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圍術(shù)期的高血糖患者日益增多 糖尿病+手術(shù)：內(nèi)憂外患，并發(fā)癥雪上加霜 圍術(shù)期血糖管理的基本原則 高血糖包括合并糖尿病的高血糖（既往已明確診斷糖尿病，既往漏診的隱匿性糖尿�。┖蛻�(yīng)激性高血糖兩類 擇期手術(shù)中 10% 以上的患者合并隱匿性糖尿病。與普通人群相比， 合并糖尿病尤其是未發(fā)現(xiàn)、未治療的糖尿病患者血糖升高更加顯著，圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率更高，應(yīng)當在術(shù)前加以識別。 單純由于應(yīng)激導(dǎo)致血糖顯著增高者，可能為危重患者。 圍術(shù)期血糖管理的基本原則 血糖控制有利于減少外科重癥患者術(shù)后感染等并發(fā)癥，但控制過于嚴格（如降至正常范圍）則增加低血糖風(fēng)險，對降低總死亡率并無益處。 對一般外科手術(shù)患者的理想血糖值尚缺乏高級別的研究證據(jù)，但采用適當寬松的血糖控制目標已得到了廣泛的共識。 圍術(shù)期血糖管理的基本原則 控制高血糖，同時避免發(fā)生低血糖，維持血糖平穩(wěn)。 圍術(shù)期血糖波動比穩(wěn)定的高血糖危害更大，嚴密的血糖監(jiān)測、及時調(diào)整降糖治療方案是保持圍術(shù)期血糖平穩(wěn)的關(guān)鍵。 應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前血糖水平、治療方案、有無并發(fā)癥、手術(shù)類型等進行全面評估，制定個體化的管理方案。 術(shù)前評估 反映采血前三個月的平均血糖水平，可用于術(shù)前篩查糖尿病和評價血糖控制效果； 對既往無糖尿病病史者，如果年齡 ≥45 歲或BMI ≥ 25 kg/m2，同時合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、創(chuàng)傷外科、器官移植等高危手術(shù)者，推薦術(shù)前篩查 HbA1c； HbA1c ≥ 6. 5% 即可診斷（考慮）糖尿病 ； 既往已有明確糖尿病病史的患者，HbA1c ≤ 7% 提示血糖控制滿意，圍術(shù)期風(fēng)險較低； HbA1c>8.5% 者建議考慮推遲擇期手術(shù)。 單純應(yīng)激性高血糖者 HbAlc 正常。注意貧血、近期輸血等因素可能干擾 HbA1c 測量的準確性。 術(shù)前評估 糖尿病類型、病程、目前的治療方案、低血糖發(fā)作情況，特別是有無糖尿病并發(fā)癥。 合并糖尿病酮癥酸中毒、高滲綜合癥是非急診手術(shù)的禁忌。 病程長的糖尿病患者可能并發(fā)冠心病等心腦血管疾病，且心肌缺血癥狀往往不典型、容易漏診，應(yīng)引起警惕。 術(shù)前評估 手術(shù)越大、應(yīng)激越強，血糖增高越明顯。 與區(qū)域麻醉比較，全身麻醉特別是吸入性麻醉藥刺激血糖升高的作用更顯著，但目前并沒有證據(jù)證明糖尿病患者必須首選區(qū)域麻醉。 圍術(shù)期危險評估 空腹血糖：術(shù)前FBS>13.9mmol/L增加并發(fā)癥和死亡率 年齡：老年(>65歲)病人器官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、抵抗力低、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降，手術(shù)危險性增大 冠心病： 50％術(shù)后死亡為心血管疾病所致 病程：病程>5年，代謝紊亂對器官的影響大，并發(fā)癥多 手術(shù)時間： > 90min會增加風(fēng)險 麻醉方式：全麻醉>其他麻醉 術(shù)前準備 手術(shù)當日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑。 磺脲類和格列奈類口服降糖藥可能造成低血糖，術(shù)前應(yīng)停用至少 24 小時； 二甲雙胍有引起乳酸酸中毒的風(fēng)險，腎功能不全者術(shù)前停用 24~48 小時。 停藥期間監(jiān)測血糖，使用常規(guī)胰島素控制血糖水平。 術(shù)前住院時間超過 3 天的患者可在入院后即換用短效胰島素皮下注射控制血糖，術(shù)前調(diào)整到適合的劑量。 無需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。 術(shù)前準備 入院前長期胰島素治療者，方案多為控制基礎(chǔ)血糖的中（長）效胰島素+控制餐后血糖的短（速）效胰島素皮下注射。 