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2014年圍術(shù)期液體治療指南 東營市人民醫(yī)院麻醉科 目錄 一 概述 二、人體生理的液體分布和特征 三、容量監(jiān)測方法 四、術(shù)中液體治療方案 五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問題 六、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋 七、麻醉手術(shù)期間某些電解質(zhì)紊亂的液體治療 八、術(shù)中液體治療的最終目標(biāo) 一 概述：  液體治療是麻醉手術(shù)期間保證循環(huán)血容量正常，確保麻醉深度適宜，避免手術(shù)傷害性刺激對機體造成不良影響，維持良好的組織灌注，內(nèi)環(huán)境和生命體征穩(wěn)定的重要措施。 為適應(yīng)近年來科學(xué)研究與醫(yī)療實踐的進展，特對《麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識（2007）》進行修訂。   表1.推薦級別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級 二、人體生理的液體分布和特征  人類身體的總體液由細(xì)胞內(nèi)液（ICF）和細(xì)胞外液（ECF）組成。通過細(xì)胞膜上 Na+/K+ATP 泵的調(diào)節(jié)，使細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定；細(xì)胞外液由組織間容量（IFV）和血漿容量（PV）組成其主要功能是維持細(xì)胞營養(yǎng)并為電解質(zhì)提供載體（見表2） 。人體總體液隨年齡增加有一定變化（見表3）。 血液是由60%的血漿和40%的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板組成，15％分布在動脈系統(tǒng)內(nèi)，85％分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無機離子（主要是 Na+ 和 CI-）和溶于水的大分子有機物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。 組織間液分布在血管與細(xì)胞之間，并允許機體代謝產(chǎn)物在其間交換。過多組織間液會進入淋巴管，匯流入血漿。 表2 成人的體液組成（成人70kg 為例） 表3 不同年齡人體的體液組成  決定血管內(nèi)液體向血管外流動的因素可通過 Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[（pmv-pt）-δ（COpmv-COpt）]，Jv 代表單位時間通過毛細(xì)血管壁的凈液體量；Kh 代表水的液壓傳導(dǎo)率，即毛細(xì)血管壁對液體的通透性，普通毛細(xì)血管動脈端的 Kh 值較靜脈端高 4 倍；A 為毛細(xì)血管表面積：pmv 代表毛細(xì)血管靜水壓；pt 為組織靜水壓；δ為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)。 　當(dāng)δ為 0 時，血漿蛋白分子可自由通過細(xì)胞膜，當(dāng)δ為 1 時，血漿蛋白分子不能通過細(xì)胞膜。在大多數(shù)器官中，血漿蛋白在微血管中的δ值超過 0.9 并保持穩(wěn)定，但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COpmv 代表毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓；COpt 為組織中的膠體滲透壓。 成人每日液體攝入和損失量 通常每日液體攝人量成人大約為 2000 ml。 每日液體損失量包括 （1）顯性失水量：尿量 800-1500 ml ； （2）隱性失水量：肺呼吸 250-450mL、皮膚蒸發(fā) 250-450ml； （3）消化道液體丟失量，嘔吐、腹瀉和消化道準(zhǔn)備時需考慮 正常機體可自行調(diào)節(jié)水的攝入和排出量，保持其平衡。正常機體可自行調(diào)節(jié)水的攝入和排出量，保持其平衡。 三、容量監(jiān)測方法  目前臨床上是不能完全準(zhǔn)確評估血容量和組織灌注，因此圍術(shù)期患者的血容量采用綜合的監(jiān)測方法，才有助臨床醫(yī)生對患者的病情作出正確評估，及時處理，確保病人的安全。 1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)  （1）心率（HR） 圍術(shù)期的心率加快， 需要除外手術(shù)刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物的作用等因素。在確保麻醉深度適當(dāng)，并結(jié)合術(shù)中的病情變化（如出血、體位變化），心率仍加快通常是低血容量的的早期診斷指標(biāo)之一。 （2）無創(chuàng)袖帶血壓（NIBP） 圍術(shù)期血壓監(jiān)測可以常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)袖帶血壓，維持術(shù)中平均動脈血壓（MAP）在60mmHg 以上。 （3）脈搏血氧飽和度（SpO2） 是圍術(shù)期生命體征的重要監(jiān)測項目，在組織灌注很差、水腫、涂指甲油和/或活動度高的病人，它的準(zhǔn)確度會下降.。當(dāng)SpO2 波形隨呼吸變化提示患者的血容量不足。