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無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用及護理 ICU 主要內(nèi)容 1、無創(chuàng)正壓通氣的概述 2、無創(chuàng)正壓通氣的使用 3、無創(chuàng)正壓通氣的常見問題及解決方法 4、無創(chuàng)正壓通氣的護理機械通氣的方式 有創(chuàng)正壓機械通氣（invasive positive pressure ventilation，IPPV） 無創(chuàng)正壓機械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV） 無創(chuàng)正壓機械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV） 定義：NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機相連進行正壓輔助通氣。 有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(一) 有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(二) 無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點 無創(chuàng)人工通氣的不足 經(jīng)鼻(面)罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP) BiPAP為一新型通氣方式。1989年由美國偉康公司推出。 主要內(nèi)容 1、無創(chuàng)正壓通氣的概述 2、無創(chuàng)正壓通氣的使用 3、無創(chuàng)正壓通氣的常見問題及解決方法 3、無創(chuàng)正壓通氣的護理無創(chuàng)呼呼吸機的適應(yīng)癥病人意識清醒、配合有較好地清除呼吸道分泌物的能力 Pco2>45mmHg， PaO2 ＜60mmHg 呼吸頻率〉24次/分，輔助肌參與，反常呼吸限制性通氣障礙 NPPV適用于以下情況：多種疾病引起的呼吸衰竭：COPD急性發(fā)作，急性肺水腫、ARDS，重癥哮喘，手術(shù)后呼吸衰竭，胸壁外傷，脊柱畸形等限制性通氣障礙等 有創(chuàng)---無創(chuàng)機械通氣序貫治療 NPPV絕對禁忌證 ①誤吸危險性高及氣道保護能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等； ②心跳或呼吸停止； ③面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)； ④上呼吸道梗阻等。 鼻、面罩的合理選擇面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。面罩過大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增大，進一步導(dǎo)致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機送氣。面罩扣得過緊，又容易導(dǎo)致患者不適和局部皮膚壓傷。鼻、面罩的合理選擇原則：是病人感覺最舒適的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加溫、加濕作用 保留開口 死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人 漏氣少 不能開口，必要時需加胃管 實施方法------評估合作能力神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力氣道保護能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強 血流動力學(xué)穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持罩； 患者的教育無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序---上機調(diào)整機器:S/T模式:低IPAP+Ramp CPAP ↓ 連接患者:盡量減少面罩漏氣! ↓ 療效判定并調(diào)整參數(shù) ↓ 制定療程及應(yīng)用時間:休息1-2小時，主張夜間佩戴 ↓ 并發(fā)癥處理 ↓ 輔助治療:濕化.排痰.支持 模式及參數(shù)設(shè)定 S：自主呼吸模式 T：時間控制模式 S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式 CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式 模式及參數(shù)設(shè)定 S模式特點 同步觸發(fā)，即呼吸機和病人呼吸同步呼吸完全由患者觸發(fā); 每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。實質(zhì)是PSV+PEEP 模式及參數(shù)設(shè)定 T模式特點 1.呼吸完全由呼吸機決定(RR); 2.呼吸周期完全由呼吸機決定。 模式及參數(shù)設(shè)定 S/T模式： S/T（自主呼吸予時間控制自動切換）模式為S和T模式的組合，靠病人處主呼吸觸發(fā)當(dāng)自主呼吸頻率低于設(shè)定頻率，呼吸機提供后備式時間觸發(fā)、壓力限制，時間切換的帶PEEP的壓力支持。 實質(zhì)是PCV+PSV+PEEP 模式及參數(shù)設(shè)定 CPAP：在基線壓力之上的自主呼吸， 病人吸氣時可以不另外增加壓力來減輕呼吸功。 主要適用：急性心源性肺水腫 低通氣綜合癥特點： 只提供恒定的壓力，IPAP=EPAP 所設(shè)指標： 1.CPAP：4----20 cmH2O S/T模式參數(shù)的設(shè)置參數(shù)調(diào)節(jié) IPAP:決定每次呼吸的壓力支持大小。 初始吸氣壓在6-8cmH2O，逐漸增加至15-20cmH2O，直到患者能夠耐受的最高壓力或潮氣量。