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產(chǎn)科休克的診斷與搶救4zM紅軟基地
自從1743年出現(xiàn)了休克（shock）一詞后，人們經(jīng)過長(zhǎng)期研究認(rèn)識(shí)到休克不是一種疾病，而是多種疾病以及危及生命的損傷和過敏等反應(yīng)的病理過程。休克是由于急性循環(huán)功能障礙，全身組織和臟器的血流灌注不足引起組織缺血、缺氧、代謝紊亂及各種重要臟器功能發(fā)生嚴(yán)重障礙的綜合征。休克可出現(xiàn)在各種疾病過程中，如不及時(shí)予以適當(dāng)處理，全身組織器官會(huì)發(fā)生不可逆損害而引起死亡。產(chǎn)科休克是指發(fā)生于孕產(chǎn)婦特有的休克，與妊娠、分娩有直接關(guān)系。產(chǎn)科休克是產(chǎn)科臨床中一項(xiàng)最突出的緊急情況，是威協(xié)孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的重要原因之一。4zM紅軟基地
一、產(chǎn)科休克的分類4zM紅軟基地
       休克一般分為五類：低血容量休克（包括失血性休克和創(chuàng)傷性休克）、心源性休克、神經(jīng)源性休克、感染性休克和過敏性休克。產(chǎn)科休克以失血性休克為主，其次為感染性休克或其他特殊原因?qū)е碌男菘�，因此人們通常把產(chǎn)科休克分為失血性休克和非失血性休克。4zM紅軟基地
1、產(chǎn)科失血性休克4zM紅軟基地
      1.1 妊娠期失血性休克  異位妊娠流產(chǎn)或破裂，宮內(nèi)妊娠不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、宮頸妊娠、凝血機(jī)制障礙等均可導(dǎo)致大出血而發(fā)生休克。4zM紅軟基地
   1.2 分娩期失血性休克  陰道、宮頸、子宮損傷或破裂，宮頸旁靜脈叢破裂、闊韌帶血腫、帆狀胎盤等造成出血導(dǎo)致休克。4zM紅軟基地
   1.3 產(chǎn)后失血性休克  胎兒娩出后由于子宮收縮不良或胎盤滯留、殘留、植入等造成的產(chǎn)后出血、凝血功能異常，剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口裂開等也可造成出血從而導(dǎo)致休克。 4zM紅軟基地
2.產(chǎn)科非失血性休克4zM紅軟基地
        2.1感染性休克  感染性休克是產(chǎn)科感染嚴(yán)重的并發(fā)癥，流產(chǎn)或產(chǎn)褥感染易發(fā)生細(xì)菌感染。常見的病原菌有厭氧菌，如厭氧乳酸桿菌、類桿菌、大腸埃希菌、綠膿桿菌等；鏈球茵，分為甲、乙、丙三類，以乙類溶血性鏈球菌致病力最強(qiáng)，易引起感染擴(kuò)散和敗血癥；葡萄球菌，分為黃色、白色、檸檬色三類，以金黃色葡萄菌致病力最強(qiáng)，易引起多發(fā)性轉(zhuǎn)彩膿腫，易產(chǎn)生抗藥性。4zM紅軟基地
    2.2創(chuàng)傷性休克  在胎盤滯留時(shí)反復(fù)擠壓子宮致子宮內(nèi)翻，徒手取胎盤，刮宮，中期引產(chǎn)腔內(nèi)注藥等，手術(shù)操作過程中，操作不慎可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克。4zM紅軟基地
2.3 阻塞性休克  羊水栓塞、血栓栓塞、空氣栓塞多經(jīng)子宮血竇至靜脈栓塞、肺動(dòng)脈高壓，若栓子小也可通過肺毛細(xì)血管至肺靜脈發(fā)生腦栓塞，甚至發(fā)生DIC發(fā)生休克。4zM紅軟基地
    2.4仰臥位低血壓綜合征  回心血量減少，造成組織、器官灌注不足，引起組織缺血、缺氧，可發(fā)生休克。4zM紅軟基地
