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妊娠合并心衰 概念 急性左心衰是指由于急性的嚴重的心肌損害或突然加重的負荷，使心功能正�；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時間內(nèi)發(fā)生心排血量顯著降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。急性肺水腫是最主要的臨床表現(xiàn)，搶救是否及時合理與預(yù)后密切相關(guān)。 引起左心衰都有哪些誘因？ ①感染; 　②心臟負荷過重; 　③嚴重貧血或大失血; 　④嚴重心律失常; 　⑤妊娠與分娩; 　⑥洋地黃中毒或不恰當停用洋地黃; 　⑦使用對心功能有抑制的藥等 臨床表現(xiàn) 嚴重呼吸困難，端坐呼吸（強迫體位） 咳嗽、咳大量粉紅色泡沫痰 紫紺、蒼白 大汗、皮膚濕冷、煩躁 少尿 雙肺布滿濕羅音和哮鳴音 心尖部奔馬率丶心率增快丶脈搏細速 心源性休克丶血壓變化丶意識障礙 妊娠對心臟病的影響 （一）妊娠期 32周-34周妊娠期循環(huán)血量增加達高峰，導(dǎo)致心率加快，心排量增加，心臟負擔加重。 （二）分娩期 分娩期是心臟負擔最重的時期，特別是第二產(chǎn)程。 （三）產(chǎn)褥期 產(chǎn)后72小時內(nèi)，循環(huán)血量再度增加加重心臟負擔，嚴重時可導(dǎo)致心率衰竭。 心功能的分級 Ⅰ級 進行一般體力活動量不受限制， Ⅱ級 進行一般體力活動量稍受限制，活動后心悸丶輕度氣短，休息時無癥狀 Ⅲ級 進行一般體力活動量顯著受限制，休息時無不適，輕微日常工作即感不適，心悸，呼吸困難，或既往有心力衰竭史。 Ⅳ級 不能進行任何體力活動，休息狀態(tài)下仍有心悸，呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn) 處理原則 ♢心功能Ⅰ級—Ⅱ級 可以妊娠：產(chǎn)道條件好可以陰道試產(chǎn)，第二產(chǎn)程避免屏氣，行會陰側(cè)切，產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩，產(chǎn)后可進行母乳喂養(yǎng)。 ♢心功能級Ⅲ級—Ⅳ級 不宜妊娠，（12周前行人工流產(chǎn)，12周后保守治療）。孕晚期行刨宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)后不宜哺乳。 注：心功能是動態(tài)變化的 心衰的早期表現(xiàn) ♢輕微活動后即有胸悶氣急及心悸 ♢休息時心率超過110次/一分，呼吸超過20次/一分 ♢夜間常因胸悶而需坐起，或需到窗口呼吸新鮮空氣 ♢肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失 典型心力衰竭的臨床表現(xiàn) 1）左心衰：①癥狀：程度不同的呼吸困難（勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，急性肺水腫）：咳嗽，咳痰，咳血；乏力，疲倦，心慌，頭暈；少尿.腎功能損害癥狀（血尿素氮.血肌酐升高）；②體征；肺部濕羅音；心臟體征（除心臟病固有體征外，尚有心臟擴大.肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律） 急性左心衰的處理 護理診斷 1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致； 2、氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān)； 3、恐懼：與窒息感、呼吸困難有關(guān) ； 4、活動無耐力：與心搏出量減少、呼吸困難有關(guān)； 5、清理呼吸道無效：與大量泡沫樣痰有關(guān)； 6、體液過多：與體循環(huán)淤血有關(guān)； 7、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒； 護理目標 病人呼吸困難減輕或消失，血氣結(jié)果正常。 心排血量增加。 主訴活動耐力逐漸增加，活動時心率、血壓正常，無明顯不適。 焦慮減輕，治療信心增加，能配合治療。 無洋地黃中毒和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生 病人呼吸困難減輕或消失，血氣結(jié)果正常。 心排血量增加。 主訴活動耐力逐漸增加，活動時心率、血壓正常，無明顯不適。 焦慮減輕，治療信心增加，能配合治療。 無洋地黃中毒和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生 護理措施 1、心理護理 心衰患者病情較重，易產(chǎn)生“累贅”感，對生活信心不足，同時又懼怕死亡。因此，家屬應(yīng)多關(guān)心體貼，生活上給予必要的幫助，使患者保持良好的情緒。 2、一般護理：a、體位、坐位、兩腿下垂減少→回心血量減少 b、休息； c、飲食：低鹽、低脂易消化，多維生素（含鉀、含鎂）、多纖維素； 3、吸氧：6-8升/分、加20—30%酒精； 4、藥物治療： a、鎮(zhèn)靜：安定5~10毫克、杜冷丁50~100毫克、嗎啡5~10毫克皮下注射。 b、強心劑：西地蘭0.2~0.4mg靜脈推，增強心肌收縮力→使心排血量增加； c、利尿：速尿20~40毫克； d、血管擴張劑： 硝酸甘油：5~10毫克靜脈滴注。e、氨茶鹼： 0.25mg靜脈推，除了擴張支氣管的作用外，可直接興奮心肌，緩解支氣管痙攣，加強利尿、強心、擴血管藥物的作用。f、激素：Dxm10~20mg靜脈推。