這是一個關于無創(chuàng)呼吸機使用流程PPT課件，包括了英國胸科學會無創(chuàng)通氣指南，無創(chuàng)通氣的優(yōu)勢，無創(chuàng)通氣的應用時機，無創(chuàng)通氣的三個層次，無創(chuàng)通氣的適應癥，有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣共有的禁忌癥，無創(chuàng)通氣相關禁忌癥，無創(chuàng)呼吸機，無創(chuàng)呼吸機使用，如何判斷潮氣量是否合適，如何使用PEEP，無創(chuàng)通氣的中止指征，無創(chuàng)通氣的脫機，家庭長期使用無創(chuàng)通氣等內(nèi)容，臨床無創(chuàng)通氣 clinical non-invasive ventilation-NIV 無創(chuàng)通氣的優(yōu)勢減少插管需求，從而避免有創(chuàng)通氣的各種損傷及并發(fā)癥病情早、中期使用可以打斷病情進展，有效改善愈后縮短ICU住院時間和總住院時間，降低致病率和死亡率降低院內(nèi)肺炎的發(fā)生率減少住院次數(shù)病人舒適性好 無創(chuàng)通氣的優(yōu)勢使用靈活方便，可間隙使用保留了呼吸道的防衛(wèi)機制，允許病人飲食、說話和咳嗽醫(yī)療費用明顯降低可進入家庭長期使用無創(chuàng)通氣的應用時機無創(chuàng)通氣主要適用于病人意識清醒的輕中度呼衰。原則上，應用越早越好，甚至在病人并沒有達到呼衰診斷標準前。無創(chuàng)通氣的三個層次在可能插管之前作為早期輔助病人通氣的一種支持手段，以避免插管作為試驗治療，如果NIV失敗就考慮插管作為不適合插管病人的最終治療手段無創(chuàng)通氣的適應癥慢性阻塞性肺病 肺水腫 輔助脫離有創(chuàng)機械通氣 胸壁畸形/神經(jīng)肌肉疾病 ：胸廓畸形、脊柱側后凸、結核引起的胸部病變、胸廓成形術、脊髓灰質(zhì)炎后綜合征、高位脊髓損傷、慢性進行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性硬化、雙側膈肌麻痹、迪謝內(nèi)肌營養(yǎng)不良、肌萎縮性側索硬化癥、格林巴利綜合征以及重癥肌無力等 急性呼吸窘迫綜合征 哮喘 肺炎 肺囊性纖維化和支氣管擴張 失代償睡眠呼吸暫停綜合征 肥胖低通氣綜合征 中樞性低通氣 其它疾病 有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣共有的禁忌癥大咯血 氣胸、縱隔氣腫 肺大泡 嚴重低血壓 腦缺血 多發(fā)性肋骨骨折，通氣前應適當固定 無創(chuàng)通氣相關禁忌癥腦脊液漏、顱腦外傷致顱內(nèi)積氣：無創(chuàng)通氣會加重顱內(nèi)積氣 吸氣壓力大于30cmH2O ：吸氣壓力大于30cmH2O，極易把氣體直接壓入胃腸道危及病人，另外，壓力太高病人也不能耐受 面部創(chuàng)傷/燒傷 近期做過面部、上氣道、上腹部胃腸道手術* 氣道固定性阻塞 不能保護上氣道（喪失咳嗽和吞咽功能）* 威脅生命的嚴重低氧* 血流動力學不穩(wěn)定（低血壓休克、未控制的心肌缺血或心律失常）* 同時存在多種嚴重疾病* 意識受損（二氧化碳潴留引起的除外）* 意識模糊/煩躁不安* 嘔吐 腸梗阻* 大量呼吸道分泌物* 胸片提示肺實變* 未經(jīng)引流的氣胸* *如果無創(chuàng)通氣是最后的治療手段，盡管存在這些禁忌癥，也可以使用無創(chuàng)通氣 無創(chuàng)呼吸機 可以用于無創(chuàng)通氣的呼吸機非常多，包括ICU使用的多功能高級呼吸機。如今，許多傳統(tǒng)的高級有創(chuàng)呼吸機都具備無創(chuàng)功能，但這類呼吸機主要是針對有創(chuàng)設計，其無創(chuàng)功能不如專門的無創(chuàng)呼吸機。 專門的無創(chuàng)呼吸機也有不同的類型，但使用最普遍的是雙水平正壓呼吸機（Bi-level Positive Airway Pressure Ventilator, BiPAP），歡迎點擊下載無創(chuàng)呼吸機使用流程PPT課件。