2.5 過敏性休克  手術(shù)中麻醉藥品過敏可造成過敏性休克。4zM紅軟基地
    2.6 腰麻或硬膜外麻醉誤入脊髓腔造成的神經(jīng)性休克。4zM紅軟基地
    2.7 妊娠合并心功能不全造成的心源性休克。4zM紅軟基地
二、產(chǎn)科休克的診斷4zM紅軟基地
        休克的本質(zhì)在于循環(huán)血液灌注的急劇減少，在休克發(fā)生時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)的變化，各種體液因子的釋放對(duì)微循環(huán)的改變起著調(diào)節(jié)作用，根據(jù)微循環(huán)的變化，可將休克的進(jìn)展分為三期，即休克早期、休克期和休克晚期。過去對(duì)休克的診斷主要根據(jù)血壓降低的程度，其實(shí)血壓降低才診斷休克已經(jīng)失去了良好的診療機(jī)會(huì)，往往此時(shí)已是休克期甚至休克晚期，因此產(chǎn)科休克的診斷貴在早期診斷。休克的早期診斷有賴于臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)于疑為休克的患者，首要任務(wù)是判斷患者是否處于休克狀態(tài)，進(jìn)而判斷目前休克的程度，在積極搶救的同時(shí)查找引起休克的病因，一般來說判斷休克并不困難，根據(jù)臨床癥狀即可得出初步結(jié)論。4zM紅軟基地
1.休克早期4zM紅軟基地
     神志清楚，自覺口渴，皮膚粘膜開始蒼白，皮膚溫度正常、發(fā)涼，脈搏<100/min，收縮壓正常或稍高，舒張壓增高，脈壓差縮小，周圍循環(huán)基本正常，尿量無(wú)明顯異常，此期循環(huán)血量減少<20%。4zM紅軟基地
2.休克期4zM紅軟基地
      神志尚清楚，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，感到口渴，皮膚粘膜蒼白，皮膚發(fā)冷，脈搏100-120/min，脈搏細(xì)弱，收縮壓下降至70-90mmHg，脈壓差小，淺表靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩，尿少（<30ml/h），此時(shí)休克已進(jìn)入失代償期。此期循環(huán)血量減少在20%-40%之間。4zM紅軟基地
3. 休克晚期4zM紅軟基地
     神志模糊甚至昏迷，非常口渴，但可能無(wú)主訴，皮膚粘膜顯著蒼白，肢端青紫，皮膚冰冷，肢端為青，收縮壓<70mmHg或測(cè)不到，表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈非常遲緩，少尿甚至無(wú)尿。而且休克晚期可能發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能障礙，誘發(fā)多系統(tǒng)器官衰竭，甚至出現(xiàn)心臟停搏。此期循環(huán)血量減少>40%。 4zM紅軟基地
三、產(chǎn)科休克的監(jiān)測(cè)4zM紅軟基地
    大多數(shù)產(chǎn)科休克來勢(shì)兇猛，短時(shí)間內(nèi)可能危及生命。因此，熟悉休克的監(jiān)測(cè)方法，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)休克，積極處理具有重要的臨床意義。4zM紅軟基地
1.臨床表現(xiàn)監(jiān)測(cè)4zM紅軟基地
