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隱球菌腦膜炎 神經(jīng)內(nèi)科 2013-11-26 主要內(nèi)容 疾病相關(guān)知識(shí) 隱球菌腦膜炎定義： 是由新型隱球菌感染腦膜和腦實(shí)質(zhì)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的亞急性或慢性炎性疾病，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染 傳播途徑 發(fā)病機(jī)制 感染從無癥狀 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 治療方案 1.抗真菌治療 （1.）兩性霉素B：是目前效果最強(qiáng)的抗真菌藥物，但其不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，主張與5-氟胞嘧啶聯(lián)合治療，以減少其用量。 （2.）氟康挫：為廣譜抗真菌藥，對隱球菌腦膜炎有特效。 （3.）5-氟胞嘧啶：可干擾真菌細(xì)胞中嘧啶生物合成，與兩性霉素B合用可增強(qiáng)療效。 2.對癥及全身支持治療 （1.）顱內(nèi)壓增高可使用脫水劑 （2.）腦積水可行側(cè)腦室分流減壓術(shù) （3.）患者的營養(yǎng)支持：蛋白維持，腸內(nèi)營養(yǎng) 基本資料 姓名： 性別：男 年齡：51歲 入院日期：2013.07.16 出院日期：2013.07.23 入院診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 出院診斷：隱球菌腦膜炎 主訴：頭痛四天 現(xiàn)病史 患者于四天前無明顯誘因開始出現(xiàn)頭痛，頭痛呈后枕部、前額及眼眶周圍持續(xù)脹痛感，伴惡心、嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無鼻塞、流涕、發(fā)熱，無四肢抽搐，無意識(shí)喪失，頭痛與體位變動(dòng)無關(guān)，休息后無緩解，當(dāng)時(shí)送入第三人民醫(yī)院，予降顱壓、對癥等治療，癥狀不緩解，現(xiàn)為進(jìn)一步診治，門診擬診“頭痛待查”收住我科，病程中，患者神志清，無畏寒發(fā)熱，無腹痛、腹瀉，無明顯肢體麻木無力，無意識(shí)障礙，無情緒性格改變，無視物成雙，無進(jìn)食嗆咳，食欲下降，睡眠欠佳，二便正常。 既往史 發(fā)現(xiàn)乙肝肝硬化五年。有糖尿病病史五年，平時(shí)予以“中性胰島素”控制血糖，血糖控制不詳；2011年在全麻下行脾切除+賁門周圍血管斷流，當(dāng)時(shí)有輸血。否認(rèn)“結(jié)核”等其他傳染病病史，否認(rèn)食品藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史 出生生長于本地，無外地久居史，無化學(xué)工業(yè)毒物接觸應(yīng)用史，無煙酒不良嗜好。25歲結(jié)婚，育有一子一女，家人體健。 體格檢查 生命體征：T 36.4℃ P 87次/分 R 15次/分 BP 160/90mmHg 體重 臥床 患者神志清，慢性面容，頸部抵抗，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，光反應(yīng)靈敏，鞏膜黃染，聽力粗查正常。蜘蛛痣（+），四肢肌張力正常，無肌萎縮，雙側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢腱反射（+）雙側(cè)巴氏征未引出，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，HR87次/分，心律齊，腹軟，無壓痛，可見手術(shù)瘢痕，雙下肢無水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查 肝腎功能+生化（2013-07-16，三院）：ALT35U/L、AST23U/L、白蛋白30g/l、葡萄糖18.5mmol/l。 糖化血紅蛋白（2013-07-16，三院）：10.8%。 HBV-DNA（2013-07-16，三院）：1.56E+06IU/ml。 腫瘤指標(biāo)（2013-07-16，三院）： AFP 32.03ng/ml、CEA 4.97ng/ml CA125 30.83U/ml CA199 10.95U/ml。 腦脊液常規(guī)（2013-07-16，本院）：無色透明，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)280.0×106/L，潘氏試驗(yàn)陰性。 腦脊液生化（2013-07-16，本院）：氯126.6mmol/L，M微量蛋白0.25g/L，糖7.72mmol/L。 