脈搏指數(shù)（Pleth） 是目前診斷血容量不足的早期指標(biāo)。 （4）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度 尿量是反映微循環(huán)灌注和腎灌注狀況的有效指標(biāo)，但圍術(shù)期麻醉手術(shù)因素刺激導(dǎo)致抗利尿激素分泌增加，影響機體排尿，所以圍術(shù)期尿量不能及時反映血容量變化。術(shù)中尿量應(yīng)維持在1mL/（kg.h）以上。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判斷血容量的有效指標(biāo)。 （5）超聲心動圖圍術(shù)期超聲心動圖如經(jīng)食道超聲（TEE）能夠準(zhǔn)確地了解心臟的充盈狀態(tài)，應(yīng)是重癥病人監(jiān)測循環(huán)血容量可靠方法。 麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化的建議: II a 級 應(yīng)該維持患者的血壓正常（證據(jù)水平：A）；確保血壓僅是一種手段，維持組織灌注是目的（證據(jù)水平：C）。 II b 級 既往有過心臟病，而目前臨床情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示經(jīng)食道超聲（TEE）是必須常規(guī)的監(jiān)測項目（證據(jù)水平：C）。 2、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)  （1）中心靜脈壓（CVP） 　　CVP 是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測指標(biāo)，重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)建立連續(xù) CVP 監(jiān)測。通常平臥位時壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側(cè)臥位時則應(yīng)放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末（無論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應(yīng)重視 CVP 的動態(tài)變化，必要時可進行液體負(fù)荷試驗； （2）有創(chuàng)動脈血壓（IABP） 　　有創(chuàng)動脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)。連續(xù)動脈血壓波型與呼吸運動的相關(guān)變化可有效指導(dǎo)輸液，若動脈血壓與呼吸運動相關(guān)的壓力變化 >13%，或收縮壓下降 >5mmHg，則高度提示血容量不足； （3）肺動脈楔壓（PAWP） 　PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指標(biāo)，PAWP 異常升高是心臟容量增加或左心室功能異常的表現(xiàn)； （4）心臟每搏量變異（SW） 　　SW 是指在機械通氣（潮氣量 >8ml/kg）時，在一個呼吸周期中心臟每搏量（SV）的變異程度。據(jù)研究此指標(biāo)對判斷血容量有很高的敏感性（79%~94%）和特異性（93%~96%）。 SW 是通過 FIoTrac 計算動脈壓波形面積得到，SW=（SVmax-SVmin）/SVmean，SW 正常值為 10%~15%，通常 >13% 提示循環(huán)血容量不足。 收縮壓變異（SPV）或脈搏壓變異（PPV）亦與 SW 具有相似臨床指導(dǎo)意義。 大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測 CVP，重視其動態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，SW 是了解循環(huán)容量狀態(tài)的主要指標(biāo)。 監(jiān)測血流動力學(xué)變化的建議: I 級 復(fù)雜大手術(shù)的麻醉期間推薦連續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測（證據(jù)水平：B）。 II a 級 麻醉手術(shù)期間連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測是合理的（證據(jù)水平：C）。 心臟手術(shù)和心臟疾病患者麻醉手術(shù)期間 CO 監(jiān)測是有益的（證據(jù)水平：B）。 3、相關(guān)實驗室檢測指標(biāo)  (1) 動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜 pH (pHi) 及血乳酸在循環(huán)血容量和組織灌注不足時需及時進行動脈血氣監(jiān)測。 pH 對于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義， 二氧化碳分壓(PC02) 是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)， 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB) 和實際碳酸氫鹽(AB) 是反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)，兩者的差值可反映呼吸對[HCO3-] 的影響程度。 