      休克早期表現(xiàn)為煩躁、焦慮或激動(dòng)，不與醫(yī)生合作，口渴，血壓下降，脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；休克晚期轉(zhuǎn)為抑制，表情淡漠或意識(shí)模糊，甚至昏迷，皮膚顏色發(fā)紺，四肢濕冷，外周靜脈和頸靜脈萎陷、指甲皺毛細(xì)血管充盈速度減慢，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部血腫，尿少或無(wú)尿等均可能提示休克的程度嚴(yán)重。4zM紅軟基地
2、生命體征監(jiān)測(cè)4zM紅軟基地
       脈搏或心率是監(jiān)測(cè)休克最簡(jiǎn)單易行的方法。休克早期血壓尚未變化時(shí)，脈搏及心率已明顯加快，如脈搏及心率>100/min，應(yīng)考慮有早期休克的可能，脈搏在休克早期，血壓下降前，往往細(xì)數(shù)，隨血壓下降，更為細(xì)數(shù)；休克晚期，則細(xì)而緩，提示病情危重。血壓是監(jiān)測(cè)休克的重要指標(biāo)，但應(yīng)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及脈搏等綜合判斷。4zM紅軟基地
    以下情況時(shí)應(yīng)考慮有休克發(fā)生：收縮壓<90mmHg或在原基礎(chǔ)上降低20-30mmHg，舒張壓<40mmHg，脈壓差<20mmHg。4zM紅軟基地
平均動(dòng)脈壓（MAP）：對(duì)于休克更有臨床診斷價(jià)值，MAP=舒張壓+1/3脈壓差，如<65mmHg時(shí)應(yīng)診斷休克。監(jiān)測(cè)呼吸、休克早期呼吸加快，開始出現(xiàn)呼吸性酸中毒時(shí)呼吸深而速，酸中毒加深后，呼吸轉(zhuǎn)為深而慢，出現(xiàn)呼吸困難，淺快呼吸，潮式呼吸或嘆息樣呼吸則表明休克進(jìn)入危重階段。尿量可反映休克時(shí)腎臟血流灌注，間接反映全身重要臟器血流灌注，若尿量<25ml/h或24h尿量<600ml，表明休克已進(jìn)入晚期。4zM紅軟基地
3.出血量監(jiān)測(cè)4zM紅軟基地
目測(cè)法：估計(jì)量加倍。4zM紅軟基地
稱量法：血液比重為1.05g=1ml。4zM紅軟基地
容積法：利用休克指數(shù)估計(jì)出血量簡(jiǎn)易易行，可以常規(guī)使用。4zM紅軟基地
  指數(shù)=脈率÷收縮壓4zM紅軟基地
  指數(shù)=0.5為血容量正常4zM紅軟基地
  指數(shù)=1  丟失血量10-30%（500-1500ml）4zM紅軟基地
  指數(shù)=1.5  丟失血量30-50%（1500-2500ml）4zM紅軟基地
  指數(shù)=2.0  丟失血量50%-70%（2500-3500ml）4zM紅軟基地
更簡(jiǎn)單的判斷：對(duì)于體重為60Kg的孕婦來講，全身的血容量大約為5000ml，出血20%（1000ml），Bp不降，心跳加快；出血30%（1500ml），Bp開始下降，開始出現(xiàn)休克癥狀，出血40%（2000ml），Bp下降，出現(xiàn)重度休克癥狀。4zM紅軟基地
4.中心靜脈壓監(jiān)測(cè)4zM紅軟基地
5.實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)4zM紅軟基地
    復(fù)雜、麻煩�；鶎俞t(yī)院難以做到。血常規(guī)、凝血功能、血細(xì)胞比容、電解質(zhì)是一定要查的，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板變化對(duì)早期診斷DIC很有幫助。用簡(jiǎn)單的方法判斷血液中約維蛋白原含量：將靜脈血5ml置15ml試管內(nèi)，隔5min觀察1次。在凝血功能正常的情況下，血液一般于5-6min內(nèi)凝集，提示血液中含量>1.5g/L，如30min不凝，提示<1.0g/L，一般不需要等30min，如果15min還不凝，就要高度懷疑DIC，采取相應(yīng)處理措施了。4zM紅軟基地