長時間大手術(shù)、術(shù)后無法恢復(fù)進食的糖尿病患者，手術(shù)日換用短效胰島素持續(xù)靜脈泵注射控制血糖。 短小門診手術(shù)者，手術(shù)當日可保留中長效胰島素，劑量不變或減少 1/3~1/2，停用餐前短效胰島素。 長效胰島素+速效胰島素：符合糖尿病生理的胰島素治療方案 靜脈注射胰島素 術(shù)前準備 術(shù)前控制餐前BG ≤ 7. 8 mmol/L，餐后BG ≤ 10.0 mmol/L。 手術(shù)風(fēng)險越高，術(shù)前血糖控制達標的重要性越強。 術(shù)前血糖長期顯著增高者，圍術(shù)期血糖不宜下降過快。 應(yīng)當綜合評估風(fēng)險，合理選擇手術(shù) 時機，可適當放寬術(shù)前血糖目標上限至FBG≤ 10 mmol/L，隨機或餐后 2 小時 ≤ 12 mmol/L。 對于威脅生命的急癥需立即行手術(shù)者，可利用術(shù)前短暫的準備時間靜滴靜滴胰島素，以盡快改善高血糖癥狀，使BG＜13.9mmol/l，增加手術(shù) 安全。 手術(shù)時機的選擇：術(shù)前HbA1c>9%，或FBG>10.0mmol/l，或隨機BG>13.9mmol/l，非急診手術(shù)應(yīng)予推遲。 術(shù)前準備 避免術(shù)前不必要的長時間禁食，糖尿病患者擇期手術(shù)應(yīng)安排在當日第一臺進行。 禁食期間注意血糖監(jiān)測，必要時輸注含糖液體。 由于術(shù)前精神緊張應(yīng)激，手術(shù)患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險低于普通住院患者。 圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標 床旁快速血糖儀測量指血（毛細血管血）血糖用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者。血糖儀需定期校準。嚴重低血糖時血糖儀所測得的數(shù)值可能偏高，應(yīng)與中心實驗室測量的靜脈血結(jié)果進行對照。 動脈或靜脈血氣分析是圍術(shù)期血糖監(jiān)測的金標準。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥等代謝異常的情況下，指血血糖準確性下降，應(yīng)使用動脈血氣監(jiān)測血糖。 生理情況下，動脈血糖較毛細血管血糖高 0.3 mmol/L。 圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標 正常飲食的患者監(jiān)測空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。 禁食患者每 4~6 小時監(jiān)測一次血糖。 術(shù)中血糖波動風(fēng)險高，低血糖表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)，應(yīng) 1~2 小時監(jiān)測一次血糖。 危重患者、大手術(shù)或持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者，每 0. 5~1 小時監(jiān)測一次。 體外循環(huán)手術(shù)中，降溫復(fù)溫期間血糖波動大，每 15 分鐘監(jiān)測一次。 BG ≤ 3.9 mmol/L時每 5~15 分鐘監(jiān)測一次直至低血糖得到 糾正。 病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時間 ≤ 2 小時，在入院后和離院前分別監(jiān)測一次血糖。 血糖管理實施方案 推薦圍術(shù)期血糖控制在 7. 8 mmol/L~ 10. 0 mmol/L，不建議控制過嚴。 正常飲食的患者控制餐前BG ≤ 7. 8 mmol/L，餐后BG ≤ 10. 0 mmol/L。 術(shù)后 ICU 住院時間 ≥ 3d 的危重患者，推薦血糖目標值 ≤ 8.4 mmol/L。 根據(jù)患者手術(shù)類型、術(shù)前血糖水平、臟器功能，建立圍術(shù)期血糖控制的個體化目標. 血糖管理實施方案 糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注葡萄糖者，建議按糖（g）：胰島素（U）= 3~4 : 1 的比例加用胰島素中和。 盡量避免引起血糖升高的其他因素。 BG >10. 0 mmol/L開始胰島素治療。靜脈給胰島素起效快，方便滴定劑量，術(shù)中和術(shù)后 ICU 期間適宜靜脈給藥。