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第十五章 胎兒發(fā)育異常 及死胎 第一節(jié) 胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩 胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(intrauterine growth retardation，IUGR):孕37周后，胎兒出生體重小于2500g，或低于同孕齡平均體重的兩個標(biāo)準(zhǔn)差，或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)。我國的發(fā)病率平均為6．39％。IUGR圍生兒死亡率為正常兒的4-6倍.IUGR影響兒童期及青春期的體格與智能發(fā)育。 [病因] 1．孕婦因素 占50%-60%。  (1)胎兒遺傳性疾病，21、18或13三體綜合征，Turner綜合征 (45，X0)，三倍體畸形等。 (2)營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不均衡 (3)妊娠病理：妊高征、多胎、前置胎盤、胎盤早剝、過期妊娠、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等。(4)妊娠合并癥：心臟病、慢性高血壓、腎炎、貧血等，使胎盤血流量減少，灌注下降導(dǎo)致1UGR。 (5)其他：體重、身高、吸煙、吸毒、酗酒等，缺鋅，TORCH感染。  [病因] 2. 胎兒因素 胎兒發(fā)育缺陷、胎兒代謝功能紊亂、各種生長因子缺乏、胎兒宮內(nèi)感染、接觸放射線等。 3．胎盤、臍帶因素 胎盤異常，臍帶過長、過細(xì)，臍帶扭轉(zhuǎn)、打結(jié)等。 [IUGR分類]1．內(nèi)因性均稱型IUGR 原發(fā)性，抑制生長的因素在受孕時或在妊娠早期，致胎兒內(nèi)部異常，或由遺傳因素引起。特點：體重、身長、頭徑均相稱，小于該孕齡正常值。半數(shù)有先天畸形，預(yù)后不良。新生兒有腦神經(jīng)發(fā)育障礙與智力障礙。無營養(yǎng)不良表現(xiàn)。 [IUGR分類]2．外因性不均稱型IUGR 繼發(fā)性，孕早期胚胎發(fā)育正常，至孕晚期才受到有害因素的影響。如合并妊高征、高血壓、糖尿病、過期妊娠，致使胎盤功能不全。特點：新生兒發(fā)育不勻稱，身長、頭徑與孕齡相符而體重偏低。營養(yǎng)不良或過熟兒外觀。 [IUGR分類]3．外因性均稱型IUGR 母兒雙方的影響和缺乏葉酸、氨基酸、微量元素或有害藥物的影響。特點：身長、體重、頭徑相稱，但均較小。60％病例腦細(xì)胞數(shù)減少。新生兒常有明顯的生長與智力障礙。有營養(yǎng)不良表現(xiàn)。 [診斷] 1．病史 高危因素（吸煙、酗酒、不良孕產(chǎn)史等），子宮增長較慢。2．臨床監(jiān)測 宮高、腹圍值連續(xù)3周無生長趨勢，或均在第10百分位數(shù)以下者為篩選IUGR指標(biāo)，預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)85％以上；胎兒發(fā)育指數(shù)=宮高(cm)—3×(月份+1)，指數(shù)在—3和十3之間為正常， ＜-3提示有IUGR的可能；孕晚期每周增加體重＜0．5kg，如小于此值，可能為IUGR。  3．輔助檢查  (1)B型超聲診斷：胎頭雙頂徑增長速度3周僅增加≤4mm，孕28周<70mm，孕30周<75mm，孕32周<80mm。羊水過少、胎盤老化，胎兒生物物理評分(BPS)。 (2)胎兒胎心電子監(jiān)護(hù) (3)化驗檢查：尿E3和E／C比值，血甲胎蛋白，胎盤生乳素，妊娠特異性p糖蛋白、堿性核糖核酸酶、微量元素Zn、TORCH感染的檢測。 初步診斷IUGR后應(yīng)在1—2周后復(fù)查，不可以一次測量數(shù)值確診。 [預(yù)防] 1 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，定期測量宮高、腹圍、體重，  妊娠圖2 注意營養(yǎng)，減少疾病，避免接觸有害毒物，禁 煙酒3 注意IUGR的誘發(fā)因素，積極防治妊娠合并癥 及并發(fā)癥。