四、產(chǎn)后出血性休克的搶救4zM紅軟基地
1.綜合措施4zM紅軟基地
    1.1 建立靜脈通道   強(qiáng)調(diào)早。頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺，常用頸外靜脈。4zM紅軟基地
    1.2 保持自體輸血位（平臥位，下肢抬高20度）。4zM紅軟基地
    1.3 給氧。4zM紅軟基地
    1.4 保暖。4zM紅軟基地
    1.5 置尿管。4zM紅軟基地
1.6 針對(duì)病因進(jìn)行止血治療：帶口是多因素。4zM紅軟基地
    1.6.1  針對(duì)宮縮乏力4zM紅軟基地
    1.6.1.1 按摩子宮：?jiǎn)问址�、雙手法4zM紅軟基地
    1.6.1.2 宮縮劑：催產(chǎn)素，總量不大于60u，PGF雙 500-1000ug。宮體注射可反復(fù)，米索前列醇200ug含化或置入直腸。4zM紅軟基地
    1.6.1.3 宮腔填塞紗條：6米長(zhǎng)，8米寬，4層厚，0.1%磺復(fù)液浸濕。4zM紅軟基地
    1.6.1.4 宮腔內(nèi)水囊紗布?jí)|壓迫止血法。4zM紅軟基地
1.6.1.5 B-Lynch子宮外科縫扎術(shù)，由美國(guó)Milton Keynes醫(yī)院報(bào)道。4zM紅軟基地
    1.6.1.6 結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，子宮動(dòng)脈，髂內(nèi)功脈（雙）。4zM紅軟基地
    1.6.1.7 選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。4zM紅軟基地
    1.6.1.8 子宮切除：次全切除，全切術(shù)用于羊水栓塞，前置胎盤附著于宮頸出血不止者，把握切除時(shí)機(jī)，不要晚，切除了子宮生命仍然丟失不劃算，難把握。4zM紅軟基地
1.6.2 針對(duì)胎盤因素：預(yù)判斷，早溝通。4zM紅軟基地
胎盤植入：切除部分子宮肌層，切除子宮，保留胎盤MTX肌肉注射50mg/次，5日1次。4zM紅軟基地
    1.6.3 針對(duì)軟產(chǎn)道損傷，強(qiáng)調(diào)三良好：照明、麻醉，術(shù)者與助手的配合，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師一次可靠縫合到位，尤其是陰道血腫，希望一次成功。4zM紅軟基地
    1.6.4 針對(duì)凝血功能障礙：適時(shí)補(bǔ)充血小板，纖維蛋白質(zhì)，冷沉淀。4zM紅軟基地
2.補(bǔ)充血容量4zM紅軟基地
快速補(bǔ)充血容量原則：4zM紅軟基地
    先多后少，先快后慢，先鹽后糖，首選平衡液，輸入量一般為失血量的2倍，成分輸血，注意補(bǔ)充血漿、白蛋白，最好能在出血后1-2h內(nèi)補(bǔ)足血容量的1/3-1/2，按全血量：晶體量=1：3的比例輸入，每輸全血3000ml補(bǔ)充1g鈣，充分了解患者的心肺功能，避免輸液過多、過快而致急性左心衰及肺水腫。4zM紅軟基地
3.血管活性藥物的應(yīng)用4zM紅軟基地
    血不能及時(shí)到位或經(jīng)補(bǔ)充血容量后血壓仍不能維持正常：多巴胺20mg加入5%葡萄糖液中20g/分。4zM紅軟基地
4.預(yù)防心功能不全。4zM紅軟基地
5.預(yù)防腎功能不全。4zM紅軟基地
6.抗感染。4zM紅軟基地
7.過治療搶救邊評(píng)價(jià)4zM紅軟基地
      2個(gè)100，3個(gè)30。4zM紅軟基地