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臨床無創(chuàng)通氣 clinical non-invasive ventilation-NIV 無創(chuàng)通氣的優(yōu)勢減少插管需求，從而避免有創(chuàng)通氣的各種損傷及并發(fā)癥病情早、中期使用可以打斷病情進展，有效改善愈后縮短ICU住院時間和總住院時間，降低致病率和死亡率降低院內(nèi)肺炎的發(fā)生率減少住院次數(shù)病人舒適性好 無創(chuàng)通氣的優(yōu)勢使用靈活方便，可間隙使用保留了呼吸道的防衛(wèi)機制，允許病人飲食、說話和咳嗽醫(yī)療費用明顯降低可進入家庭長期使用無創(chuàng)通氣的應用時機無創(chuàng)通氣主要適用于病人意識清醒的輕中度呼衰。原則上，應用越早越好，甚至在病人并沒有達到呼衰診斷標準前。無創(chuàng)通氣的三個層次在可能插管之前作為早期輔助病人通氣的一種支持手段，以避免插管作為試驗治療，如果NIV失敗就考慮插管作為不適合插管病人的最終治療手段無創(chuàng)通氣的適應癥慢性阻塞性肺病 肺水腫 輔助脫離有創(chuàng)機械通氣 胸壁畸形/神經(jīng)肌肉疾病 ：胸廓畸形、脊柱側后凸、結核引起的胸部病變、胸廓成形術、脊髓灰質(zhì)炎后綜合征、高位脊髓損傷、慢性進行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性硬化、雙側膈肌麻痹、迪謝內(nèi)肌營養(yǎng)不良、肌萎縮性側索硬化癥、格林巴利綜合征以及重癥肌無力等 急性呼吸窘迫綜合征 哮喘 肺炎 肺囊性纖維化和支氣管擴張 失代償睡眠呼吸暫停綜合征 肥胖低通氣綜合征 中樞性低通氣 其它疾病 有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣共有的禁忌癥大咯血 氣胸、縱隔氣腫 肺大泡 嚴重低血壓 腦缺血 多發(fā)性肋骨骨折，通氣前應適當固定 無創(chuàng)通氣相關禁忌癥腦脊液漏、顱腦外傷致顱內(nèi)積氣：無創(chuàng)通氣會加重顱內(nèi)積氣 吸氣壓力大于30cmH2O ：吸氣壓力大于30cmH2O，極易把氣體直接壓入胃腸道危及病人，另外，壓力太高病人也不能耐受 面部創(chuàng)傷/燒傷 近期做過面部、上氣道、上腹部胃腸道手術* 氣道固定性阻塞 不能保護上氣道（喪失咳嗽和吞咽功能）* 威脅生命的嚴重低氧* 血流動力學不穩(wěn)定（低血壓休克、未控制的心肌缺血或心律失常）* 同時存在多種嚴重疾病* 意識受損（二氧化碳潴留引起的除外）* 意識模糊/煩躁不安* 嘔吐 腸梗阻* 大量呼吸道分泌物* 胸片提示肺實變* 未經(jīng)引流的氣胸* *如果無創(chuàng)通氣是最后的治療手段，盡管存在這些禁忌癥，也可以使用無創(chuàng)通氣 無創(chuàng)呼吸機 可以用于無創(chuàng)通氣的呼吸機非常多，包括ICU使用的多功能高級呼吸機。如今，許多傳統(tǒng)的高級有創(chuàng)呼吸機都具備無創(chuàng)功能，但這類呼吸機主要是針對有創(chuàng)設計，其無創(chuàng)功能不如專門的無創(chuàng)呼吸機。 專門的無創(chuàng)呼吸機也有不同的類型，但使用最普遍的是雙水平正壓呼吸機（Bi-level Positive Airway Pressure Ventilator， BiPAP）。 BiPAP體積小，重量輕，便攜性好，價格相對便宜，同步性能優(yōu)良，使用方便，是目前使用最多的無創(chuàng)呼吸機。下面內(nèi)容就是指BiPAP的臨床應用。 通氣模式 CPAP模式（Continuous Positive Airway Pressure ，CPAP） S模式（Spontaneous Triggered ，S） T模式 （Timed Safety Frequency ，T） ST模式 CPAP模式 CPAP是Continuous Positive Airway Pressure的首字母縮寫，中文意思是持續(xù)氣道正壓。CPAP是指在吸氣和呼氣期都施以某一恒定的壓力。呼氣末正壓是指在呼氣期維持高于大氣壓的一定壓力。CPAP和呼氣末正壓（Positive End-Expiratory Pressure，PEEP）具有相同的生理效應，因此兩個詞常�；�換使用。嚴格地說，CPAP本身并不是一種通氣模式，因為它并沒有形成一定的吸呼壓力差，所以也就不具備輔助通氣的能力。CPAP和PEEP具有多種生理效應，臨床上常利用它們用于不同的治療目的。 CPAP和PEEP的生理效應 增加功能殘氣量，適當?shù)墓δ軞垰饬坑欣�于改善肺的順應性進而改善通氣，降低呼吸功，促進氧合。 擴張氣道和肺泡，降低氣道阻力。 維持小氣道和肺泡的開放狀態(tài)，防止肺泡周期性陷閉和肺不張；使陷閉的小氣道和肺泡重新開放，使肺有效交換容積和呼吸膜面積增加，改善通氣血流比值以及改善彌散功能，促進氧合。 對肺泡內(nèi)外水分分布產(chǎn)生影響，使肺泡內(nèi)水分向肺泡外轉移，改善肺水腫。對抗內(nèi)源性PEEP（intrinsic PEEP， PEEPi） S模式 PSV（壓力支持通氣）加PEEP（呼氣末正壓）就是S模式，是無創(chuàng)通氣最主要的模式 PSV時呼吸機只提供一定的壓力支持，病人自已完全控制呼吸頻率、吸呼比以及呼吸的深度，呼吸機僅僅是配合病人，也就是病人完全控制呼吸機 S模式時，總潮氣量等于呼吸機提供的潮氣量和呼吸機提供的潮氣量之和。