4 在孕16周時行B型超聲檢測胎兒各種徑線，以 此作為胎兒生長發(fā)育的基線。5 若發(fā)現(xiàn)外因性不均稱型IUGR，可在胎兒期進(jìn)  行治療，效果較好，早診斷、早干預(yù)可以減少  后遺癥的發(fā)生。  [治療]1．孕期治療 小于孕32周開始治療效佳，孕36周后治療效差。  (1)一般治療：均衡膳食，休息吸氧、左側(cè)臥位改善子宮胎盤血液循環(huán)。 [治療](2)補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)：①口服多種氨基酸1片，每日1—2次；②英特利匹特靜脈滴注250-500ml，3日一次連用1-2周；③10％葡萄糖液500mi加維生素C或能量合劑，每日一次，連用10日；④葉酸5-10mg，每日3次，連用15—30日，適量補(bǔ)充維生素E、維生素B族、氨基酸螯合鈣膠囊(樂力)、硫酸亞鐵、葡萄糖酸鋅等；⑤疏通微循環(huán)：低分子右旋糖酐500ml加復(fù)方丹參注射液4ml靜脈滴注。阿司匹林50mg／d口服，從孕28-30周開始，持續(xù)6—8周。 [治療]2．繼續(xù)妊娠指征 ①胎兒尚未足月；②宮內(nèi)監(jiān)護(hù)情況良好；③胎盤功能好轉(zhuǎn)； ④孕婦病情穩(wěn)定�？梢栽诿芮斜O(jiān)護(hù)下妊娠至足月，但不應(yīng)超過預(yù)產(chǎn)期。 3. 終止妊娠指征  ①治療后IUGR未見好轉(zhuǎn)，每周NST反復(fù)呈無反應(yīng)型，縮宮素激惹試驗陰性，胎JL生物物理評分4—6分，如胎兒已成熟立即終止妊娠，如未成熟應(yīng)積極促胎肺成熟后終止妊娠；②治療中發(fā)現(xiàn)羊水量漸減少，胎兒停止生長3周以上，孕婦自覺胎動明顯減少，表示胎兒宮內(nèi)缺氧，無論胎兒成熟與否均應(yīng)終止妊娠；③妊娠合并癥，并發(fā)癥治療中病情加重，為母嬰安全應(yīng)盡快終止妊娠；④若胎兒未成熟，但有存活能力者，應(yīng)在終止妊娠前2日肌注地塞米松5mg每日3次或經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg以促胎兒肺成熟。或經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射肺表面活性物質(zhì)。 4．分娩方式 (1)陰道產(chǎn)：經(jīng)治療胎兒在宮內(nèi)正常發(fā)育，情況良好，胎盤功能正常，胎兒成熟，Bishop宮頸成熟度評分≥7分，無禁忌者可經(jīng)陰道分娩；另一種為胎兒難以存活，無剖宮產(chǎn)指征時予以引產(chǎn)。(2)剖宮產(chǎn)：IUGR的胎兒對缺氧耐受性差，儲備功能不足，對胎兒窘迫、孕婦高危病情加劇、羊水過少、胎兒停止發(fā)育3周以上，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。 第二節(jié) 胎兒先天畸形原因:遺傳、環(huán)境、食物、藥物、病毒感染、母兒血型不合等有關(guān)。據(jù)我國衛(wèi)生部出生缺陷監(jiān)測機(jī)構(gòu)1986年10月至1987年9月底的945所醫(yī)院資料，全國出生缺陷總的發(fā)生率為13．07％0，男性為13．1％o，女性為12．5％。缺陷發(fā)生的順序為無腦兒、腦積水、開放性脊柱裂、腦脊膜膨出、腭裂、先天性心臟病、21三體綜合征、腹裂、腦膨出。在圍生兒死亡中畸形占第一位。 一、無 腦 兒 先天畸形胎兒中最常見的一種，女胎比男胎多4倍，由于胎頭缺少頭蓋骨，腦髓暴露，腦部發(fā)育極原始，不可能存活。伴羊水過多常早產(chǎn)，不伴羊水過多常為過期產(chǎn)。  [診斷]1 腹部檢查時，感覺胎頭較小。肛門檢查和陰道檢查時，可捫及凹凸不平的顱底部。2 孕14周后B型超聲探查見不到圓形顱骨光環(huán)，頭端有不規(guī)則“瘤結(jié)”，也可行X線攝片，無顱蓋骨即可確診。3 無腦兒的垂體及腎上腺發(fā)育不良，孕婦尿E3值常呈低值。無腦兒腦膜直接暴露在羊水中，使羊水甲胎蛋白值呈高值。[處理] 引產(chǎn)。 二、脊 柱 裂脊椎管部分未完全閉合的狀態(tài)，脊柱裂的缺損大多在后側(cè)。