    BP >100mmHg，P<100次/分，脈壓差 >30mmHg。4zM紅軟基地
    尿量>30ml/h紅血球壓積>0.3，患者一般情況改善，意識(shí)清楚，反應(yīng)良好，皮膚溫暖紅潤(rùn)，靜脈充盈，脈搏有力，尿量正常而顏色清亮。4zM紅軟基地
五、產(chǎn)科感染性休克的病因、診斷與防治4zM紅軟基地
    感染性休克是姓在嚴(yán)重感染基礎(chǔ)上，由病原微生物及其毒素或抗原抗體復(fù)合物在人體引起的以急性循環(huán)的障礙為主要臨床表現(xiàn)的危重綜合癥。病死率超過50%。感染性休克屬于分布性休克，以血流分布異常為主要發(fā)生機(jī)制。常伴有頑固性的低血壓，即使是補(bǔ)液充足后血壓仍很低。血容量不足是感染性休克的突出問題。4zM紅軟基地
主要臨床癥狀：4zM紅軟基地
    （1）體溫>38℃或<36℃，心率>90/min，呼吸>20min，白細(xì)胞>12×109/L或<4×109/L或幼稚白細(xì)胞>0.10，稱全身炎性反應(yīng)綜合征；4zM紅軟基地
    （2）膿毒癥；4zM紅軟基地
    （3）感染性休克。4zM紅軟基地
1.產(chǎn)科感染性休克的病因4zM紅軟基地
1.1  產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染4zM紅軟基地
1.2  絨毛膜羊膜炎4zM紅軟基地
1.3  妊娠合并急性闌尾炎4zM紅軟基地
1.4  妊娠合并急性腎盂腎炎4zM紅軟基地
1.5  性傳播疾病患者易伴發(fā)需氧菌和（或）厭氧菌感染，特別是淋病奈瑟菌、衣原體感染者，易發(fā)生盆腔感染，而且感染不易控制，以致發(fā)生感染性休克。4zM紅軟基地
1.6  血栓性靜脈炎4zM紅軟基地
2.產(chǎn)科感染性休克的早期診斷4zM紅軟基地
2.1 病史：產(chǎn)前出血、宮腔操作史、產(chǎn)前性交等。4zM紅軟基地
2.2 局部癥狀和體征：陰道分泌物增多，呈膿性有臭味，下腹墜痛，腹部壓痛反跳痛，肌緊張。4zM紅軟基地
2.3 早期全身癥狀：患者體溫聚然上升至39-40℃以上或驟然下降至36℃以下，或出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安，皮膚呈花斑狀。4zM紅軟基地
2.4 早期診斷指標(biāo)：（1）白細(xì)胞大多升高，中性粒細(xì)胞增多，有中毒顆粒及粒左移；（2）C反應(yīng)蛋白升高；（3）尿量<30ml/h；（4）收縮質(zhì)<90mmHg，平均動(dòng)脈壓<70mmHg。4zM紅軟基地
3.治療4zM紅軟基地
3.1 應(yīng)用抗生素  留取血或分泌物送培養(yǎng)后立即應(yīng)用廣譜高效、足量及靜脈途徑給藥的抗生素。4zM紅軟基地
碳青烯類抗生素：泰能0.5加5%葡萄糖液100ml，中靜滴30-60min，每6h一次，時(shí)間7-10天。4zM紅軟基地
3.2 補(bǔ)液治療：全日總液量約3000ml。4zM紅軟基地
3.3 去除病灶：在充分補(bǔ)液后盡快去除感染的組織，如：清除宮腔殘留物，膿腫切開引流，必要時(shí)切除感染的子宮。4zM紅軟基地
3.4 及時(shí)補(bǔ)酸：5%碳酸氫鈉每日200-400ml。4zM紅軟基地
3.5 應(yīng)用血管活性藥4zM紅軟基地
    3.5.1 去甲腎上腺素  成人一般用1-2mg加入5%葡萄糖500ml中，開始滴速為30gtt/分-60gtt/分，達(dá)到理想水平后維持15gtt/分-30gtt/分，切忌大量長(zhǎng)期使用。4zM紅軟基地
    多巴胺20mg加入5%葡萄糖250ml，20gtt/min。4zM紅軟基地