如果呼吸機提供的潮氣量不足，病人自主呼吸可以增強以保證總潮氣量；如果呼吸機提供的潮氣量過大，則病人自主呼吸可以相應減弱以保證總潮氣量不變。這是一種相當安全的模式病人無自主呼吸或自主呼吸很弱不能觸發(fā)呼吸機時，S模式就不能工作，病人就有窒息的危險 S模式是無創(chuàng)通氣最主要的模式，但不是最常用的 T模式 PCV（壓力控制通氣）加PEEP就是T模式，無創(chuàng)通氣時使用較少 PCV時呼吸機完全控制病人的呼吸，呼吸機按照設定的壓力、通氣頻率以及吸呼比給病人提供強制通氣，所有潮氣量都由呼吸機提供，用于病人無自主呼吸或自主呼吸很弱時 ST模式 PSV+PCV+PEEP就是ST模式，是無創(chuàng)通氣時最常用的模式 ST模式時，如果病人自主呼吸強則呼吸機以S模式工作；如果病人呼吸停止或呼吸頻率低于呼吸機設定的呼吸頻率則轉為T模式呼吸機完全控制病人呼吸。一旦病人呼吸恢復則自動轉回S模式 ST模式需注意的問題 ST模式時呼吸機的設定是按照S模式，其主要工作模式也是S模式�？偝睔饬坑刹∪俗灾骱粑�潮氣量和呼吸機潮氣量構成，一旦病人呼吸停止或微弱則病人自主呼吸潮氣量消失，僅有呼吸機潮氣量，總潮氣量不足。此時就應該及時轉為T模式重新設定呼吸機參數(shù)。ST模式時的T模式僅僅在病人呼吸停止或微弱時提供一定的后備通氣以避免病人立即發(fā)生嚴重窒息 ST模式需注意的問題 ST模式時T模式的頻率不能設得太高，一般設為10-12次/分。如果設得太高（比如18次），隨著病人呼吸困難的緩解呼吸頻率變慢（比如14次/分）低于設定的頻率，此時就會自動轉為T模式變?yōu)榭刂仆�氣，這樣就會出現(xiàn)人機對抗，病人會很難受可能使無創(chuàng)通氣治療失敗。一旦發(fā)生這種情況應該及時檢查，把呼吸機設定頻率降低無創(chuàng)通氣的人機連接界面人機連接界面的好壞與否直接和病人是否舒適相關，而病人舒適與否直接決定著病人是否接受無創(chuàng)通氣。 大致可以歸為四類：鼻罩（Nasal Mask）、口鼻罩（全面罩）（Facial or Full Face Mask）、鼻枕（Nasal Pillow）和接口器（Mouthpiece）。 界面應該質(zhì)地柔軟，密閉性好，無致敏性 。臨床上最常用的是鼻罩和口鼻罩。 鼻罩和全面罩的比較 鼻罩一般更舒適，同時還保留了病人咳嗽，與人交流以及飲食的能力，所以很多病人都喜歡使用。但無牙病人或張口呼吸的病人，因存在大量經(jīng)口漏氣影響療效且病人也不舒適，所以此時鼻罩就不適合。全面罩不允許病人咳嗽、與人交流以及飲食，通常不太舒適，部分病人會有幽閉恐怖感，理論上說，當病人嘔吐時也存在誤吸的風險，但實際發(fā)生的可能性比較小。全面罩允許病人張口呼吸，因此存在經(jīng)口漏氣時全面罩尤其適合。如果病人用慣了全面罩，他并不會覺得不如鼻罩舒適。界面的選擇 鼻罩和全面罩都可以成功地用于治療急慢性呼衰。往往根據(jù)病情和醫(yī)師的個人喜好做出選擇。急救時，因病人都存在張口呼吸，最好選擇全面罩，在24小時后隨病人病情的改善可以改用鼻罩。無牙和張口呼吸的病人最好使用全面罩。 選擇了界面后，再根據(jù)病人選擇適合的大小型號。無論是鼻罩還是全面罩都應該質(zhì)地柔軟，密閉性好，無致敏性。 臨床界面配備 應該配備一系列不同大小和型號的鼻罩和全面罩以滿足不同的臨床需求。界面最好統(tǒng)一管理，放置在專門的袋內(nèi)或容器內(nèi)以便取用方便，避免臨時找不到合適界面的困境耽誤病人救治。目前，界面都比較貴，要準備各種大小和型號的界面花費比較高，這對科室來說可能不現(xiàn)實，但至少應該配備常用大小的鼻罩和全面罩。 界面的佩戴界面佩戴不宜太緊也不宜太松，以不漏氣為準，一般固定界面的頭帶松緊以可容納一、二手指為宜。太緊可能壓迫病人引起不適，如果拉得太緊引起變形，反而可能漏氣；太松則會漏氣。如果仍然存在少量漏氣，應注意千萬不能讓漏氣吹病人的眼睛。 鼻罩和全面罩的附屬結構 排氣閥或排氣孔：BiPAP呼吸機多采用被動排氣閥或排氣孔以排出病人呼出的廢氣。所謂被動排氣閥或排氣孔實際上就是排氣裂隙或孔。界面本身可以自帶排氣閥或排氣孔，這些排氣閥或排氣孔就是界面上的排氣裂隙或孔；如界面沒有排氣閥或排氣孔，則需要使用外接排氣閥或排氣孔。排氣閥或排氣孔是病人呼出廢氣的排出通道，千萬不能堵塞，否則會造成重復呼吸，甚至窒息。使用無創(chuàng)通氣前，一定要認真檢查有無排氣閥或排氣孔，排氣閥或排氣孔是否通暢。 氧氣接口：氧氣接口用于無創(chuàng)通氣時接入氧氣。界面上最好具備氧氣接口，通常有一個或兩個氧氣接口，不用時有塞子塞住。