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腹腔鏡在脾切除術(shù)中的應(yīng)用 肝膽胰脾外科 韓宗文 腹腔鏡手術(shù) 自1987年Mouret首次報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)以來(lái)，近30年的發(fā)展使腹腔鏡技術(shù)獲得了飛速的發(fā)展，就普通外科而言，許多高難度的手術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)、肝臟半肝切除等）得以實(shí)施，國(guó)內(nèi)一些發(fā)達(dá)城市的外科腹腔鏡手術(shù)率可以達(dá)到80%以上。 腹腔鏡脾切除手術(shù)（Laparoscopic splenectomy LS） 1991 年Delaitre 及Maignien首先報(bào)道了LS。隨后LS逐漸普及。 2003年Winslow 與 Brunt 發(fā)表的一份 Meta 分析發(fā)現(xiàn)雖然腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但是術(shù)后住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，肺部并發(fā)癥少，切口及感染并發(fā)癥少。 2004年Kojouri 與 Mikhael 等人發(fā)表的系統(tǒng)性綜述認(rèn)為在治療特發(fā)性血小板減少性紫癜中有優(yōu)越性。 2008年在歐洲內(nèi)鏡手術(shù)協(xié)會(huì)（European Association for Endoscopic Surgery， EAES）發(fā)表的聲明指出，LS 是治療正常大小至中度增大脾臟相關(guān)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。 腹腔鏡脾切除手術(shù) 通常將腹腔鏡脾切除術(shù)分為全腹腔鏡脾切除術(shù)、手助腹腔鏡脾切除術(shù)、免氣腹腹腔鏡脾臟切除術(shù)。 臨床上出現(xiàn)了腹腔鏡脾臟部分切除術(shù)。 一般腹腔鏡脾切除術(shù)指完全腹腔鏡脾切除術(shù)， 是目前最通行的手術(shù)方式。 腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)（一） (1)切口小、美觀，能將切口感染及切口疝發(fā)生率降到最低。 (2)腔鏡下術(shù)野放大使操作清晰明了，能最大限度地避免損傷胰腺尾部、胃和結(jié)腸脾曲。 (3)腹腔鏡可抵達(dá)脾周狹小空間，放大局部視野，處理脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶和脾腎韌帶更是較開(kāi)腹手術(shù)簡(jiǎn)單易行，加上脾臟切除僅需處理進(jìn)出脾門(mén)的動(dòng)靜脈血管就可順利完成，使其操作較開(kāi)腹手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。 腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)（二） (4)手術(shù)后疼痛輕，利于早期活動(dòng)，加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，從而可以更早開(kāi)始胃腸飲食，從而減少腸黏連、腸梗阻的發(fā)生率。 (5)沒(méi)有開(kāi)腹手術(shù)后巨大切口導(dǎo)致的疼痛影響，利于深呼吸及咳嗽排痰，最大限度減少肺不張及肺部感染的發(fā)生率，使得該手術(shù)尤其適用于高齡體弱患者。 (6)住院時(shí)間短。 腹腔鏡缺點(diǎn) 1. 腹腔鏡設(shè)備昂貴，不發(fā)達(dá)地區(qū)開(kāi)展此類手術(shù) 會(huì)帶來(lái)諸多困難。 　 2. 腹腔鏡手術(shù)技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)者應(yīng)具有豐富的開(kāi)腹脾切除經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前難以估計(jì)手術(shù)時(shí)間，特殊情況需要術(shù)中改為開(kāi)腹手術(shù)。 　　 3. 腹腔鏡手術(shù)在特殊情況下手術(shù)危險(xiǎn)增加。 　　 4. 腹腔鏡手術(shù)指征和禁忌癥比開(kāi)腹手術(shù)要求更嚴(yán)格。 腹腔鏡切脾的適應(yīng)癥 原則上適合做開(kāi)腹脾切除的患者都具備腹腔鏡脾切除手術(shù)的適應(yīng)癥。 腹腔鏡切脾的禁忌癥 全身情況不良，經(jīng)術(shù)前治療仍不能糾正或改善，有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者應(yīng)為手術(shù)禁忌； 對(duì)過(guò)于肥胖、有黏連性腸梗阻、明顯出血傾向的疾病或狀態(tài)、腹部大手術(shù)史致腹腔嚴(yán)重黏連者為相對(duì)禁忌證。 