電解質(zhì)、血糖和腎功能指標(biāo)如尿素氮(BUN) 、肌酐(Cr) 等的變化也需進行及時的監(jiān)測。血乳酸和胃黏膜 pH 監(jiān)測是評估全身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo)，對麻醉手術(shù)患者的液體治療具有重要的指導(dǎo)作用。 (2) 血紅蛋白 (Hb) 和紅細(xì)胞壓積(Hct) 貧血狀態(tài)下機體的代償機制包括①心輸出量增加。 ②全身器官的血流再分布。 ③增加某些組織血管床的攝氧率。 ④調(diào)節(jié) Hb 與氧的結(jié)合能力，遇到術(shù)中出血量較多或液體轉(zhuǎn)移量較大時，應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白含量。 (3)凝血功能 大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時，均應(yīng)及時監(jiān)測凝血功能。凝血功能監(jiān)測，包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（aPTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血栓彈性描記圖（TEG）或 Sonoclot 凝血和血小板功能分析。 重視術(shù)中動脈血氣的常規(guī)監(jiān)測，大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測定 Hb 和 Hct，以了解機體的氧供情況以及及時了解電解質(zhì)、 酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平的建議: Ⅱ a 級①麻醉手術(shù)期間及時檢測動脈血氣是有益的（證據(jù)水平： B）；②麻醉手術(shù)期間常規(guī)檢測血乳酸是有益的（證據(jù)水平： C）；③麻醉手術(shù)期間常規(guī)檢測血電解質(zhì)是合理的（證據(jù)水平： C） Ⅱ b 級 既往有糖尿病，而目前臨床血糖情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示必須測定血糖(證據(jù)水平： C) 。 Ⅱ a 級麻醉手術(shù)期間推薦及時監(jiān)測血紅蛋白 (Hb) 或／ 和 紅細(xì)胞壓積(Hct) (證據(jù)水平： B) 。 Ⅱ b 級目前臨床情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示手術(shù)結(jié)束麻醉恢復(fù)期間不需要監(jiān)測 Hb 或／ 和 Hct（證據(jù)水平 C）。 四、術(shù)中液體治療方案 1、術(shù)前容量狀態(tài)評估 2、麻醉手術(shù)期間液體需要量 3、術(shù)中液體治療方案 1、術(shù)前容量狀態(tài)評估  （1）病史和臨床癥狀 最后進食時間 嘔吐、腹瀉、出汗、發(fā)熱等情況 尿量（利尿藥物、糖尿病、尿崩癥） 服瀉藥，術(shù)前腸道準(zhǔn)備（可導(dǎo)致 2-4L 體液丟失） 燒傷、腹膜炎、腸梗阻、胰腺炎、創(chuàng)傷、出血、嚴(yán)重骨折或骨盆骨折 臨床癥狀見附件 5。 （2）體檢 體征：意識、脈率、血壓、血壓的體位變化、頸靜脈充盈度、甲床毛細(xì)血管充盈時間、皮膚彈性、體溫；尿量： ≥0.5 ml\(kg•h)；血流動力學(xué)狀態(tài)。 （3）實驗室檢查 紅細(xì)胞壓積、血鈉、尿素、肌酐、尿比重。   2、麻醉手術(shù)期間液體需要量  （1）每日正常生理需要量； （2）術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計缺失量； （3）麻醉手術(shù)期間的液體再分布； （4）麻醉導(dǎo)致的血管擴張； （5）術(shù)中失血失液量及第三間隙丟失量。 應(yīng)有針對性地進行液體治療，方可達(dá)到維持有效血容量的同時，確保氧轉(zhuǎn)運量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿的平衡，并控制血糖于正常范圍。 　 重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量的建議： I 級 麻醉期間應(yīng)持續(xù)補充患者每日正常生理需要量（證據(jù)水平：A） 推薦采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（證據(jù)水平：B） Ⅱa 級 麻醉藥物導(dǎo)致的靜脈血管擴張推薦有效液體治療（證據(jù)水平：C）。 3、術(shù)中液體治療方案 （1）每日正常生理需要量 　　麻醉手術(shù)期間的生理需要量計算應(yīng)從患者進入手術(shù)室開始，直至手術(shù)結(jié)束送返病房。 表5人體每日需要量 （2）術(shù)前禁飲食所致液體缺失量和手術(shù)前累計液體丟失量 (1) 術(shù)前禁飲食所致液體缺失量術(shù)前禁飲和禁食后，由于機體的正常需要量沒得到補充，存在一定程度的體液缺失，此部分體液缺失量應(yīng)以晶體液補充。此部分缺失量的估計可根據(jù)術(shù)前禁食的時間進行計算：以禁食 8 小時，體重 70kg的 患 者 為 例 ， 液 體 的 缺 失 量 約 (4×10+2×10+1×50)ml/h×8h=880ml ， 此量在麻醉開始后兩小時內(nèi)補充完畢，第一小時內(nèi)補液量=880ml/2+110ml=550ml ，手術(shù)第二小時補液量也是 550ml ，以后是110ml/h 補液維持生理需要。