如果界面不具備氧氣接口，則需要使用外接氧氣接口。氧氣接口必要時可以當作排氣閥使用。 鼻罩和全面罩的附屬結構 固定頭帶 ：界面需要頭帶固定，一般都隨界面配備。 下頜托帶 ：下頜托帶起強制病人閉口呼吸的作用。使用鼻罩時，病人如果張口呼吸，可以考慮使用下頜托帶。 無創(chuàng)通氣的施行地點 無創(chuàng)通氣可以在許多科室應用。許多隨機對照實驗是在重癥監(jiān)護病房（ICU）進行的。無創(chuàng)通氣通常在重癥監(jiān)護病房（ICU）、呼吸科病房、干部科、急診科以及普通病房施行。也就是說無創(chuàng)通氣可在病人就診的任何地方施行。 無創(chuàng)通氣的施行人員 醫(yī)生和護士都可以施行無創(chuàng)通氣�？剖依镏辽賾�該有一位非常熟悉無創(chuàng)通氣技能和具有實際使用經(jīng)驗，能夠處理各種臨床無創(chuàng)通氣相關問題，了解無創(chuàng)呼吸機性能和各個不同部件功能的醫(yī)生。他指導無創(chuàng)通氣的實施。所有施行無創(chuàng)通氣的人員都必須接受相關培訓并盡可能地積累實際經(jīng)驗。施行無創(chuàng)通氣的人員的經(jīng)驗和技能直接關系到無創(chuàng)通氣的成敗。 無創(chuàng)通氣的應用時機 無創(chuàng)通氣主要適用于病人意識清醒的輕中度呼衰。原則上，應用越早越好，甚至在病人并沒有達到呼衰診斷標準前。如果預計病人會發(fā)生呼衰，也可以提前應用以防止呼衰的發(fā)生。早期應用可能打斷病情的進展，防止發(fā)生嚴重的呼衰。如果已經(jīng)發(fā)生嚴重呼衰，最好考慮施行有創(chuàng)通氣。 無創(chuàng)通氣成功相關的因素 正確地實施無創(chuàng)通氣以及適當?shù)谋O(jiān)測對無創(chuàng)通氣獲得成功至關重要。無創(chuàng)通氣成功的關鍵因素有認真的病人選擇、及時地給與無創(chuàng)通氣治療、舒適密閉良好的界面、病人宣教和鼓勵、認真監(jiān)測以及熟練和有進取心的醫(yī)務人員。 上機前的準備工作 病人的選擇 ：清醒合作的病人對無創(chuàng)通氣成功與否十分關鍵。但因二氧化碳潴留而意識不清的COPD病人卻例外。這類病人只要給與適當?shù)臒o創(chuàng)通氣輔助，往往在15-30分鐘內(nèi)就病人就會清醒。具體選擇標準請參看無創(chuàng)通氣禁忌癥部分。 界面的選擇 ：界面應該柔軟，密閉性好，無致敏性，材料最好是硅酮的。至于選擇鼻罩還是全面罩則根據(jù)具體情況以及醫(yī)生的個人喜好。如何選擇界面，請參看無創(chuàng)通氣使用的人機連接界面部分 。上機前的準備工作 呼吸機的選擇和使用前檢查：至于是使用單純S模式的呼吸機還是具備ST模式的呼吸機，那要看現(xiàn)有呼吸機屬于那一種，最好使用具備ST模式的呼吸機。應該非常熟悉呼吸機的操作以及各部件的功能用途。了解可能出現(xiàn)的故障以及解決辦法。使用前應該認真檢查看呼吸機工作是否完全正常。在每次使用呼吸機前都應該嚴格認真地檢查各項參數(shù)設定。上機前的準備工作 對病人的必要解釋和鼓勵 ：無創(chuàng)通氣的實施人員應該表現(xiàn)得對成功很有信心和把握，給病人一種放心感。應該向病人解釋無創(chuàng)通氣可能帶給他的益處，為什么需要給與無創(chuàng)通氣治療，簡單介紹無創(chuàng)通氣的方式，初次使用會有什么感受，可能會有一些不適，但經(jīng)過一段時間的適應，這些不適就會消失或克服。應該積極鼓勵病人接受無創(chuàng)通氣，鼓勵病人把不適合和擔心及時說出來。病人能夠接受無創(chuàng)通氣則意味著治療可能會成功。在情況緊急時，則不可能有時間做充分的解釋，此時應該果斷地根據(jù)病情施行有效通氣。 無創(chuàng)通氣的施行方案 1、病人床頭抬高30°以上或讓病人坐在床上。這樣做是為了便于操作或防止病人誤吸。 2、向病人解釋無創(chuàng)通氣的方法。 3、選擇類型和大小合適的界面并向病人解釋佩戴的方法。 無創(chuàng)通氣的施行方案 4、初始呼吸機設定： 模式選擇ST模式，安全頻率10-12次/分，EPAP（呼氣壓，也就是PEEP）4-5cmH2O，IPAP（吸氣壓）8-12 cmH2O，吸呼比根據(jù)具體疾病而定，COPD為1:2.5或3。如果觸發(fā)靈敏度可調(diào)，則選擇最大靈敏度或比較靈敏。 5、把界面和呼吸機相連。 無創(chuàng)通氣的施行方案 6、把界面輕柔地壓在病人鼻部或口鼻部，最好讓病人自己用手固定，給病人以掌控感以緩解病人的緊張情緒。 7、開機讓病人適應幾分鐘以便病人呼吸和呼吸機同步，期間給病人一些必要的解釋。 8、戴頭帶固定界面：頭帶應該不松不緊（可插入一或兩個手指）以不漏氣為宜。 