脾臟解剖（一） 脾臟解剖（二） 脾動(dòng)脈系統(tǒng) 脾動(dòng)脈80%位于胰腺上緣偏后側(cè)； 8%位于胰腺后方； 3%位于胰腺前方； 脾動(dòng)脈到達(dá)脾門(mén) 84%分上下支 16%分上中下支 脾臟解剖（三） 脾靜脈系統(tǒng) 脾靜脈分支一般與脾動(dòng)脈分支伴行。 上下極分支50.9%； 上中下分支40.9%； 分四支0.9%； 不形成明確分支7.3% 手術(shù)步驟(一)體位 手術(shù)步驟(二)體位 右斜臥位 優(yōu)點(diǎn)：位在這兩種體位之間，結(jié)合了兩種體位的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中可以根據(jù)脾臟大小及操作需求，調(diào)解手術(shù)床的傾斜度。 缺點(diǎn)：對(duì)患者固定要求高。 手術(shù)步驟(三) Trocar選取位置 根據(jù)不同體位及脾臟下緣的位置選��； 常用位置： 1、臍下緣或臍左側(cè)10mm觀察孔； 2、劍突下5mm操作孔； 3、平臍腋前線12cm操作孔； 4、平臍腋后線5mm操作孔 （側(cè)臥位）； Trocar分布 各Trocar孔應(yīng)在插入腹腔鏡后，根據(jù)脾臟大小、脾下極和脾門(mén)位置來(lái)選擇（腹腔充氣后與原預(yù)設(shè)戳孔位置會(huì)不同）。 基本原則是：以脾門(mén)為中心，各戳孔作扇形分布，各孔位置及走向還要考慮到如果中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)時(shí)的切口需要。 平臥位 平臥位（分腿） 右側(cè)臥位 三孔法 手術(shù)步驟(四) 分離脾周韌帶 前入路 脾胃韌帶 脾結(jié)腸韌帶 脾腎韌帶 脾膈韌帶 脾蒂 后外側(cè)入路 脾腎韌帶 脾結(jié)腸韌帶 脾胃韌帶 脾膈韌帶 脾蒂 手術(shù)步驟(五) 脾蒂處理 手術(shù)步驟(六)標(biāo)本取出 取物袋取脾 擴(kuò)大切口完整取出 適應(yīng)：脾腫瘤； 切碎標(biāo)本分次取出 適應(yīng)：外傷、脾功能亢進(jìn)等。 手術(shù)時(shí)遵循“由外周向脾門(mén)，自下而上，先易后難”的順序進(jìn)行，離斷脾臟周圍韌帶時(shí)應(yīng)避免損傷胃、結(jié)腸和膈肌等周圍器官。如脾膈韌帶較短， 分離所有的脾周韌帶困難， 可在分離脾結(jié)腸和脾腎韌帶后先處理脾蒂， 再分離余下的脾周韌帶。 術(shù)中切忌暴力牽拉脾臟，造成被膜出血而影響術(shù)野。通常由助手用吸引器或蛇性牽開(kāi)器輕輕抬起脾臟就可以。 1、處理脾蒂要“穩(wěn)、準(zhǔn)、柔”。按先動(dòng)脈后靜脈順序結(jié)扎，避免先結(jié)扎靜脈造成脾充血腫大而增加手術(shù)難度。2、對(duì)于巨脾， 在處理脾蒂前先在胰腺上緣游離脾動(dòng)脈， 將其結(jié)扎或夾閉。這樣可使脾臟內(nèi)血液自體回輸， 脾臟縮小， 降低出血風(fēng)險(xiǎn) 3、在擬行直線切割器的區(qū)域， 應(yīng)避免使用鈦夾， 以免擊發(fā)失敗引起大出血。4、血管結(jié)扎可絲線結(jié)扎處理、Hemolock、可吸收生物夾及腔鏡下直線切割吻合器如EndoGIA或EC60等，在使用吻合器時(shí)，要根據(jù)脾蒂組織厚度選擇合適的釘倉(cāng)，一般選擇藍(lán)或白釘倉(cāng)。  出血處理 出血的控制是LS成敗的關(guān)鍵�。�！ 術(shù)中出現(xiàn)血管撕破出血，一定要鎮(zhèn)定，根據(jù)不同情況作出不同的處理。 ① 如判斷微小血管出血，經(jīng)多次處理無(wú)效可以暫時(shí)以小紗布?jí)浩群筇幚砥渌�部位�? ②如判斷較粗血管出血，應(yīng)立即以組織鉗夾住出血點(diǎn)或以紗布?jí)浩瓤刂瞥鲅�后，助手以吸引器吸凈積血，看清出血點(diǎn)后施以鈦夾或下入哈巴狗止血夾，精細(xì)分離周圍組織后做血管的進(jìn)一步結(jié)扎止血； ③如遇脾靜脈管徑較粗，出血洶涌，不可強(qiáng)行鏡下止血，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，以免貽誤最佳搶救時(shí)機(jī)。 出血處理 總 結(jié) 隨著器械的不斷更新及腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，加上腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，腹腔鏡脾切除術(shù)已逐漸成為脾臟疾病外科手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，并已成為繼腹腔鏡膽囊切除及腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后的又一成熟術(shù)式而得到普及。8Op紅軟基地

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