由于睡眠時基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對水的調(diào)節(jié)作用，實際缺失量可能會少于此數(shù)值。 (2) 手術(shù)前累計液體丟失量部分患者術(shù)前存在非正常的體液丟失， 如術(shù)前嘔吐、 腹瀉、利尿及麻醉前的過度不顯性失液，包括過度通氣、 發(fā)熱、出汗等，理論上麻醉手術(shù)前的體液丟失量都應(yīng)在麻醉前或麻醉開始初期給予補充，并采用與丟失的體液成分相近的液體，故主要選擇晶體液（醋酸林格氏液或乳酸林格氏液），并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié) Na+、 K+、 Mg2+、Ca2+、 HCO3-的含量。如果因低血容量而導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定， 應(yīng)該給予膠體液。 麻醉手術(shù)期間生理需要量和累計缺失量應(yīng)根據(jù)上述方法進行補充，主要采用晶體液的建議。 Ⅱ a 級①晶體溶液能有效補充機體需要的 Na+、 K+、 Ca2+、 Mg2+、 CI -、 HC03-（證據(jù)水平： B）。②胃腸手術(shù)患者術(shù)前腸道丟掉液體，推薦采用晶體液體治療（證據(jù)水平： C）。 Ⅱ b 級臨床情況穩(wěn)定的病人，有證據(jù)顯示術(shù)前應(yīng)采用口服電解質(zhì)液體治療術(shù)前累計缺失量（證據(jù)水平： C）。 Ⅲ 級不推薦肺水腫病人繼續(xù)晶體液治療(證據(jù)水平： C) 。 （3）麻醉導(dǎo)致的血管擴張循環(huán)血容量減少 　　目前常用的麻醉藥物和麻醉方法（區(qū)域阻滯和全身麻醉等）均會引起血管擴張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，通常在麻醉開始即應(yīng)遵循個體化的原則及時輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。一般而言，達(dá)到相同的容量效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。 麻醉導(dǎo)致的血管擴張和有效循環(huán)血容量減少需及時評估和處理的建議： Ⅱ a 級①膠體溶液更有效補充血管內(nèi)容量，麻醉手術(shù)期使用 膠體液補充血管內(nèi)容量是合理的（證據(jù)水平： B）；②補充與膠體在血管內(nèi)相同容量效果需要 3～4 倍晶體液且維持時間較短（證據(jù)水平： B）。 Ⅲ 級不推薦嚴(yán)重膿毒癥患者麻醉手術(shù)期間采用膠體液體治療（證據(jù)水平： B）。 （4）術(shù)中失血量 手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞和凝血因子丟失及血容量減少，需進行針對性地處理。精確評估失血量可采用稱重法， 切除的器官和組織會影響失血量的估計。 （1） 紅細(xì)胞丟失及其處理 紅細(xì)胞的主要作用是與氧結(jié)合，以保證維持組織的氧供。人體對失血有一定代償能力，當(dāng)紅細(xì)胞下降到一定程度時才需給予補充。臨床研究證實，手術(shù)患者在 HblOOg/L 或 Hct 0.30 以上時可安全耐受麻醉手術(shù)。 麻醉手術(shù)中可按下述公式大約測算濃縮紅細(xì)胞的補充量：濃縮紅細(xì)胞補充量=(Hct預(yù)計值 -Hct實際觀察值)×55×體重/0.60 Hb<70g/L (Hct<0.21) 必 須 立 即 輸 血 ， 重 癥 患 者 應(yīng) 維 持Hb>100N120g/L (Hct> 0.30) 。 Ⅱ a 級①麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注紅細(xì)胞指征，補充濃縮紅細(xì)胞(證據(jù)水平： A) ；②心臟手術(shù)和重癥疾病患者應(yīng)結(jié)合病情及時合理補充濃縮紅細(xì)胞（證據(jù)水平： C）； Ⅱ b 級尚未有明確證據(jù)顯示濃縮紅細(xì)胞補充公式有明顯不足（證據(jù)水平：C）； Ⅲ 級不推薦沒有監(jiān)測血紅蛋白 (Hb) 或／ 和紅細(xì)胞壓積(Hct) 情況下輸注濃縮紅細(xì)胞（證據(jù)水平： B）。 (2)凝血因子、血小板的丟失及其處理 術(shù)中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要是針對不同原因治療，必要時補充一定凝血成分，以維持機體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補充主要依靠輸注新鮮冷凍血漿（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。 據(jù)北美洲、歐洲的資料，體內(nèi)僅需 30% 的正常凝血因子或 5%~20% 的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功能，但國人尚無這方面的研究資料，還需根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時進行對癥處理。 FFP 含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，其治療適應(yīng)證包括： 血小板明顯缺少（≤50X109/L）和血小板功能異常時，應(yīng)補充濃縮血小板。