無創(chuàng)通氣的施行方案 9、至少頭30-60分鐘內(nèi)應該在床旁密切觀察病人，了解病人有否不適，是否存在大量漏氣，及時處理發(fā)生的問題，根據(jù)病人情況重新調(diào)整呼吸機參數(shù)。 10、按需吸氧以保持氧飽和度大于90%。 11、煩躁病人可考慮輕度鎮(zhèn)靜。 12、教會病人如何摘掉面罩以及如何呼喚幫助。 13、1-2小時后復查血氣及重新進行臨床評估。 14、如果有必要，重新調(diào)整呼吸機參數(shù)和吸氧濃度。 參 數(shù) 調(diào) 節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié)的目的：PaO2>60mmHg，SaO2>90%，PaCO2正�；蚧謴偷讲∏暗乃�平。 壓力[嚴格說是壓差，即IPAP—EPAP（或PEEP）] IPAP-EPAP值的大小直接決定輔助通氣的大小，也就是說潮氣量的大小，壓差越大，則潮氣量越大，反之，相反。氣道阻力增加（如氣道水腫，痙攣或狹窄）或胸肺順應性下降（如肺水腫，ARDS等）則要保證一定的潮氣量就必須提高壓差。 壓力[嚴格說是壓差，即IPAP—EPAP（或PEEP）] 壓力控制通氣（T模式）時，病人呼吸停止或減弱，呼吸機提供全部輔助通氣，壓力差大以提供病人所需的全部潮氣量。而壓力支持通氣（S模式）時，病人自主呼吸也參與通氣，實際壓力等于呼吸機提供的壓力及自主呼吸產(chǎn)生的壓力，總潮氣量也相應等于自主呼吸潮氣量加呼吸機潮氣量，故壓力可適當減小。 壓力[嚴格說是壓差，即IPAP—EPAP（或PEEP）] 壓力調(diào)節(jié)首先應針對不同疾病的呼吸病理生理，選擇合適的EPAP（PEEP），然后選擇IPAP，一般來說PEEP4-7cmH2O，IPAP8-12cmH2O，然后選擇根據(jù)實際情況，隔5-10分鐘每次升高IPAP2-3cmH2O，直到所需IPAP。通常，IPAP都要大于14 cmH2O。EPAP也可適當調(diào)整，但應注意和IPAP同步調(diào)整。壓力[嚴格說是壓差，即IPAP—EPAP（或PEEP）] 對病情較急，需要立即提供足夠通氣支持的病人，上述緩慢調(diào)節(jié)壓力方法不適用，應該立即確定可能需要的壓力差以提供病人所需的足夠潮氣量。 IPAP最大不能超過30 cmH2O，在此吸氣壓上限下，只要病人能耐受而病人病情也需要則需要多大的壓力就給多大的壓力，如果病人不能耐受則需適當控制吸氣壓。 一定要注意壓力差（IPAP-EPAP）決定著潮氣量。 如何判斷潮氣量是否合適？ 血氣分析是判斷潮氣量合適與否的最可靠方法。根據(jù)動脈CO2分壓判斷潮氣量（或通氣量）是否合適，CO2分壓正常則通氣正常，CO2分壓高則存在通氣不足，CO2分壓低則通氣過度。 如果不能反復進行血氣分析，通過觀察臨床癥狀，也可初步判斷通氣是否合適。如病人呼吸困難緩解，三凹征消失，呼吸平穩(wěn)有力，口唇肢端氣色紅潤，情緒安定，呼吸頻率變慢，則通氣基本合適。 EPAP(PEEP) 常用PEEP是4-5 cmH2O，具體PEEP值根據(jù)疾病不同以及用途不同可不同 模式選擇 一般選擇ST模式即可，但應注意ST模式時壓力差設定是按照S模式設定的，總潮氣量等于病人自主呼吸潮氣量和呼吸機提供的潮氣量之和，ST模式中的T模式僅僅是提供安全背景通氣以便萬一病人呼吸停止時仍然有一定的輔助通氣防止病人發(fā)生危及生命的窒息，此時應該及時轉為單純的T模式重新設定壓力差和控制通氣頻率完全由呼吸機提供全部通氣量或者考慮轉為有創(chuàng)通氣。ST模式時控制頻率不能設得太高，以10-12次/分為宜。如果設得太高超過了病人正常時的呼吸頻率，在病人病情緩解呼吸頻率降到正常時就會出現(xiàn)人機對抗。也可根據(jù)需要選擇S模式或T模式。 呼吸頻率和呼吸比 僅在T模式或ST模式時需調(diào)節(jié)。 阻塞性疾病，呼吸頻率宜慢，呼吸比應調(diào)為1:2.5或稍長，以使呼氣充分，如，COPD、哮喘。 而限制性疾病，呼吸頻率宜稍快，吸呼比1:1.5為宜，但呼吸頻率也不宜超30次/分。 低氧血癥的糾正 無創(chuàng)通氣只要提供足夠的潮氣量就可以糾正單純通氣障礙引起的二氧化碳潴留和低氧血癥，并不需要額外吸氧。 但往往通氣功能障礙同時伴有換氣功能障礙，此時就需要吸氧以糾正低氧血癥（改善氧合）。如果機械通氣時在呼吸空氣的情況下二氧化碳分壓正常（通氣正常）而氧分壓低，則說明存在換氣功能障礙，此時必須給氧以糾正低氧血癥，若進一步增加通氣量對糾正低氧血癥無太大益處反而會引起呼吸性堿中毒。 低氧血癥的糾正吸氧特別是高濃度吸氧可以鑒別通氣血流比值失調(diào)造成的功能性分流和真性分流，如果血氧分壓增高則是功能性分流，如果血氧分壓不改善則是真性分流。