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷靜脈推注胰島素。 胰島素皮下注射適合病情穩(wěn)定的非重癥患者，常用于術(shù)前術(shù)后過渡；注意避免短時間內(nèi)反復(fù)給藥造成降糖藥效疊加。 嚴重高血糖可能造成滲透性利尿，引起高滲性脫水和低鉀血癥，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)平衡。 靜脈微量泵胰島素+GIK雙泵（雙通道）同時輸注有利于減少血糖波動（可預(yù)防性補鉀）。 GIK示意圖 雙泵（雙通道）示意圖 血糖管理實施方案 低血糖的危害超過高血糖。BG ≤ 2.8 mmol/L時出現(xiàn)認知功能障礙，長時間 ≤ 2.2 mmol/L的嚴重低血糖可造成腦死亡。發(fā)生一次低血糖圍術(shù)期死亡率即可增加。 低血糖重在預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)。衰弱、嚴重感染、肝腎功能不全的患者低血糖風(fēng)險增加。長期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應(yīng)。腦損傷患者難以耐受 5.6 mmol/L以下的血糖水平。需要警惕的是，全麻鎮(zhèn)靜患者的低血糖癥狀可能被掩蓋，不易及時發(fā)現(xiàn)。 靜脈輸注胰島素的患者BG ≤ 5.6 mmol/L應(yīng)重新評估，調(diào)整泵速。BG ≤ 3.9 mmol/L立即停用胰島素，開始升血糖處理。 可進食的清醒患者立即口服 10~25 g 快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料），不能口服的靜脈推注 50% 葡萄糖 20~50 ml，之后持續(xù)靜脈點滴 5% 或 10% 葡萄糖維持血糖，每 5~15 分鐘監(jiān)測—次直至血糖 ≥ 5.6 mmol/L。仔細篩查引起低血糖的可能原因。 血糖術(shù)后管理 術(shù)后因疼痛應(yīng)激、感染、腸內(nèi)外營養(yǎng)液輸注，是血糖波動的高危時期，也是血糖管理的重要時期。 術(shù)中持續(xù)靜脈泵注胰島素者，建議術(shù)后繼續(xù)泵注 24 小時以上。機械通氣和應(yīng)用血管活性藥物的 ICU 患者容易出現(xiàn)血糖波動，胰島素應(yīng)靜脈泵注。 病情穩(wěn)定后過渡到皮下注射胰島素。根據(jù)過渡前靜脈泵速推算皮下胰島素劑量。皮下注射和靜脈泵注應(yīng)有 2 小時左右的重疊，便于平穩(wěn)過渡。積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復(fù)正常飲食，根據(jù)進食情況逐步增加餐前短效胰島素劑量。 血糖術(shù)后管理 長期胰島素治療的患者在出院前 1~2 天恢復(fù)原有方案。 飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后，如無禁忌證，可恢復(fù)口服降糖藥。二甲雙胍在腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術(shù)后 48 小時。 對于圍術(shù)期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者以及調(diào)整了治療方案的患者，應(yīng)進行出院前宣教，安排內(nèi)分泌科隨診。 門診手術(shù)術(shù)后監(jiān)測直至排除低血糖風(fēng)險后方可離院。皮下注射速效胰島素 1. 5 小時內(nèi)、常規(guī)胰島素 3~4 小 時內(nèi)有發(fā)生低血糖的危險。離院途中應(yīng)隨身攜帶含糖飲料。 常規(guī)降糖治療需推遲到恢復(fù)正常飲食以后。 關(guān)于骨折圍術(shù)期血糖控制的幾點思考 目前對于糖尿病患者骨折圍手術(shù)期血糖控制無統(tǒng)一標準及方法，其血糖控制目標值還有待于進一步探討。 探討骨科老年患者并存糖尿病的情況下依手術(shù)大小的不同在圍手術(shù)期時對血糖控制的不同標準。 （骨折）圍手術(shù)期患者不同時點血糖水平研究。 糖尿病對骨科患者手術(shù)后功能恢復(fù)的影響在不同部位表現(xiàn)出不同的結(jié)果？ 骨科醫(yī)師面對老年糖尿病患者的骨科疾患問題，是應(yīng)簡單化，還是復(fù)雜化？AgM紅軟基地

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