大量失血（>5000ml）補充 FFP 后，術(shù)野仍明顯滲血時，應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加 7.5~10X109/L。 冷沉淀主要含有 VIII 因子、XIII 因子、vWF 和纖維蛋白原。一個單位 FFP 可分離出一個單位冷沉淀，不需行 ABO 配型，溶解后立即使用。—個單位冷沉淀約含 250mg 纖維蛋白原，使用 20 單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏患者恢復(fù)到必需水平。 各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸注 FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子的建議： Ⅱ a 級 麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注 FFP 指征補充 FFP （證據(jù)水平：B）； Ⅱb 級 麻醉手術(shù)期間尚未有床旁定量監(jiān)測來指導(dǎo)補充冷沉淀和各凝血因子（證據(jù)水平：C）； Ⅲ級 不推薦輸注 FFP 補充患者的血容量治療（證據(jù)水平 B）。 術(shù)中血小板濃度低于 50X109/L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸入濃縮血小板的建議。 II a 級 麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注血小板指征補充濃縮血小板（證據(jù)水平： C）； 臨床抗血小板治療患者，其急癥手術(shù)期間采用濃縮血小板替代治療（證據(jù)水平： C）。 （3） 補充血容量 術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少，可輸注晶體液和（或）人工膠體液維持血容量，必要時根據(jù)上述指征輸注血液制品。 術(shù)中失血采用晶體液和（或）膠體液及血制品進行補充的建議。 Ⅱ a 級給予足夠晶體液可有效產(chǎn)生與膠體液相同容量效應(yīng) (證據(jù)水平： B) ；補充與膠體液相同容量效應(yīng)需要 3～4 倍晶體液(證據(jù)水平： C) ；手術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少采用膠體液是有效／有益的（證據(jù)水平： B）； Ⅱ b 級尚不確定補充大量晶體液的有益性，對快速大量(>4~5L) 輸注晶體液(證據(jù)水平： C) ；③手術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少采用膠體液是有效／有益的（證據(jù)水平： B) Ⅱ b 級尚不確定補充大量晶體液的有益性，對快速大量(>4~5L) 輸注晶體液常導(dǎo)致明顯組織水腫(證據(jù)水平： B) 。 （5）第三間隙丟失量 手術(shù)操作可引起血漿，細(xì)胞外液和淋巴液丟失；炎癥、 應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜層或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙（腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜、胸膜、腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔），這部分進入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體視為進入“第三間隙”的液體，將減少循環(huán)血容量并加重組織水腫。術(shù)中缺氧可引起細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液體量增加，均須正確評估和對癥處理。根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷的大小，第三間隙丟失量不同（見附件 7），應(yīng)適量補充。近年來對是否需要補充第三間隙丟失及補充多少出現(xiàn)明顯分歧，第三間隙補充量在“限制性補液治療策略”中被視為零，在肺手術(shù)和腦外科手術(shù)也被視為零。 術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體液進行補充的建議。 Ⅱ a 級①麻醉手術(shù)中采用等滲晶體液治療是合理的（證據(jù)水平： C）；②采用 pH7.4 晶體液體治療是有益的(證據(jù)水平： C) Ⅲ 級不推薦對腎功能損傷病人使用高滲晶體液或羥乙基淀粉治療（證據(jù)水平： B） 五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問題 1、治療液體的選擇 2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療 3、麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道 4、大量輸血(MBT) 的處理 1、治療液體的選擇 晶體液的溶質(zhì)小于 1 nm，分子排列有序，光束通過時不出現(xiàn)折射現(xiàn)象；晶體液的優(yōu)點是價格低、增加尿量、因其皆視為“等張”液，所以主要可及時補充細(xì)胞外液和其中的電解質(zhì)。缺點為擴容效率低(3～4 ml 晶體液可補充 1 ml 血漿) 、效應(yīng)短暫（血管內(nèi)半衰期 20-30min）、 可引起外周水腫、肺水腫。 