最大不超過25cmH2O 原則:以最低的IPAP，使PaO2 ＞ 50mmHg ，SaO2 ＞90% 以上兩個壓力由低到高，經(jīng)5-20分后漸增加至合適水平 參數(shù)調(diào)節(jié) EPAP相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP或CPAP 抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸 基線壓力，初始值4cmH2O 其他參數(shù)調(diào)節(jié) Instime：通常0.8-1.2秒 RR：（后備通氣頻率）:12-14次/分 Ins Rise time：從EPAP切換到IPAP時的壓力改變速率，位于S/T模式下工作，通常0.1秒. 其他參數(shù)調(diào)節(jié) 溫化：36~37℃ 濕化：相對濕度100% 療效判定---有效的指標呼吸困難癥狀緩解輔助呼吸肌動用消失或減少可見明顯的胸廓起伏呼吸音清晰呼吸頻率下降心率下降 SP02及血氣指標改善 主要內(nèi)容 1、無創(chuàng)正壓通氣的概述 2、無創(chuàng)正壓通氣的使用 3、無創(chuàng)正壓通氣的常見問題及解決方法 3、無創(chuàng)正壓通氣的護理常見問題及解決方法(一):不耐受常見問題及解決方法(二):同步差患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸，練習(xí)腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2，提高IPAP 或EPAP 3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑 4.精神緊張呼吸機因素:1.漏氣過多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP，S/T ，Rise time ，Ti 3.觸發(fā)靈敏度不合適：對呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度；對呼吸較慢而無力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。常見問題及解決方法(三):口咽干燥減少經(jīng)口漏氣多喝水（2500-3000ML）使用加溫濕化器常見問題及解決方法(四):罩壓傷主要在鼻梁部; 用膠可以減輕壓力，同樣可以減輕漏氣調(diào)整鼻/面罩大小及松緊度創(chuàng)可貼改用更柔軟的鼻/面罩間斷使用 常見問題及解決方法（五）；恐懼(幽閉癥): 做好患者及家屬的思想工作向患者及家屬介紹使用無創(chuàng)呼吸機的目的，重要性，使用的正確方法初戴面罩時，要指導(dǎo)安慰常見問題及解決方法(六):胃脹氣以最低的壓力保證PaO2＞ 50mmHg 少說話胃腸減壓：在IPAP≥20cmH2O時可用胃腸減壓！正確的吸氣方法 常見問題及解決方法（七）：誤吸有誤吸可能的患者盡量不用半臥位避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣常見問題及解決方法（八）：排痰障礙定時翻身拍背鼓勵患者咳嗽霧化吸入及時吸痰常見問題及解決方法(九):睡眠性上氣道阻塞 睡眠時上氣道肌肉松弛所致 1.側(cè)臥位睡眠 2.應(yīng)用下頜托 3.應(yīng)用較高的EPAP 主要內(nèi)容 1、無創(chuàng)正壓通氣的概述 2、無創(chuàng)正壓通氣的使用 3、無創(chuàng)正壓通氣的常見問題及解決方法 4、無創(chuàng)正壓通氣的護理觀察及護理 適應(yīng)程度呼吸情況精神情況循環(huán)方面局部的觀察與護理保持呼吸道通暢防止胃內(nèi)容物反流 護理嚴密觀察患者的神志，生命體征及血氧及皮膚黏膜紫紺情況患者主訴監(jiān)測血氣分析護理呼吸機的監(jiān)測添加蒸餾水至刻度線在使用中保持在32~34℃ 密切觀察呼吸機的運轉(zhuǎn)和各項指標，如有報警及時處理檢查呼吸機管道的銜接，鼻面罩是否漏氣，氧氣管道有無脫落等 監(jiān)測內(nèi)容 一般生命體征 一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng) 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng) 心率、血壓等通氣參數(shù) 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等血氣和血氧飽和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應(yīng) 胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等 護理觀察面罩漏氣情況，必要時調(diào)整固定帶張力; 鼓勵和間歇輔助患者排痰和清理氣道; 指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸，消除恐懼心理，盡量閉嘴，用鼻呼吸，防止腹脹; 指導(dǎo)患者在遇到緊急情況(如咳嗽咳痰或嘔吐)時能迅速拆除連接，避免誤吸，提高安全性; 使用呼吸機的注意事項 呼吸機管路連接正確，壓力傳感器保持干燥、向上使集水器處于最低位置，防止管道積水，而增加吸氣阻力，降低了潮氣量容易出現(xiàn)漏氣的幾個地方； （1）口/鼻面罩連接不穩(wěn) （2）集水杯未擰好 （3）呼吸機管路脫接，如：壓力傳感器脫接漏氣孔不能對著病人空氣過濾網(wǎng)定期清洗或更換在NPPV初期應(yīng)鼓勵患者盡量持續(xù)使用NPPV，直至病情改善若在應(yīng)用NPPV過程中出現(xiàn)下列情況，即認為NPPV失�。孩俨∏槊黠@惡化，呼吸困難和血氣指標無明顯改善；②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴重潴留且排除障礙等；③患者嚴重不耐受；④血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑤意識狀態(tài)惡化。出現(xiàn)以上情況，應(yīng)立即行有創(chuàng)人工氣道。 NPPV何時停機？對于NPPV有效者何時停機尚無統(tǒng)一標準，臨床狀況改善，并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV�？偟膩碚f，NPPV較IPPV使用更為靈活，可根據(jù)病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長NPPV停用時間的方法撤離。0B6紅軟基地

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