、肌腱修復(fù)前應(yīng)恢復(fù)恢復(fù)骨架的連續(xù)性，肌腱修復(fù)處要有良好的軟組織床，肌腱修復(fù)后應(yīng)有良好的皮膚覆蓋。0m9紅軟基地
3、肌腱修復(fù)時，先修復(fù)伸側(cè)肌腱，后修復(fù)屈側(cè)肌腱，并使肌張力調(diào)節(jié)與休息位。肌腱修復(fù)后應(yīng)予以制動并做牽引，進(jìn)行有限的自主練習(xí)。0m9紅軟基地
4、選用無創(chuàng)尼龍單線材料進(jìn)行縫合，術(shù)中注意無創(chuàng)技術(shù)。0m9紅軟基地
5、凡肌腱缺損，有可利用的動力肌，可以做肌腱移位修復(fù)。無動力肌者，可做游離肌腱移植。0m9紅軟基地
6、旋轉(zhuǎn)及扭曲。0m9紅軟基地
肌腱損傷的治療(二) 屈指肌腱損傷的治療0m9紅軟基地
根據(jù)屈指肌腱的解剖特點，不同部位的肌腱損傷采取不同的治療方法.I區(qū)：自中節(jié)指骨中部屈指淺肌腱止點以遠(yuǎn)至末節(jié)手指的腱止點，腱鞘內(nèi)僅有一條屈指深肌腱，損傷后引起遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲障礙。不論一期修復(fù)還是二期修復(fù)，效果均良好，恢復(fù)其解剖止點是最理想的方法。0m9紅軟基地
具體方法：  1、腱止點前移術(shù)。適用于腱止點1cm以內(nèi)的斷裂者。  2、延長切口一期修復(fù)，是用于超過1cm以上的斷裂者。    3、延期腱縫合或止點前移。適用于傷時較長，污染較重或皮膚不好者。  4、選擇性病例可考慮做腱固定術(shù)，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)或有游離肌腱移植術(shù)。0m9紅軟基地
II 區(qū)：從掌指關(guān)節(jié)至中節(jié)指骨中部，即纖維鞘管近端到屈指淺止點。屈指深、淺肌腱并列纖維骨性管中。此區(qū)腱修復(fù)較困難，效果不夠理想，這一區(qū)又叫“無人區(qū)”。0m9紅軟基地
1早期一期修復(fù)。這一原則已經(jīng)得到統(tǒng)一的認(rèn)識。2同時修復(fù)指深、淺兩根肌腱，并修復(fù)腱鞘。3選擇性病例作游離肌腱移植術(shù)。0m9紅軟基地
III區(qū)：自掌間關(guān)節(jié)近側(cè)即鞘管起始部近側(cè)至腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣。此區(qū)有屈指深淺兩條肌腱，淺肌腱在淺層，屈指深肌腱撓側(cè)有蚓狀肌，它常能限制斷腱回縮。0m9紅軟基地
1    單純屈指淺肌腱斷裂不予縫合。 2    屈指深線兩條肌腱均斷，可都縫         合，用蚓狀肌隔開以防粘連�；蚯�         除屈指淺肌腱，僅修復(fù)屈指深肌腱。0m9紅軟基地
IV區(qū)：系腕管區(qū)，有九條肌腱及正中神經(jīng)通過。淺層為中環(huán)指屈指淺，中層為食小指屈指淺肌腱，深層為屈指淺肌腱及拇長屈肌腱。此區(qū)常易發(fā)生多根肌腱斷裂及正中神經(jīng)損傷，有時還可伴有屈腕肌腱斷裂及尺神經(jīng)損傷，修復(fù)時要注意區(qū)別神經(jīng)和肌腱，分別予以縫合。0m9紅軟基地
1    單純屈指淺肌腱斷裂，不要縫合。2    多發(fā)性肌腱斷裂只修復(fù)拇長屈肌腱  及屈指深肌腱，切除滑膜鞘避免粘連，調(diào)整肌腱縫合，使吻合點上下錯落，不再一個平面上，以防互相粘連，必要時切除部分腕橫韌帶。0m9紅軟基地
V區(qū):腕橫韌帶近緣至肌肉肌腱連接部。此區(qū)軟組織松軟，有腱周組織，修復(fù)效果好。均可做一期縫合。0m9紅軟基地
肌腱損傷的治療  （ 三） 屈肌腱損傷的一期修復(fù)0m9紅軟基地
一期修復(fù)的特定指征是受傷時間短的整潔傷，感染機會少，操作較易，效果較好者，目前已經(jīng)不再堅持6—8小時是一期修復(fù)的時限，傷后二周到一個月內(nèi)做一期修復(fù)仍可獲得良好效果，只要斷腱能直接吻合，任何時候修復(fù)都可以，但主張愈早愈好，術(shù)后早期被動伸指活動，是減少術(shù)后肌腱粘連的有效措施，確能改善鞘管內(nèi)屈肌腱修復(fù)的療效。0m9紅軟基地