膠體液的溶質(zhì)為 1 ～100nm，光束通過時可出現(xiàn)折射現(xiàn)象。膠體液主要適用于①循環(huán)血容量嚴(yán)重不足的患者； ②麻醉期間需補充血容量的患者。膠體液的優(yōu)點是維持血管內(nèi)容量效率高（1 ml 膠體液可補充血漿 1 ml ）、持續(xù)時間長、 外周水腫輕：缺點為價格高、可引起凝血功能障礙或腎功能損害，還可引發(fā)過敏反應(yīng)。 5%葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有 1/14 可保留在血管內(nèi)， 術(shù)中除新生兒和 1 歲以內(nèi)嬰兒以外的患兒和成人很少出現(xiàn)低血糖，因為緊張和應(yīng)激，血糖通常會有所升高，且糖利用受限以及高血糖對缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。由于葡萄糖最終被機體代謝，生成二氧化碳和水， 因此其被視為無張液體，含有大量的“自由” 水，可從血管內(nèi)迅速向血管外擴散至組織間，再進入細(xì)胞內(nèi)。 5%葡萄糖液適宜補充機體水分以及配置各種低張液，沒有容量效應(yīng)。 電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將分布到細(xì)胞外液， 僅有 1/5 可留在血管內(nèi)。 乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì)，但 pH 僅 6.5， 滲透濃度273mOsm/L，乳酸鹽不能完全離子化時，滲透濃度僅為 255mOsm/L，成為低滲液體，故對嚴(yán)重顱腦損傷、 腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用，可給予最接近血漿成分和理化特性的醋酸林格氏液(pH7.4、滲透濃度 294mOsm/L) 。 高張氯化鈉溶液的 Na+濃度在 250～1200mmol 范圍內(nèi)， 高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動，減少細(xì)胞內(nèi)水分，可減輕水腫的形成，興奮 Na+敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞，適用于燒傷和水中毒等患者， 使用量通常不能超過(7.5%) 4ml/kg，過量使用會因高滲透性引起溶血。 (1)人工膠體液在我國目前可用的人工膠體是明膠和羥乙基淀粉。 明膠 由牛膠原水解而制成，改良明膠具有較好補充 血容量效能。國內(nèi)常用 4%明膠，分為琥珀明膠（商品名佳樂施®Gelofusine）和尿聯(lián)明膠（商品名海脈素®Haemercel) ，分子量約 35 kDa，血漿半衰期 2～3 小時， 不影響凝血的級聯(lián)反應(yīng)。佳樂施在體外實驗顯示有抗血小板作用，海脈素不影響血小板的聚集功能。明膠對腎功能影響較小，但應(yīng)注意可能引起的過敏反應(yīng)。最大日劑量尚無限制。 羥乙基淀粉(hydroxyethyl starch， HES) 膠體復(fù)方電解質(zhì)溶液長期以來，膠體溶液主要是某種膠體物質(zhì)溶解在生理鹽水中形成的溶液，這樣，在使用膠體溶液進行液體治療時，給予某種膠體的同時也輸注了氯化鈉，就不可避免地會出現(xiàn)高氯性酸血癥，減少腎動脈平均血流速率，抑制腎皮質(zhì)的功能，減少尿量。近年來將膠體物質(zhì)溶解在醋酸林格氏液，例如 HES (130/0. 4/9:1) 醋酸林格氏液， 明顯提高了 HES 注射液的安全性，在有效維持血漿容量的同時，可以避免可能出現(xiàn)的高氯性酸血癥和對腎臟的不利影響，從而更好地維持酸堿平衡、維持凝血功能正常、維持腎臟功能、更少出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐。 (2) 人血漿白蛋白分子量約 69 kDa。從人的血漿中制備。 5%的濃度為等張溶液，25%為高滲溶液�？蓪⒓�(xì)胞間液的水吸人到血管內(nèi)，補充血容量，快速輸入 2 5%的白蛋白會導(dǎo)致心衰患者發(fā)生肺水腫。 羥乙基淀粉是支鏈淀粉經(jīng)部分水解后，在其葡萄糖分子環(huán)的 C2、 C3、 C6 位點進行羥乙基化后的產(chǎn)物。體外平均分子量(70～450 kDa) 、羥乙基取代水平（羥乙基化殘基的克分子／ 葡萄糖亞基克分子）和羥乙基化的模式（C2/C6 比率）決定其容量效能／作用時間和副作用。 HES 主要用于補充血漿容量。應(yīng)根據(jù)失血量和速度、血流動力學(xué)狀態(tài)以及血液稀釋度決定給予的劑量和速度。HES (200/0.5) 每日用量成人不應(yīng)超過 33ml/kg； HES (130/0. 4) 每日用量成人不應(yīng)超過 50ml/kg，是目前唯一能夠用于兒童的人工膠體液，但 2 歲以下兒童不應(yīng)超過 16/kg， 2～12 歲兒童不應(yīng)超過 36ml/kg， 12 歲以上兒童劑量與成人相同。輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達(dá) 6 小時，輸注的HES 分子量小于 60KDa 直接經(jīng)腎臟排出，大分子量 HES 經(jīng) α -淀粉酶分解成小分子量后逐漸經(jīng)腎臟排出， 72 小時內(nèi) 65%H ES 經(jīng)腎臟排出。研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細(xì)胞被激活，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng)，防止毛細(xì)血管內(nèi)皮功能惡化。 