①脊椎管缺損②脊髓脊膜膨出③脊髓裂B超檢查出特殊聲象，孕18周是發(fā)現(xiàn)的最佳時機(jī)，20周后表現(xiàn)明顯。嚴(yán)重者應(yīng)終止妊娠。 三、腦 積 水 胎頭腦室內(nèi)外有大量腦脊液(500—3000ml)潴積于顱腔內(nèi)，致顱腔體積增大，顱縫明顯變寬，囟門顯著增大稱腦積水。常伴脊柱裂、足內(nèi)翻等畸形。腦積水可致梗阻性難產(chǎn)、子宮破裂、生殖道瘺等，對母親有嚴(yán)重危害。  [診斷]1．腹部檢查 頭寬大、骨質(zhì)薄軟。胎頭高浮，胎頭跨恥征陽。2．陰道檢查 胎先露部過高，顱縫寬，囟門大且緊張，顱骨軟而薄，觸之有如乒乓球的感覺。3．B型超聲檢查 孕20周后，若腦室率：中線至側(cè)腦室側(cè)壁距離／中線至顱骨內(nèi)緣距離>0．5，應(yīng)考慮腦積水的存在。胎頭周徑明顯大于腹周徑，顱內(nèi)大部分被液性暗區(qū)占據(jù)，中線漂動。 [處理]引產(chǎn)。宮口開大3cm時行顱內(nèi)穿刺放液。臨產(chǎn)前B型超聲監(jiān)視下經(jīng)腹行腦室穿刺放液縮小顱體娩出胎兒。 四、聯(lián) 體 兒聯(lián)體兒極少見，系單卵雙胎在孕早期發(fā)育過程中未能分離，或分離不完全所致，性別相同。臨床表現(xiàn)：①相等聯(lián)體兒，以頭部、胸部、腹部等聯(lián)體方式多見。②不等聯(lián)體兒，以寄生胎多見。腹部檢查不易與雙胎妊娠相區(qū)別。B型超聲診斷不困難。處理原則：一旦發(fā)現(xiàn)為聯(lián)體兒應(yīng)盡早終止妊娠，以不損傷母體為原則，若為足月妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 第三節(jié) 死 胎妊娠20周后的胎兒在子宮內(nèi)死亡，稱死胎(fetal death)。胎兒在分娩過程中死亡，稱死產(chǎn)(stillbirth)，亦是死胎的一種。  [病因] 宮內(nèi)缺氧，遺傳因素。1．胎盤及臍帶因素 如前置胎盤、胎盤早剝、臍帶帆狀附著血管前置、急性絨毛膜羊膜炎、臍帶打結(jié)、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶脫垂、臍帶繞頸纏體等。 ·2．胎兒因素 如胎兒嚴(yán)重畸形，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒宮內(nèi)感染、遺傳性疾病、母兒血型不合等。3．孕婦因素 妊高征、過期妊娠、糖尿病、慢性腎炎、心血管疾病、全身和腹腔感染、各種原因引起的休克等。子宮局部因素有：子宮張力過大或收縮力過強(qiáng)、子宮肌瘤、子宮畸形、子宮破裂等致局部缺血而影響胎盤、胎兒。 [臨床表現(xiàn)]1、孕婦自覺胎動停止，子宮不再繼續(xù)增大，體重下降. 乳房脹感消失。胎兒死亡后約80％在2—3周內(nèi)自然娩出。2、死亡后3周仍未排出，退行性變的胎盤組織釋放凝血活酶進(jìn)入母血循環(huán)，激活血管內(nèi)凝血因子，引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，消耗血中纖維蛋白原及血小板等凝血因子。胎死宮內(nèi)4周以上DIC發(fā)生機(jī)會明顯增多；可引起分娩時的嚴(yán)重出血。 [診斷] 自覺胎動停止，子宮停止增長，檢查胎心聽不到，可考慮為死胎。輔助檢查有：B超發(fā)現(xiàn)胎心和胎動消失。死亡過久可見顱板塌陷，顱骨重疊，呈袋狀變形。多普勒胎心儀聽不到胎心可協(xié)助確診。妊娠晚期， [處理] 引產(chǎn)：1、羊膜腔內(nèi)注入依沙吖啶2、陰道放置地諾前列酮3、縮宮素靜脈滴注4、米非司酮加米索前列醇胎兒死亡4周尚未排出者，應(yīng)做有關(guān)凝血功能的檢查。注意預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。產(chǎn)后仔細(xì)檢查胎盤，臍帶及胎兒，尋找死胎發(fā)生的原因。 復(fù)習(xí)題1 IUGR的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理。2 何為死胎？何為死產(chǎn)？IQU紅軟基地

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