腦脊液細(xì)菌學(xué)涂片（2013-07-16，本院）：查見隱球菌，未見抗酸桿菌。 實(shí)驗(yàn)室檢查（動(dòng)態(tài)指標(biāo)） 入院診斷 新型隱球菌腦膜炎 肝硬化 2型糖尿病 治療 2013.7.16 甘露醇150ml GTT q4h 呋塞米注射液40mg V q12h 生理鹽水250ml+異甘草酸鎂注射液100mg GTT 中性胰島素12U（皮下注射）tid 甘精胰島素10U （皮下注射）QN 10%葡萄糖500ml+ATP 40mg+輔酶A粉針100u+Vc 3.0g+Vb6 0.2g+R2 12U+Kcl 15ml 復(fù)方氨基酸500ml GTT 氟康唑0.4g(200ml) GTT qd 10%白蛋白（7月17-19日）10g GTT qd 護(hù)理計(jì)劃 護(hù)理計(jì)劃 護(hù)理計(jì)劃 07-16 1.頭痛:與腦脊液回流障礙致腦水腫、 顱內(nèi)壓高有關(guān) 目標(biāo)：病人疼痛程度減輕或消失 措施： 1.評(píng)估頭痛的部位、性質(zhì)，程度，持續(xù)時(shí)間，伴隨的癥狀。 2.認(rèn)真傾聽病人主訴，觀察用藥療效如甘露醇使用后疼痛緩解的程度和時(shí)間。 3.保持安靜的環(huán)境，避免強(qiáng)光、強(qiáng)聲刺激，減少過多家屬探視，治療護(hù)理操作集中進(jìn)行。 4.疼痛時(shí)影響睡眠，可遵醫(yī)囑予止痛、鎮(zhèn)靜劑如舒樂安定服用，指導(dǎo)其做深呼吸放松、與其交談分散注意力，指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行非語言溝通（按摩、撫觸等）。 07-22 患者意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍 07-16 2.潛在并發(fā)癥:腦疝 目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化 措施： 1.臥床休息，取頭高位15-30度，促進(jìn)頭顱靜脈血回流。 2.遵醫(yī)囑嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔的變化Q1h，特別是有無瞳孔大小不等，有無頭痛加劇，呼吸深大，脈搏洪大，血壓升高，噴射性嘔吐等腦疝表現(xiàn)。 3.保持病室安靜，減少家屬過多探視避免強(qiáng)光、強(qiáng)聲刺激。避免過多搬動(dòng)，治療護(hù)理動(dòng)作輕柔，集中進(jìn)行，不要使頸部過度旋轉(zhuǎn)、屈曲，保持頭部固定平穩(wěn)，避免頭部過度旋轉(zhuǎn)屈曲引起反射性顱內(nèi)壓增高。 4.遵醫(yī)囑予脫水劑應(yīng)用，保證滴速，予脫水劑應(yīng)用及時(shí)準(zhǔn)確防止皮下滲漏致組織壞死，觀察其用藥后效果。 5.遵醫(yī)囑予吸氧，氧流量3升/分，改善腦缺氧，減輕腦水腫，降顱壓。 6.保持情緒穩(wěn)定，保持大小便通暢，必要時(shí)給予大便軟化劑如開塞露，忌灌腸；避免上呼吸道感染及受涼引起劇烈咳嗽。 7.備齊急救用品，必要時(shí)遷監(jiān)護(hù)室搶救。 7-23 住院期間密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化 07-16 3.水電解質(zhì)紊亂 目標(biāo)：保持水電解質(zhì)平衡 措施： 1.觀察患者精神狀態(tài)及有無低鉀引起腹脹，特別是使用脫水利尿劑期間會(huì)引起低鉀低氯，有異常及時(shí)處理。 2.觀察皮膚情況、若有失水的表現(xiàn)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并協(xié)助處理。 3.注意觀察患者有無進(jìn)食少、有無嘔吐腹瀉，以及次數(shù)、量、性狀，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予用藥，防止發(fā)生代謝性堿中毒 4.遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測腎功能、水電解質(zhì)水平， 5.予記24小時(shí)進(jìn)出量，及時(shí)準(zhǔn)確補(bǔ)液，根據(jù)病情控制輸液量及速度 07-19 患者無嘔吐腹瀉，復(fù)查腎功能+生化： 鈉131.4mmol/L，氯89.9mmol/L， 鉀正常 07-21 復(fù)查腎功能+生化：鈉133.5mmol/L， 鉀3.2mmol/L，氯正常 07-16 4.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化吸收障礙有關(guān) 目標(biāo)：患者住院期間營養(yǎng)需求得到滿足。 措施： 1. 