HES 主要的不良反應(yīng)是引起凝血障礙，引起重癥患者特別是膿毒癥患者腎臟損害，甚至導(dǎo)致其死亡。滲透性腎功能衰竭是包括 HES 在內(nèi)的膠體影響腎功能的病生理學(xué)基礎(chǔ)。決定尿液生成的腎小球濾過率(GFR) 受制約于膠體壓差(∏△) [GFR=Kfx【 △P-∏△)] ， △P 為靜水壓差。任何非濾過膠體物質(zhì)在血漿中的蓄積，均可能導(dǎo)致腎小球濾過的下降， 甚至停止；當(dāng)膠體液濃度較高，膠體體內(nèi)分子量較大，其在血漿中蓄積，導(dǎo)致膠體滲透壓升高的危險性較大；機體脫水，靜水壓明顯減少時，腎小球濾過明顯減少，老年、 膿毒癥患者和大量給予HES 時，更易出現(xiàn)少尿或無尿，引 起腎臟功能損害。HES 禁用于膿毒癥和進入 ICU 的重癥患者。禁用于有腎損傷的患者。一旦出現(xiàn)腎臟損害要終止其使用。使用 HES 的患者應(yīng)在其后 90天內(nèi)監(jiān)測腎功能，因為有病例報道在 90 天需要進行腎替代治療。如出現(xiàn)凝血功能障礙，須終止 HES 的使用。 重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng)用的建議。 Ⅱ a 級非嚴(yán)重膿毒癥患者，非嚴(yán)重腎功能損害患者，麻醉期間采用羥乙基淀粉、琥珀明膠等人工膠體是合理／有益的（證據(jù)水平： B）。 Ⅲ 級不推薦對嚴(yán)重腎功能損害患者使用羥乙基淀粉溶液（證據(jù)水平：C）。 2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療 重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過度輸液有關(guān)。術(shù)中輸液不足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，組織器官灌注不足，器官功能受損，而過量輸液則可引起組織水腫，損害患者的心、肺等臟器功能。 液體治療的目標(biāo)是維持與患者心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量，獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功能。滿意的循環(huán)血容量能夠保證足夠的麻醉深度以對抗手術(shù)創(chuàng)傷對機體產(chǎn)生的不良影響，避免循環(huán)血容量不足，為獲得適當(dāng)?shù)难獕�，一味減淺麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致血管極度收縮，組織灌注受損， 影響器官功能。 主張對重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者實施目標(biāo)導(dǎo)向個體化的輸液策略。輸液的速度和劑量應(yīng)是維持心率和收縮壓不低于術(shù)前的 20%， CVP6～8mmHg，尿量不少于 0.5ml.kg-1. h -1， 混合靜脈血氧飽和度不低于75%，血乳酸不大于 2mmol/ml ， SW 不大于 13%。 膿毒癥、休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、 多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復(fù)雜手術(shù)的液體治療，應(yīng)首先判定患者的病理生理特點，綜合動態(tài)監(jiān)測的結(jié)果，采用適當(dāng)種類的液體，并針對術(shù)中液體的實際需要量進行積極治療。 重癥患者、復(fù)雜手術(shù)需根據(jù)患者病理生理改變和術(shù)中液體需要量進行液體治療，以達(dá)到良好的組織灌注的建議。 Ⅰ 級重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者麻醉手術(shù)期間應(yīng)該采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(證據(jù)水平： B) ； Ⅱ a 級①嚴(yán)重膿毒癥患者推薦 6 小時內(nèi)及時有效液體治療(證據(jù)水平：A) ；②先兆子癇孕婦多部位水腫，但有效血容量減少，有效液體治療是合理的（證據(jù)水平： C）； Ⅱ b 級①產(chǎn)婦麻醉期間給予適量羥乙基淀粉溶液可減少低血壓發(fā)生率（證據(jù)水平： C）；②前置胎盤及子宮破裂產(chǎn)婦，由于出血導(dǎo)致血容量減少，有效液體治療是合理的（證據(jù)水平： C）。 3、麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道 滿意的靜脈通道是術(shù)中進行快速補充血容量的先決條件。復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須常規(guī)建立一至兩條滿意的外周靜脈通道（18G 或 16G 留置針，必要時 14G 留置針，見附件 9），并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。對于可能發(fā)生大出血的復(fù)雜手術(shù)或緊急大出血的病例，應(yīng)經(jīng)皮深靜脈置人 12Fr或 14Fr 導(dǎo)管，建立快速輸液系統(tǒng)( RIS) ，其輸液速度可達(dá) 1000～1500ml/min。 