屈指肌腱一期修復(fù)的具體步驟如下：1、徹底清創(chuàng)：刷洗傷口，切除失去活力的組織，延長切口只要做到能做肌腱手術(shù)即可，屈伸手指掌能找到一側(cè)斷腱，這樣只要延長一側(cè)切口。2、尋找斷腱：可用體位調(diào)節(jié)或擠出法尋找斷腱，如仍找不到，則可用驅(qū)血帶自近向遠(yuǎn)側(cè)繃扎，擠出斷腱。0m9紅軟基地
3、切割傷不需清創(chuàng)，斷端不齊者用剃順刀切齊，或用修成1/2—3/4的斜面。4、縫合方法：KESSLESS 氏法，用6—0 單絲尼龍線縫合斷腱后，腱外膜加作連續(xù)縫合。5 、爭取同時修復(fù)指深、淺兩腱。6、用6—0單絲尼龍線修復(fù)腱鞘。0m9紅軟基地
7 、固定：自肘以下至五指尖作背側(cè)石膏托固定，使腕關(guān)節(jié)受阻于屈腕20度位及掌指關(guān)節(jié)受阻于40度位，避免手指過分伸直。包扎傷后的敷料要薄，，以利手指活動。肘屈曲前臂旋前。指端尼龍線上橡皮筋，使指屈曲橡皮筋近側(cè)用安全針固作于腕關(guān)節(jié)側(cè)面，橡皮筋上要無張力。術(shù)后48小時開始做主動伸指活動，持續(xù)4周，拆石膏后開始無阻力的屈曲活動，如在術(shù)后8周內(nèi)不能完全伸直，則晚上用靜力支具，如術(shù)后6月功能不理想，功能恢復(fù)停滯不前，可考慮作肌腱松解術(shù)。0m9紅軟基地
肌腱損傷的治療  （四）伸指肌腱損傷0m9紅軟基地
由于伸肌腱損傷的部位不同，處理原則不一、伸肌腱分為五區(qū):I 區(qū)：伸肌腱止點附近，腱止點薄與關(guān)節(jié)束組合止于末節(jié)指骨基底背側(cè)，切割傷和戳傷引起錘狀指畸形。1、新鮮切割一期縫合，術(shù)后固定六周。2、戳傷引起者，用非手術(shù)治療，石膏或鋁板固定，使指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過伸。3、錘狀指有斯脫骨折者，骨折片小可用非手術(shù)治療，骨折片超過關(guān)節(jié)面1/3者作鋼絲縫合加外固定。0m9紅軟基地
4、陳舊性錘狀指根據(jù)年齡，側(cè)別，指別，職業(yè)及功能障礙而定：（1）    伸肌指點疤痕重疊縫合法。（2）    遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)融合。（3）    腱皮縫合ISLME法（皮膚有疤痕者）（4）    骨折小者切除縫合肌腱，大者鋼絲縫合加外固定。0m9紅軟基地
II區(qū)：近節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè)       此區(qū)伸肌腱分為中央腱束和側(cè)腱束，中央腱束與指近間關(guān)節(jié)背側(cè)融合，止于中節(jié)指骨基底背側(cè)，手的內(nèi)在肌腱加入側(cè)腱束形成薄而功能復(fù)雜的腱帽。   1、新鮮者一期縫合，伸指位固定4周。  2、陳舊性者：（1）側(cè)腱束交叉修復(fù)。                          （2）側(cè)腱短縮成不能利用                                     時作掌長肌腱移植。0m9紅軟基地
III區(qū)：手背區(qū)，腕橫韌帶遠(yuǎn)端至掌指關(guān)節(jié)的肌腱，一期修復(fù)效果良好，腱帽擴張部損傷應(yīng)同時修復(fù)。0m9紅軟基地
IV 區(qū)：（腕部）此部肌腱包于滑膜鞘內(nèi)，有腕背橫韌帶于其上。肌腱斷裂時，一期修復(fù)將縫合處的滑膜鞘支持帶切除防止粘連。0m9紅軟基地
V區(qū)：（前臂區(qū)）腕背橫韌帶近端至肌腱肌肉移行處。一期縫合效果好。0m9紅軟基地
肌腱松解       肌腱粘連是肌腱外科中尚未很好解決的問題，術(shù)后發(fā)生粘連而有障礙功能者，可施行肌腱松解術(shù)，0m9紅軟基地
要點如下：   1、肌腱縫合術(shù)后的粘連可比肌腱移植術(shù)后的粘連松解早做而效果好。   2、肌腱修復(fù)后六個月，功能不再恢復(fù)，被動屈曲度大于主動屈曲度者。   3、松解要充分，感到無阻擋，牽拉肌腱指關(guān)節(jié)的主動屈曲度等于被動屈曲度，證明松解已經(jīng)徹底。   4、 充分止血。   5、術(shù)后24小時即開始主動活動。0m9紅軟基地
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