如果存在大量真性分流，病人病情就十分危重了。此時，給氧已經(jīng)不能起太大作用了，應該同時采取其它措施，如使用PEEP。 在無創(chuàng)通氣已經(jīng)解決了通氣障礙的情況（二氧化碳分壓正常）下仍然存在低氧血癥（存在換氣功能障礙），可以采取下述兩種方法糾正低氧血癥。 低氧血癥的糾正吸氧或提高吸氧濃度 ：BIPAP呼吸機通常不帶空氧混合器不能提供精確控制的高濃度氧。一般氧濃度不會超過40%，最大氧流量最好不要超過8L/M。超過8L/M意義不大。如果吸氧或提高吸氧濃度不能糾正低氧血癥，就應該考慮使用PEEP。使用PEEP 如何使用PEEP？ 一般從5-7 cmH2O開始，如果氧合不改善，則每隔10鐘左右每次增加2-3 cmH2O。一般不超過15 cmH2O。目標是達到充分氧合（PaO2大于60mmHg），同時又要防止出現(xiàn)不良反應。 漏氣處理無創(chuàng)通氣不可避免地發(fā)生漏氣，少量漏氣沒有多大影響。大量漏氣卻會引起一系列問題。大量漏氣會令病人很不舒服，使病人無法順應通氣治療，如果吹拂病人眼睛，則會引起眼部刺激癥狀；大量漏氣會影響有效治療壓力，使治療壓力不足影響療效，大量漏氣還可能干擾呼吸機的觸發(fā)造成人機不同步，這也會使病人不適無法接受治療。排氣孔或排氣閥、各個接頭處漏氣是正常的，但界面和皮膚接觸處以及經(jīng)口漏氣則必須設法糾正。如果發(fā)現(xiàn)漏氣，應該及時調(diào)整界面位置，調(diào)節(jié)頭帶的松緊，如有必要可更換其它界面。 通氣持續(xù)時間 無創(chuàng)通氣的持續(xù)時間根據(jù)病人病情可長可短，短則一、二天，長則數(shù)周數(shù)月。病人在夜間最好整晚使用，因為睡眠時呼吸會自然變?nèi)�，呼衰最容易發(fā)生在夜間。白天可以間隙使用，即使是急性呼衰也可如此。在急性呼衰時，頭24小時內(nèi)應該盡可能多地持續(xù)通氣。病人初次接受無創(chuàng)通氣時開始時應該盡可能多地持續(xù)使用以便病人盡快適應以順應無創(chuàng)通氣治療。有創(chuàng)通氣時病人根本就無法選擇接受還是拒絕通氣治療，而無創(chuàng)通氣時病人意識清醒，病人有選擇的權利，如果病人不能很快適應，往往就會拒絕治療。 無創(chuàng)通氣的間隙 無創(chuàng)通氣實際上很少需要整天24小時地持續(xù)使用，常常是間隙使用。應該教會病人或病人看護如何摘掉面罩以及重新正確佩戴。如果遇到緊急情況如嘔吐（很少發(fā)生），病人或病人看護就可以自行摘下面罩。病人可根據(jù)需要臨時中斷通氣以便咳嗽咳痰，進食，接受霧化治療或上洗手間等。在急性呼衰的初期，間隙時間以5-15分鐘為宜不宜太長。以后間隙時間可根據(jù)情況而定。 呼喚幫助 應該吩咐病人或病人看護遇到問題時應該及時呼喚醫(yī)務人員。通常這些問題有重新佩戴面罩、調(diào)整面罩、疼痛或不適、需要進食、出現(xiàn)呼吸困難、惡心以及胃腸脹氣等等。無創(chuàng)通氣壓力小于30 cmH2O通常不會出現(xiàn)嚴重胃腸脹氣，此時胃腸脹氣往往是病人不自主吞咽造成，不會很嚴重，不用常規(guī)放置鼻胃管，一般也不用特殊處理，必要時可使用一些胃腸動力藥。 治療成功的預測因素 1-2小時內(nèi)pH值、PaCO2、心率、呼吸頻率改善是無創(chuàng)通氣成功的可靠預測因素。 病人監(jiān)測 對無創(chuàng)通氣病人的監(jiān)測應該包括臨床評估結合脈搏血氧監(jiān)測和血氣分析。對于初次接受無創(chuàng)通氣的病人，在無創(chuàng)通氣開始后的至少30-60分鐘內(nèi)，施行無創(chuàng)通氣的醫(yī)務人員必須呆在病人床旁密切觀察病人，了解病人的不適，及時解決發(fā)現(xiàn)的問題，根據(jù)情況調(diào)整呼吸機參數(shù)設置以確保無創(chuàng)通氣獲得成功。為了盡可能減少失敗率，臨床醫(yī)生應準備好試用不同面罩以及經(jīng)常調(diào)節(jié)頭帶松緊及呼吸機壓力。耐心指導、鼓勵病人、控制好漏氣和合理使用鎮(zhèn)靜藥可以改善成功率。 臨床評估胸壁運動病人呼吸和呼吸機的協(xié)調(diào)性 是否動用呼吸輔助肌 心率 呼吸頻率 病人舒適度 意識狀態(tài) 臨床評估觀察胸壁運動對判斷呼吸機通氣效果十分重要。如果胸部起伏不明顯，則通氣量沒有增加。應該積極尋找原因。原因可能包括呼吸機設定不當導致病人不耐受、潮氣量或吸氣壓設置不當以及面罩漏氣或經(jīng)口漏氣。如果胸部起伏有力均勻，則呼吸機提供了相當好的通氣支持。 注意病人呼吸和呼吸機的協(xié)調(diào)性（同步性），病人吸氣時呼吸機應該及時送氣，呼氣時則呼吸機應該撤掉壓力，此時人機同步性好，否則人機同步性差，應該尋找原因。 