快速輸注的液體須加溫，以避免術(shù)中低體體溫，須及時補充鈣劑， 避免枸櫞酸中毒，同時還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。表6 外周靜脈留置針的最大流量 4、大量輸血(MBT) 的處理 大量輸血的定義為 3 小時內(nèi)輸入相當(dāng)于全身血容量 50%以上的血制品或每分鐘輸血>150 ml ，常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等危重情況。 大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常，低體溫，嚴(yán)重酸中毒。 大量出血時，應(yīng)積極維持正常血容量，維持 Hb>70g/L，確保患者的組織氧供正常，并及時補充 FFP、濃縮血小板或冷沉淀，注意補充 Ca2+，維持正常的凝血機制。 大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子的建議。 Ⅱ a 級 ①重視麻醉手術(shù)期間建立滿意靜脈通道是合理的(證據(jù)水平： B) ； ②麻醉手術(shù)期間大量輸血(MBT) 處理，應(yīng)有治療方案和處理能力(證據(jù)水平： C) ； 六、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋 Hct 0.45～0.30 時，組織氧供可以維持正常，而且血液的氧運輸能力在 Hct 0.30 達(dá)到最高。 預(yù)計失血多的手術(shù)患者，根據(jù)患者術(shù)前 Hct 水平 (>0.30) ，麻醉后可以采集患者的一定量血液，室溫下保存，同時補充等容量的膠體液，使 Hct 降至 0.30，待出血操作完成后，將所采集的患者血液再回輸給患者，后采集的血液先回輸，以減少異體血液的輸注。 急性等容血液稀釋的采血量計算公式: 采血量=血容量*（Hct1-Hct2）|[(Hct1+Hct2)|2] Hct1:初始血紅蛋白濃度 Hct2：最終（目標(biāo)）血紅蛋白濃度； 血容量：男性75ml|kg， 女性65ml|kg 急性等容血液稀釋的采血量計算公式: 采血量=血容量*（Hct1-Hct2）|[(Hct1+Hct2)|2] Hct1:初始血紅蛋白濃度 Hct2：最終（目標(biāo)）血紅蛋白濃度； 血容量：男性75ml|kg，女性65ml|kg 七、麻醉手術(shù)期間某些電解質(zhì)紊亂的液體治療 1 、低鈉血癥 術(shù)中低鈉血癥主要見于 TURP 時使用大量注射用水沖洗，水經(jīng)術(shù)野血管破口進入循環(huán)血液致成稀釋性低血鈉， 嚴(yán)重時患者出現(xiàn)神志改變（椎管內(nèi)阻滯時）、難治性低血壓、 心率異常和心律紊亂。 患者低血鈉伴有細(xì)胞外液減少，推薦補充生理鹽水�；颊叩脱�鈉伴細(xì)胞外液正常，通常推薦采用呋塞米利尿，同時補充生理鹽水。術(shù)中患者出現(xiàn)低血鈉屬急性，有明顯癥狀時，應(yīng)補充高張鹽水。 補充的目標(biāo)至少要達(dá)到血清 Na+125 mEq/L。通常推薦補充鈉鹽使血清 Na+升高的速度不要高于 0.5 mEq/h，速度過快會引起中樞腦橋脫髓鞘（松弛性癱瘓、構(gòu)音困難、吞咽困難）。如果患者術(shù)中癥狀嚴(yán)重，推薦補鈉的最初數(shù)小時內(nèi)，速度在 1 -2mEq/(L*h )。 0. 9%NaCI 的 Na+含量是 154 mEq/L， 3%的高張 NaCI 的 Na+含量是 513 mEq/L。 2、低鉀血癥 血清 K+< 3.1 mEq/L(心臟病患者<3.5 mEq/L) 不宜進行擇期手術(shù)，術(shù)中血清 K+<3.5mEq/L，且出現(xiàn)心律異常時， 應(yīng)靜脈輸注氯化鉀；頻發(fā)室早、室速或室顫時，應(yīng)將血清 K+提高到 5 mEq/L。 輸注 K+最大濃度不應(yīng)超過 40 mEq/L（經(jīng)外周靜脈）或 60 mEq/L（經(jīng)中心靜脈），以免損傷靜脈。 除非有肌肉癱瘓或致命性室性心律失常，最大輸注速度要小于 20 mEq/h，輸入速度過快會導(dǎo)致心跳驟停！ 補鉀后仍有頑固性低血鉀者要考慮會有嚴(yán)重的低血鎂，必要時靜注硫酸鎂，有利于血清 K+恢復(fù)并維持正常。補鉀前要確認(rèn)腎功能正常，即見尿補鉀，補鉀時要定時復(fù)查血清 K+水平。 八、術(shù)中液體治療的最終目標(biāo) 術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，及輸液過多引起的心功能不全和組織水腫。 必須保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度， 對抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的損害，保證組織灌注滿意，電解質(zhì)正常，酸堿平衡，內(nèi)環(huán)鏡穩(wěn)定，器官功能正常。 滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對保證手術(shù)患者器官功能正常十分重要的建議。 Ⅱ a 級推薦維持充分器官組織血液灌注，避免全身嚴(yán)重酸中毒 （證據(jù)水平：B）； Ⅱ b 級 ①避免過多液體治療，有助胃腸手術(shù)患者的腸道早期快速恢復(fù)（證據(jù)水平： C）； ②術(shù)后病情許可推薦盡早開始口服液體治療（證據(jù)水平： C）。EGe紅軟基地

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