降低外周阻力→回心血量下降→解除支氣 管痙攣； 5、記錄24小時出入量； 6、加強皮膚及口腔的護理；心衰患者常被迫采取右側(cè)臥位，所以應(yīng)加強右側(cè)骨隆突處皮膚的護理，預(yù)防褥瘡�？蔀榛颊叨〞r按摩、翻身，護理動作應(yīng)輕柔，防止皮膚擦傷。對水腫嚴重者的皮膚更應(yīng)加強保護。 7、保持大便通暢：腹內(nèi)壓增加→心臟副負擔加重→心肌缺氧加重；又由于迷走神經(jīng)張力過高，反射性引起心律失常→危及生命； 8、控制靜脈補液速度：20~30滴/分； 9、密切觀察病情變化：a、生命體征、紫紺及肺內(nèi)體征變化；b、洋地黃類藥物的毒性反應(yīng)。 出院指導(dǎo) 1、飲食指導(dǎo)：低熱量、易消化飲食；少食多餐、晚餐不宜過飽避免發(fā)生 夜間左心功能不全，適當限制水分→增加循環(huán)血量→心臟負擔。服用利尿劑尿量多時多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當補鉀。 2、休息、活動指導(dǎo)：保證充足的睡眠，協(xié)助日常生活，根據(jù)心功能情況指導(dǎo)活動，避免長期臥床發(fā)生靜脈血栓、體位性低血壓。指導(dǎo)患者出院后自己也應(yīng)保持平和的心態(tài)，各種活動要量力而行，既不逞強，也不過分依賴別人。對自己的疾病不能忽視，也不要過分關(guān)注，因為過分緊張往往更易誘發(fā)急性心衰。 3、繼續(xù)治療，合理安排工作、生活，盡量避免誘因； 4、戒煙。 5、控制血壓，降血脂。 預(yù)后 急性心衰的近期預(yù)后與基礎(chǔ)病因、心功能惡化程度及搶救是否及時、合理等因素有關(guān)。 由于某些因素，如血壓急劇升高，嚴重心律失常，輸液過多及過快等原因造成的急性左心衰較易控制，預(yù)后相對較好。 急性心肌梗死造成的急性心衰，心源性休克死亡率較高。心臟瓣膜病合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣狹窄患者死于急性心衰。70%主動脈瓣狹窄患者死于急性左心衰。心肌疾病出現(xiàn)急性左心衰后大多逐漸發(fā)展為頑固心衰，預(yù)后甚差。此病人預(yù)后尚可，于9月8日出院. 預(yù)防 1.及時控制或祛除心內(nèi)外的感染病灶，控制由溶血性鏈球菌所致的扁桃體炎等感染灶；預(yù)防和控制風(fēng)濕活動；積極預(yù)防和控制感染性心內(nèi)膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。 2.迅速糾正心律失常 ：當心臟病患者發(fā)生心律失常時，應(yīng)迅速給予糾正，異位心律恢復(fù)至正常竇性心律，或使過緩、過速的心室率控制在安全范圍，以防止心衰的發(fā)生。 3.糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。 4.治療貧血并消除出血原因。 5.避免輸液過多、過快。 6.停用或慎用某些抑制心肌收縮力的藥物。 7.其他 避免過度勞累、情緒激動。 8.過度肥胖者應(yīng)控制飲食。經(jīng)常鍛煉身體。 （一）妊娠期 血容量增加；妊6周開始，32—34W達高峰。增加30—45%。平均增加1450ml以后維持該水平至分娩。 心排出量增加，妊10w出現(xiàn)，妊32w達高峰。增加30—50%（80ml）。心排量受體位影響，左側(cè)臥位可增加30%。5%出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征。 心率增加，妊中晚期出現(xiàn)，分娩前1—2m心率增加平均10次/分。 心臟；左上位移，心尖搏動左移2.5—3.0cm，心肌輕度肥大，心尖部第一心音和肺動脈瓣第二心音增加，有輕度的收縮明雜音 （二）分娩期 為心臟負擔最重要的時期 血容量進一步增加，每次宮縮約有250ml-500ml血液被擠進體循環(huán)，子宮血流量減少，胎兒胎盤娩出后約有500ml血液進入體循環(huán) 心排出量進一步增加，每次宮縮時增加24%。 血壓增高，脈壓增大，中心靜脈壓升高。 第二產(chǎn)程孕婦屏氣，肺循環(huán)壓力增加。 胎兒胎盤娩出后，腹腔內(nèi)壓驟減，大量血液向內(nèi)臟灌注。 （三）產(chǎn)褥期 產(chǎn)后3日內(nèi)任是心臟負擔較重時期 子宮收縮一部分血液進入體循環(huán) 組織問潴留的液體回到體循環(huán) 心血管系統(tǒng)變化尚沒有恢復(fù)到孕前狀態(tài) 早期心力衰竭的診斷 輕微活動后出現(xiàn)胸悶，心悸，氣短 休息時心率>110次/分，呼吸頻率>20次/分 夜間因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣 肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后消失 防治心力衰竭 避免過度勞累情緒激動，充分休息，每日保持10小時睡眠 高蛋白，高維生素低鹽，低脂肪飲食，整個孕期體重增加不超過10公斤，好16w后食鹽量不超過4—5g。 預(yù)防和治療各種引起心力衰竭的原因。 動態(tài)觀察心臟功能，定期進行超聲心動圖的檢查。 心力衰竭的治療；與非孕婦女基本相同，應(yīng)用強心藥時要注意，一些藥的濃度偏低，但對洋地黃耐受性差，注意毒性反應(yīng)，不主張預(yù)防性應(yīng)用洋地黃，不主張用飽和量。 控制心衰后刨宮產(chǎn)，如心衰嚴重不能控制，邊治療心衰，邊刨宮產(chǎn)，搶救孕婦生命。36P紅軟基地

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