臨床評估動用呼吸輔助肌說明病人呼吸困難。如果呼吸輔助肌活動減少，則說明呼吸困難緩解無創(chuàng)通氣提供了有效的通氣支持。如果呼吸輔助肌活動不減少甚至進一步增強，則無創(chuàng)通氣沒有提供有效的通氣支持。 監(jiān)測心率和呼吸頻率十分重要，在1-2小時內(nèi)心率和呼吸頻率變慢則說明呼吸困難緩解。 臨床評估要注意觀察和詢問病人是否有不適，了解是什么樣的不適，分析不適的原因，及時消除不適。但需要注意的是有些不適可能是病人夸大出來的而不是無創(chuàng)通氣本身引起的，應該注意區(qū)分，如果病人心率和呼吸頻率改善呼吸平穩(wěn)有力，就不會有太大問題。例如，如果病人不相信無創(chuàng)通氣，他往往就會盡力去體驗和尋找無創(chuàng)通氣帶來的不適并夸大化，此時應該加強解釋消除病人的顧慮。 隨著呼吸困難的緩解，病人會變得神情安定，意識狀態(tài)也會明顯改善。 氧飽和度和動脈血氣分析 動脈血氣分析是確定通氣效果的“金標準”。無創(chuàng)通氣的施行人員一定要看得懂動脈血氣分析的結果，知道根據(jù)血氣結果正確判斷分析病情，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)設定，以及調(diào)整整個治療方案。在無創(chuàng)通氣1-2小時后，就應該復查動脈血氣。以后根據(jù)病情需要再作血氣分析。 氧飽和度和動脈血氣分析 動脈血氣分析有一定創(chuàng)傷，需要一定的設備，操作也比較復雜，不能頻繁作血氣分析，而脈搏血氧飽和度測定卻可連續(xù)監(jiān)測，是臨床上非常好的連續(xù)監(jiān)測氧合情況的方法�？梢酝ㄟ^脈搏血氧飽和度儀調(diào)節(jié)無創(chuàng)通氣時的氧流量以使SpO2保持在90%以上。在無創(chuàng)通氣的頭24小時，最好持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧。 無創(chuàng)通氣的中止指征 病人病情惡化 動脈血氣無改善（4-6小時）或惡化 出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、痰液潴留 不能耐受呼吸機或病人呼吸和呼吸機不同步 癥狀無緩解 意識水平惡化 病人和照顧病人者希望停止治療 對基礎疾病的治療是否已最佳？ 1、審核內(nèi)科治療方案，確認內(nèi)科治療已經(jīng)正確執(zhí)行 2、考慮物理治療以排除痰液潴留 有并發(fā)癥發(fā)生嗎？ 考慮氣胸、吸入性肺炎等 PaCO2依然不降 1、是否存在過度漏氣？ A 檢查面罩 B 如果使用鼻罩，考慮使用下頜帶或換用全 面罩 2、呼吸機管路是否連接正確？ A 檢查管路連接是否正確 B 檢查管路是否漏氣 3、是否有重復呼吸？ A 檢查呼氣閥是否通暢（如果安裝了的話） B 考慮增高EPAP 4、病人和呼吸機是否同步？ A 觀察病人 B 調(diào)節(jié)呼吸頻率和/或IE比（輔助/控制通氣-T模式） C 檢查吸氣觸發(fā)靈敏度（如果可調(diào)） D 檢查呼氣觸發(fā)靈敏度（如果可調(diào)） E 考慮增高EPAP 5、通氣是否合適？ A 觀察病人胸部擴張 B 增高壓力（也就是IPAP）以增大潮氣量 C 考慮增加吸氣時間（輔助控制通氣-T模 式） D 考慮增加呼吸頻率（以增加分鐘通氣量，輔助控制通氣-T模式） PaCO2改善但PaO2仍然無改善 1、增加吸氧濃度 2、考慮提高EPAP 無創(chuàng)通氣的脫機 無創(chuàng)通氣時，病人脫機和有創(chuàng)通氣相比要容易簡單得多。病人臨床情況改善病情穩(wěn)定就可以考慮脫離無創(chuàng)通氣。能夠獨立決定停止使用呼吸機的病人經(jīng)常都可以自己認識到撤機的時機�？捎袃煞N方法：（1）逐步降低壓力差（IPAP-EPAP）到壓力差為5-8cmH2O時就可以脫機了，（2）逐漸減少使用時間增加間隙時間，首先減少白天使用時間，然后減少夜間使用時間。當然，也可以兩種方法結合使用。也有人提出了客觀指標。例如，呼吸頻率＜24次/分、心率＜110次/分，代償pH值＞7.35 (H+ ＜45 nmol/l)，吸＜4升/分氧時SpO2＞90%。不過，這個標準不一定適合。通常，不同的醫(yī)務人員有著自己的脫機經(jīng)驗。無創(chuàng)通氣脫機并不需要像有創(chuàng)通氣那么要求嚴格。 慢性阻塞性肺�。–OPD） EPAP（也就是PEEP）3-5cmH2O，一般不超過7cmH2O，當然也可以根據(jù)病情使用更高壓力值。EPAP是用來對抗COPD普遍存在的內(nèi)源性PEEP（PEEPi）。有時單純使用CPAP通過對抗PEEPi就可以取得非常好的治療效果。 