評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況，觀察皮下脂肪，出現(xiàn)肌容積減少及時(shí)匯報(bào)。 2.飲食限制是改善肝功能、延緩病情進(jìn)展的基本措施，同時(shí)病人有糖尿病合理飲食尤其重要，囑家屬準(zhǔn)備高蛋白、高維生素適當(dāng)熱量無渣軟食。注意食物的色、香、味，提供病人易接受的少量多餐飲食及提供整潔舒適的進(jìn)餐環(huán)境。囑病人進(jìn)食新鮮的低糖水果、蔬菜，適當(dāng)加麻油。 3.遵醫(yī)囑定期查肝功能及血常規(guī)，防止發(fā)生低蛋白血征及貧血。 4.遵醫(yī)囑予淺靜脈營養(yǎng)支持如白蛋白、氨基酸，ATP、輔酶A、維生素等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 5.監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)（醫(yī)生填寫營養(yǎng)篩查表，由營養(yǎng)師到床邊評(píng)估）及腎功能情況，觀察營養(yǎng)狀況是否改善。予勻漿液按時(shí)口服 07-23 患者住院期間營養(yǎng)需求基本得到滿足 07-16 白蛋白30g/L 07-23 白蛋白31.8g/L 07-16 5.有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗  力下降有關(guān) 目標(biāo)：病人無新發(fā)感染發(fā)生 措施： 1.密切觀察體溫變化，觀察有無感染征象。 2.遵醫(yī)囑監(jiān)測血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞有無升高）。 3.囑病人注意休息，擦浴時(shí)或室內(nèi)通風(fēng)時(shí)注意保暖，避免受涼，限制過多家屬探陪特別是感冒的，避免上呼吸道感染。 4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及呼吸道管理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。 5.嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性感染。 6.觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激癥的表現(xiàn)警惕自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 07-23 患者無新發(fā)感染。 07-16 6.自理能力缺陷:與疾病限制  臥床有關(guān) 目標(biāo)：患者住院期間生活需要得到滿足。 措施： 1.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理一天四次，溫水擦洗一天二次，保持 口腔、皮膚、會(huì)陰等清潔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲及舒適感。 2.協(xié)助床上大小便，及時(shí)提供便器； 3.病人出汗多時(shí)，及時(shí)更換衣服及潮濕的床單被套； 07-23 患者住院期間生活需要得到滿足 07-16 7.焦慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后、  經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等有關(guān) 目標(biāo)：患者能敘訴心里的感受，能得到大家的理解和支持 措施： 1. 評(píng)估患者的焦慮程度，對病人的焦慮表示理解，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受如頭痛，并耐心傾聽病人說出焦慮的原因如經(jīng)濟(jì)原因。 2.耐心向病人、家屬解釋疾病的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療過程、預(yù)后，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。建立良好的護(hù)患關(guān)系； 3. 向患者說明焦慮對身心健康的不良影響，指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸，全身肌肉放松等。 4．盡量避免病人接觸搶救或危重病人，發(fā)生情況用屏風(fēng)遮擋。 5.家庭成員、參與共同努力緩解病人的焦慮心情，如陪伴、轉(zhuǎn)移注意力的交談、適當(dāng)?shù)陌茨�。鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親的支持 6.