    3.5.2 阿托留  每次給0.5-1mg，依病情15-20min重復(fù)1次，654-2每2小時(shí)10-20mg 靜脈注射，連續(xù)2天，青光眼患者禁用。4zM紅軟基地
    3.5.3 多巴胺丁胺  充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排血量時(shí)用。4zM紅軟基地
3.5.4 紅細(xì)胞懸液  血小板懸液，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)為5-30×109/L，并有出血傾向時(shí)用。4zM紅軟基地
    3.5.5 皮質(zhì)激素  可能降低病死率，大量用5-7天，不要突然停藥。4zM紅軟基地
    3.5.6 免疫球蛋白。4zM紅軟基地
    3.5.7 納絡(luò)酮  納絡(luò)酮0.4-0.8mg靜注或靜滴，重癥者約用0.8-1.2mg依據(jù)病情間隔1-2小時(shí)。4zM紅軟基地
    3.5.8 預(yù)防DIC  低分子肝素0.4ml皮下注射，每日2次。4zM紅軟基地
    3.5.9 維護(hù)重要臟器功能。4zM紅軟基地
六、羊水栓塞所致休克的治療4zM紅軟基地
羊水栓塞早期休克治療：4zM紅軟基地
  1.1 有效氧輸送  在無(wú)氧缺血情況下大腦耐受能力僅4-6min，小腦為1-15min，延髓20-25min，心肌、腎小管為30min，肝細(xì)胞為1-2h，因此，需有效供氧。4zM紅軟基地
  1.2  解除肺血管痙攣改善肺通氣  氨茶堿250mg，溶于100ml液體中靜滴。4zM紅軟基地
1.3 羊水栓塞早期分布性休克的治療4zM紅軟基地
  1.3.1抗過敏的處理：地塞米松20mg或氫化考地松200mg靜脈滴注。4zM紅軟基地
  1.3.2阻斷DIC高凝狀態(tài)：低分子肝素鈉。4zM紅軟基地
  1.3.3容量補(bǔ)充：以晶體液及膠體液為主，可以3：1。4zM紅軟基地
  1.3.4血管活性藥物使用：去甲腎上腺素或多巴胺。4zM紅軟基地
  1.3.5防止走神經(jīng)反射致心跳聚停：早期阿托品0.5-1mg靜注。4zM紅軟基地
七、仰臥位低血壓綜合征預(yù)防4zM紅軟基地
     硬膜外阻滯麻醉可取左側(cè)臥位穿刺，腰椎2、3間隙進(jìn)針，防止平面（麻醉）過高，直椎管內(nèi)麻醉給藥前，最好通過開放靜脈輸入500ml以上液體，有效增加血容量可以預(yù)防或減輕麻醉原因造成低血壓的發(fā)生。4zM紅軟基地
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產(chǎn)科休克搶救PPT課件：這是一個(gè)關(guān)于產(chǎn)科休克搶救PPT課件，主要介紹了妊娠期心臟及血液系統(tǒng)變化、休克的病因、仰臥位低血壓綜合征、產(chǎn)科心源性休克等內(nèi)容。休克的定義：各種原因?qū)е碌募毙匝�環(huán)障礙，使組織細(xì)胞灌注不足，細(xì)胞缺氧導(dǎo)致酸中毒等代謝紊亂，器官功能衰竭等。休克的分類：心源性休克、低血容量性休克、過敏性休克、神經(jīng)性休克等。產(chǎn)科休克僅指發(fā)生于孕產(chǎn)婦特有的休克，系指與妊娠、分娩有直接關(guān)系發(fā)生的休克。產(chǎn)科休克以失血性休克為主，其次為感染性休克和其他特殊原因所致的休克，故將產(chǎn)科休克分為失血性休克和非失血性休克兩種�；颊咧饕�表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、口唇、肢端發(fā)紺，出冷汗、脈搏細(xì)速、脈壓差低，歡迎點(diǎn)擊下載產(chǎn)科休克搶救PPT課件哦。

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