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肱骨外科頸骨折 姚維廣 2012 10 26 主要內(nèi)容 一 病史 二 解剖 三 病因 四 診斷和鑒別診斷 五 并發(fā)癥 六 治療 七 洗手巡回配合 （一） 病史 鄭玉珍，女，65歲，骨一科，+8床，391109，患者自訴不慎跌倒致左肩部外傷疼痛，腫脹，活動(dòng)受限，休息后無緩解，現(xiàn)來我院攝X線片示：左肱骨外科頸骨折，予以收住入院。病程中無昏迷、嘔吐、畏寒發(fā)熱。無逆行性遺忘。 體溫 36.4℃ 脈搏 76次/分 呼吸 20次/分 血壓 100/80mmHg 一般情況 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型正常，神志清楚。皮膚、粘膜溫度正常，干燥，未見黃疸、皮疹或出血點(diǎn)。 患者于2012年10月8日9:00在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左肱骨外科頸切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，于10:30安返病房 肱骨外科頸骨折 肱骨外科頸骨折是指肱骨解剖頸以下２～３cm之間的骨折，多見于中老年人，發(fā)生率為全身骨折的5﹪左右。老年患者、骨質(zhì)疏松是骨折的主要原因 肱骨 肱骨由肱骨頭、肱骨干、肱骨內(nèi)、外髁及肱骨滑車組成。 肱骨肌肉分布 肱骨上1/3前外側(cè)有三角肌附著 內(nèi)側(cè)有喙肱肌附著 下2/3有肱肌 后方有肱三頭肌 肱二頭肌起于肩胛骨及喙突尖，下行覆蓋肱肌的大部分 肱骨的血管分布 肱骨主要由肱動(dòng)脈、肱深動(dòng)脈滋養(yǎng) 肱動(dòng)脈沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝下降入肘窩，平橈骨頸高度分為橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈 肱動(dòng)脈的主要分支有肱深動(dòng)脈，它向下走行于橈神經(jīng)溝中，分支布于臂肌后群和肘關(guān)節(jié) 頭靜脈位于三角肌段前外緣和胸大肌間溝內(nèi) 肱骨的神經(jīng)分布 肱三頭肌外側(cè)為正中神經(jīng)，內(nèi)側(cè)為尺神經(jīng)。正中神經(jīng)下行經(jīng)過肱動(dòng)脈前方至肱二頭肌內(nèi)側(cè) 在上臂后面，三角肌粗隆后方，橈神經(jīng)由肱三頭肌間隙穿出，沿橈神經(jīng)溝繞肱骨而行，在肱骨中段緊貼肱骨走行。 1、 肱骨外科頸相對較細(xì)，又是松質(zhì)骨與堅(jiān)質(zhì)骨的交界處，強(qiáng)度較弱；老年人骨質(zhì)疏松，容易骨折。肱骨頭與大、小結(jié)節(jié)間有一稍狹窄部位為解剖頸。 2、 肱骨外科頸前面有結(jié)節(jié)間溝，肱二頭肌長頭腱位于溝內(nèi)，骨折后造成溝壁不平整，損傷該腱，影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。 3、外科頸周圍有許多肌腱附著(岡上肌外展、岡下肌、小園肌外旋、肩胛下肌下降），骨折后肌腱粘連，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。 4、外科頸內(nèi)側(cè)有腋動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)通過，尤其腋神經(jīng)，靠近外科頸繞到后方，支配三角肌。骨折后移位大，易損傷神經(jīng)、血管。 三、病因 　　跌倒時(shí)手或肘部著地，暴力向上傳導(dǎo)引起骨折。據(jù)傷時(shí)上臂可分內(nèi)收、外展，臨床分為3型： １、外展型　 圖（1） ２、內(nèi)收型 圖（2） ３、骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位 圖（3） 圖（1） 外展型骨折 （1）由外展暴力所致。 （2）骨折端外側(cè)嵌插、內(nèi)側(cè)分離，向前內(nèi)側(cè)成角。 （3）移位大者，遠(yuǎn)端向內(nèi)移位。 圖（2） 內(nèi)收型骨折 （1）受內(nèi)收暴力所致。 （2）骨折遠(yuǎn)端呈內(nèi)收位，近端呈外展位，內(nèi)側(cè)嵌插、外側(cè)分離，向外成角。 圖（3） 骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位 （1）外展外旋暴力 （2）肱骨頭向前、下方脫出，關(guān)節(jié)面向內(nèi)下、骨折面朝外上方。 （3）骨折遠(yuǎn)端向外、上方移位。 四、診斷要點(diǎn) 1、傷后肩部腫脹、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。 