對患者的合作及時(shí)的給予肯定和鼓勵(lì)； 07-21 患者焦慮感減輕，能積極配合治療 07-20 8.溝通障礙 與失聰有關(guān) 目標(biāo)：能與患者及家屬進(jìn)行有效溝通 措施： 1.為病人提供安靜的交流環(huán)境。與病人交談時(shí)要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個(gè)輕松、和諧的氣氛，以免病人緊張或急躁。 2使用肢體語言，給病人清楚、簡單的指導(dǎo)。 3.可利用筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。 4.盡量提問一些簡單的問題，可以讓病人用點(diǎn)頭，搖頭來回答。 5.給病人足夠的時(shí)間做出反應(yīng)。鼓勵(lì)家屬與病人交流。鼓勵(lì)病人以手勢表達(dá)自己的需要。 07-22 患者意識(shí)模糊，與患者家屬溝通良好 07-21 9.清理呼吸道低效 目標(biāo)：保持呼吸道通暢 措施： 1. 保持病房適宜的室溫20-22度，濕度50%-60%，每日開窗、通風(fēng)2次，每次30分鐘，加強(qiáng)消毒隔離，預(yù)防交叉感染。 2.指導(dǎo)患者有效咳嗽，每2小時(shí)翻身拍背一次，囑其多飲水，每日不少于1500ml，及時(shí)咳出痰液。床邊備好吸痰裝置，必要時(shí)吸除氣道內(nèi)口鼻內(nèi)痰液，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，選用粗細(xì)適宜質(zhì)地柔軟的吸痰管，吸痰管外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，吸痰負(fù)壓在0.04-0.053mpa，吸痰持續(xù)時(shí)間不超過15秒。 3.觀察痰液的顏色、性狀、量，并及時(shí)送檢痰標(biāo)本。 。 4.嚴(yán)格控制探視人員，選擇適當(dāng)?shù)母綦x措施注意保護(hù)病人及自身，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。 07-23 能及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢 07-21 10.潛在并發(fā)癥:深靜脈血栓的形成 目標(biāo)：患者無深靜脈血栓的發(fā)生 措施： 1.患者臥床休息期間給予小范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，按摩四肢肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)。 2.定時(shí)觀察患者四肢脈搏和皮溫，色澤、有無雙下肢不對稱的浮腫及疼痛。注意下肢保暖。 3.有計(jì)劃地使用靜脈，觀察留置針使用的血管情況，一旦有發(fā)紅、滲液應(yīng)及時(shí)拔除，予對癥處理。 4.一旦發(fā)生血栓，囑患者絕對臥床休息，患肢制動(dòng)抬高，高于心臟平面20-30cm，切忌按摩，注意下肢保暖。 5.下肢深靜脈血栓注意觀察有無肺動(dòng)脈栓塞出現(xiàn)，如果患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，提示可能發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞，應(yīng)立即予平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，給予高濃度氧氣吸入，配合醫(yī)生搶救 07-23 患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓 07-22 11.有受傷的危險(xiǎn):與患者 意識(shí)障礙有關(guān) 目標(biāo)：患者住院期間未有受傷發(fā)生 措施： 1.評(píng)估周圍環(huán)境，有不安全因素并及時(shí)排除。 2.患者臥床期間予床檔保護(hù)，必要時(shí)予約束帶約束（注意觀察局部皮膚情況） 3.護(hù)理人員做好班班交接，加強(qiáng)巡視。 4.遵醫(yī)囑囑家屬留陪，向家屬說明有受傷的危險(xiǎn)原因。 07-23 患者住院期間無受傷發(fā)生 問題討論 問題討論 問題討論 腦膜刺激征 頸強(qiáng)直 布魯金斯基(Brudzinski)征 克尼格（Kernig）征 有獎(jiǎng)問答 1.顱高壓的三主癥？ 2.隱球菌腦膜炎最準(zhǔn)確的診斷方法？ 3.治療隱球菌腦膜炎的首選藥物？ www.themegallery.comBrD紅軟基地

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