當在吸比較高濃度的氧時，病人血氧飽和度仍然不理想時則可以使用EPAP來改善氧合，EPAP大小則根據(jù)氧合情況來確定。 慢性阻塞性肺�。–OPD） T模式或ST模式時，因為COPD是氣道阻塞性疾病，吸呼比以1:2.5或3為宜；ST模式時控制頻率以10-12次/分為宜以避免病人呼吸困難緩解后呼吸頻率將至正常后可能發(fā)生的人機對抗，當然也可以設定略低于病人正常呼吸的呼吸頻率；T模式時控制頻率則根據(jù)肺泡分鐘通氣量的需求設定，但最好不要超過25次/分。 潮氣量大小通過調(diào)節(jié)壓力差（IPAP-EPAP）實現(xiàn)，由于EPAP相對固定不變，實際上就是調(diào)節(jié)吸氣壓（IPAP）。潮氣量大小或通氣量大小是否合適最可靠的判斷標準是血氣分析的PaCO2分壓水平，當然也可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作初步判斷。 哮 喘哮喘發(fā)作時，中小氣道廣泛痙攣，氣道阻力呈數(shù)十倍地增高，病人呼吸功耗急劇增大，很容易發(fā)生嚴重的呼吸衰竭。哮喘發(fā)作時給與足量的支氣管擴張劑往往就可以緩解不一定需要常規(guī)使用機械通氣。如果需要使用，請注意以下要點。 哮喘時肺明顯過度充氣功能殘氣量明顯增加，嚴重時功能殘氣位距高位拐點(UIP)僅有300-400ml容量，P-V曲線陡直段明顯縮窄，同時也表現(xiàn)為明顯的呼氣困難，但以氣道阻塞為主而不是陷閉。 哮 喘由于哮喘PEEPi產(chǎn)生主要源于氣道阻塞，PEEP對抗PEEPi效果不確定，因此，一般采用較低PEEP，經(jīng)驗值為3-5cmH2O。 由于P-V曲線陡直段明顯縮窄，肺有效交換容積不足，只能使用小潮氣，也就是注意控制壓力差（IPAP-EPAP），不能使用過大潮氣量以免超過肺有效交換容積造成氣壓傷，此時就不能一定要使PaCO2分壓降至正常（PaCO2分壓降至正常的潮氣量就很有可能超過了此時肺的有效交換容積引起氣壓傷），只要PaCO2分壓不是太高就可以了，也就是所謂的“允許性高碳酸血癥通氣策略”。以后隨著呼吸困難的緩解肺有效交換容積的恢復逐漸增加潮氣量以排除二氧化碳。 ARDS ARDS主要病理改變?yōu)榉螌嵶兒头闻莸乃�腫，肺泡和小氣道的陷閉，病變的分布有一定的重力依賴性，即下肺區(qū)和背側區(qū)病變重，上肺區(qū)和前側肺區(qū)病變輕。大體為30-40%的肺正常，20-30%的陷閉，40-50%實變。 20-30%陷閉肺區(qū)，吸氣時，肺泡擴張開放；呼氣時，肺泡又陷閉，開放和陷閉交替出現(xiàn)，嚴重影響有效通氣量及造成嚴重切變力損傷。 ARDS PEEP維持陷閉肺區(qū)的肺泡在呼氣期也保持開放，增加通氣容積，改善通氣和換氣增強氧合，同時，避免切變力損傷，經(jīng)驗值為8-12cmH2O，最高可用到25 cmH2O。 由于大量肺實變，肺有效交換容積下降，不宜采用大潮氣量，宜采用中小潮氣量以免造成氣壓傷，有時也必須采用“允許性高碳酸血癥通氣策略”。 肺順應性明顯下降，表現(xiàn)為限制性通氣障礙�？刂仆�氣時，呼吸頻率可以較快，吸呼比以1:1或1.5為宜。 肺 水 腫 CPAP對肺水腫有著很好的治療效果。PEEP可以對抗液體滲入肺泡，使液體從肺泡內(nèi)移向細胞外及間質(zhì)內(nèi)，改善肺水腫，另外PEEP增高胸內(nèi)壓從而減少靜脈回心血量，PEEP也可以壓迫肺血管使肺內(nèi)血量減少，這些都有助于改善肺水腫。治療肺水腫只要采用單純的CPAP模式就可以了。CPAP經(jīng)驗值為8-12cmH2O，一般不超過15cmH2O。 如果病人有二氧化碳潴留，則可提供適當?shù)耐�氣輔助，調(diào)節(jié)適當?shù)膲毫Σ睿↖PAP-EPAP）給與合適的潮氣量。 肺 炎目前，無創(chuàng)通氣治療肺炎爭議比較大，有些學者得出了很好的療效，有些則不太理想。原則是如果有二氧化碳潴留，則提供合適的通氣輔助；如果吸比較高濃度的氧，病人血氧飽和度改善不明顯（提示存在大量肺內(nèi)分流），則使用PEEP以改善氧合。 家庭長期使用無創(chuàng)通氣 無創(chuàng)通氣呼吸機相對簡單易于維護，體積小重量輕，非常便攜，無創(chuàng)通氣又可以間隙按需使用，避免了有創(chuàng)通氣的諸多并發(fā)癥，因此非常適合家庭長期使用，可以明顯降低醫(yī)療費用，改善病人的生活質(zhì)量。目前，無創(chuàng)通氣已經(jīng)越來越多地進入家庭。如果有下列適應癥，就可以考慮家庭長期使用無創(chuàng)通氣。hof紅軟基地

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