2、肱骨外科頸處壓痛，上臂內(nèi)側(cè)皮下有瘀斑。 3、有移位骨折，局部有骨擦音和異�；顒�(dòng)。 4、裂紋、嵌插骨折，肩關(guān)節(jié)可適當(dāng)活動(dòng)，但上肢不能負(fù)重抬舉，縱軸叩擊痛（＋）。 5、Ｘ片顯示骨折情況。 鑒別診斷 肩關(guān)節(jié)脫位 解剖頸骨折 肱骨頭骨折 五、并發(fā)癥 1、腋神經(jīng)損傷： 三角肌萎縮，肩部外側(cè)皮膚感覺障礙，肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸活動(dòng)受限。 2、肱二頭肌長頭肌腱炎。 3、岡上肌腱炎。 4、肩關(guān)節(jié)周圍炎。 六、治療 （一）無移位的裂縫、嵌插骨折： 三角巾或貼胸位懸掛２～３周。 （二）有移位骨折： 1、手法復(fù)位： （1） 外展型骨折：患肢在牽引下逐漸內(nèi)收復(fù)位。圖（4） （2）內(nèi)收型骨折：患肢在牽引下逐漸外展復(fù)位。 圖（5） （3）糾正向前成角：將患肢向前抬舉復(fù)位。圖（6） （4）骨折伴脫位：患肢外展 90～120位牽引，先整復(fù)脫位，后整復(fù)骨折。 2、固定： 小夾板超肩關(guān)節(jié)固定，三角巾懸掛４～５周。圖（7） 外展支架或超肩關(guān)節(jié)石膏托固定。 （三）注意事項(xiàng) 老年人骨折，應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)功能煅練，一般第３周開始逐漸作肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。外展型禁止作外展活動(dòng)，內(nèi)收型禁止作內(nèi)收活動(dòng)。 2、手術(shù)治療： 鋼板螺絲釘 克氏針、空心釘 人工肩關(guān)節(jié) 洗手配合 1.物品準(zhǔn)備 腹單、臺(tái)布、手術(shù)衣、盆、骨科包、手套、1#，4#線圈、電刀、電鉆、無菌繃帶等。 2.洗手護(hù)士提前15分鐘洗手，整理器械臺(tái)，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、縫針等用物。 3. 常規(guī)消毒皮膚，協(xié)助鋪巾后，遞艾麗絲夾酒精棉球消毒皮膚，遞有齒鑷，刀片切開皮膚，遞干紗布拭血，1號絲線結(jié)扎或電凝止血 ，依次切開皮膚組織及皮下組織. 4.遞拉鉤，拉開周圍組織，剝離器剝離肱骨骨膜及肌肉組織，露出肱骨。 5.遞鋼板，看長度是否合適。 6.遞電鉆鉆孔，螺絲刀上釘。 7.鋼板上好后，遞稀釋碘伏沖洗切口，遞干紗布擦干。 8.遞大圓針4號線縫合肌肉及皮下組織，三角針4號線縫合皮膚。 9.酒精棉球消毒皮膚，紗布覆蓋切口，繃帶固定. 10.常規(guī)清洗、潤滑器械，打包送消毒。 巡回配合 1.術(shù)前半小時(shí)開啟手術(shù)間層流凈化系統(tǒng)，備齊手術(shù)用物并檢查其功能。 2.病人到手術(shù)間后，認(rèn)真查對病人姓名、床號、住院號、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前準(zhǔn)備、攜帶物品等項(xiàng)目。 3.建立靜脈通道，協(xié)助擺麻醉體位，麻醉打好后，貼好電刀負(fù)極板，避免病人皮膚與手術(shù)床直接接觸，妥善固定。 4.對好燈光，暴露手術(shù)野，協(xié)助術(shù)者穿手術(shù)衣，與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、縫針，接好電刀。 5.術(shù)中與麻醉師共同觀察病情及輸液情況，及時(shí)添加術(shù)中用物并登記。 6.填寫手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)收費(fèi)單。 7.縫合切口前后與洗手護(hù)士清點(diǎn)紗布、縫針數(shù)目并登記。 8.護(hù)送患者出室，與護(hù)工交接所攜帶物品。 9.整理手術(shù)間，與洗手護(hù)士共同打包器械送消毒。 謝謝！ 圖（4） 整復(fù)外展型骨折： 術(shù)者雙手拇指抵近端外側(cè)，四指抱遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)向外拉。 助手牽引患肢逐漸內(nèi)收復(fù)位。 圖（5） 整復(fù)內(nèi)收型骨折： 術(shù)者雙手拇指推斷端外側(cè)向內(nèi)，四指抱遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)外展。 助手牽引患肢逐漸外展。 矯正向前成角 術(shù)者拇指置于骨折部的前側(cè)向后按壓。 如成角畸形大，可將上臂上舉過頭頂施手法。 圖（6） 糾正向前成角 圖（7）cno紅軟基地

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