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糖尿病教學查房 Diabetes Mellitus 綜合內(nèi)科 主講人：范記新 糖尿病定義 糖尿病是由于遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。因胰島素的分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。 流行病學 全世界人口約65億 糖尿病病人2.3億 中國人口約13億 中國糖尿病患者約4千萬 印度 中國 美國 糖尿病已成為世界上繼腫瘤、心腦血管病之后第三位嚴重危害人類健康的慢性病。預(yù)計2025年全球?qū)⑼黄?億。 糖尿病的分型 (一)1型糖尿�。杭s占5~10%DM病人，分為免疫介導(dǎo)和特發(fā)性，多為前者。相對特征： 青少年起病(juvenile onset diabetes) 具酮癥傾向(proness to ketosis) 對胰島素敏感 自身免疫異常特征 胰島素、C肽水平低 （二）2型糖尿�。杭s占90~95%，發(fā)病率與胰島素 （Ins）抵抗和分泌缺陷有關(guān)。 相對特征： 多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型) 無酮癥傾向 多成年發(fā)病 無胰島素β細胞自身免疫損傷 血漿Ins、C肽水平可正常或升高， 對Ins不敏感 （三）其他特殊類型 DM β細胞功能缺陷 Ins作用遺傳學性缺陷 胰腺外分泌病 內(nèi)分泌病 藥物和化學所致 感染 不常見的免疫介導(dǎo)DM、 遺傳綜合征 其它有時伴有糖尿病的遺傳綜合征 (四)妊娠糖尿病（Gestation Diabetic Mellitus. GDM） 三. 病因、發(fā)病機制和自然史 遺傳因素及環(huán)境因素共同參與。 （一）1型糖尿病：其發(fā)生、發(fā)展可分為6個階段 第1期：遺傳易感性 第2期：啟動自身免疫反應(yīng) 第3期：免疫學異常，該期循環(huán)中會出現(xiàn)一組自身 抗體 ICA:胰島細胞自身抗體 IAA:胰島素自身抗體 GAD:谷氨酸脫羧酶抗體，更具敏感性、特異性強、持續(xù)時間長，有助于區(qū)分1型和2型。 4. 第4期：進行性胰島B細胞功能喪 第5期：臨床糖尿病 第6期：糖尿病的臨床表現(xiàn)明顯 病 因：遺傳因素及環(huán)境因素共同參與 糖尿病易患人群 肥胖的人 精神緊張的人 更年期婦女 有糖尿病家族史的人 40歲以上的中老年人 高血脂、高血壓、高血糖、高尿酸和高胰島素血癥的患者 吸煙者比不吸煙者糖尿病高達一倍以上 胰島素的生理功能 胰島素，是一種蛋白質(zhì)激素，由胰臟內(nèi)的胰島β細胞分泌。胰島素參與調(diào)節(jié)糖代謝，控制血糖平衡，可用于治療糖尿病。 促進葡萄糖轉(zhuǎn)化為肝糖原 促進葡萄糖進入細胞發(fā)揮作用 抑制肝糖原分解，具有降低血糖的作用。 抑制蛋白質(zhì)、脂肪在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為葡萄糖。 糖尿病臨床表現(xiàn) “三多一少” 糖尿病臨床表現(xiàn) [臨床表現(xiàn)]: “三多一少” 多飲 因多尿失水而口渴、多飲。 多食 由于葡萄糖不能被機體充分利用而隨尿排出，機體熱量來源不足，患者常感饑餓，導(dǎo)致多食。 多尿 血糖升高后，大量葡萄糖從腎臟排出，引起滲透性利尿而多尿。每日尿量可達2～10L。 消瘦 外周組織對葡萄糖利用障礙，脂肪、蛋白質(zhì)分解增加，代謝呈負氮平衡，因而患者逐漸消瘦，疲乏無力，加之失水，體重明顯減輕。 六、臨床表現(xiàn) （二）并發(fā)癥 糖尿病有哪些危害？ （一）急性并發(fā)癥 1 、糖尿病酮癥酸中毒：表現(xiàn)為前期煩渴、多飲、多尿及無力，至后期尿量減少或閉尿，消瘦軟弱等，食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、嗜睡，嚴重者昏迷。 2 、糖尿病非酮癥高滲性昏迷：表現(xiàn)為煩渴、多飲、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、厭食、嗜睡等。若未及時治療，病人將出現(xiàn)皮膚粘膜干燥、唇舌干裂、心率加快、血壓下降至休克，嚴重者出現(xiàn)幻覺、偏癱、失語等。 糖尿病的治療 原則：早期、長期、綜合以及個性化 的原則 護理措施 【護理措施】 (二）休息與運動 促進血液循環(huán) 減輕體重 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善血糖 糖尿病保健操 糖尿病保健操“專”在哪里？ 防治糖尿病及其并發(fā)癥，我們更專業(yè)！ 關(guān)愛糖尿病相關(guān)病患友，我們更專心！ 發(fā)展糖尿病診療新技術(shù)，我們更專注！ 解決糖尿病康復(fù)一體化，我們是專科！ 糖尿病保健操是綜合內(nèi)科最重要的�？铺厣�！下面有郝達斌護士給大家示范一下。 【護理措施】 【護理措施】  胰島素應(yīng)用護理 * 觀察副作用：最嚴重的副作用是低血糖。此外有過敏、注射局部硬結(jié)、萎縮等 * 吸藥順序：先抽“短”再抽“長”，不可逆行操作。先抽速效， 后抽中、長效，混勻注射 * 注射:(1)準時、準量注射胰島素 (2)注射前搖勻藥液 (3)注射時要注意選擇部位，避開硬結(jié) (4)選用上臂、大腿、腹部、臀部等處注射. 胰島素應(yīng)用護理 * 觀察副作用：最嚴重的副作用是低血糖。此外有過敏、注射局部硬結(jié)、萎縮等 * 吸藥順序：先抽“短”再抽“長”，不可逆行操作。先抽速效， 后抽中、長效，混勻注射 * 注射:(1)準時、準量注射胰島素 (2)注射前搖勻藥液 (3)注射時要注意選擇部位，避開硬結(jié) (4)選用上臂、大腿、腹部、臀部等處注射. （5）注射部位錯開，輪換注射，相對固定。各部位吸收速率不同，腹部＞上臂＞大腿＞臀部 胰島素的保存 1、未開啟的胰島素 在冰箱冷藏保存(2～8℃)，避免冷凍，可保存到有效期。 2、已開啟的胰島素 在室溫下保存(<28℃)，避免陽光照射，可保存28天。 不可帶針頭保存。 （1）監(jiān)測時間 四點法——三餐前 + 睡前 七點法——四點法加三餐后2小時 必要時——測清晨3時 （2）監(jiān)測頻率 初治、病情不穩(wěn)定——每日測 病情穩(wěn)定——1-2周監(jiān)測1天；2～3個月定期復(fù)查糖化血紅蛋白；每年1～2次全面復(fù)查1次 病例資料 病例簡介 馮學蘭，女性，73歲，退休，于2018-12-03 10:53分以反復(fù)陣法性頭暈10余年，加重1周”入院，多次血壓偏高，控制在140/90mmHg，一周前在家中因頭暈加重，自行測血壓160/90mmHg。既往有糖尿病史20年，初發(fā)癥狀時患者出現(xiàn)口干，多尿等癥狀，目前使用門冬胰島素早16單位，中14單位，晚18單位+甘精胰島素30單位，每晚一次二甲雙胍500mg，阿卡波平一日三次降糖治療，監(jiān)測空腹血糖6-8mmol/L左右。 護理查體 神志清，首次測T36.2℃ P72次/份 R 20次/份，BP140/80mmHg， 全身皮膚粘膜無黃染，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，眼球活動自如，雙肺叩診呈清音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心前區(qū)無隆起，心濁音界正常，心率72次/份，律齊，心音正常，全腹軟，肝脾肋下未捫及包塊，雙下肢脛骨前無色素沉著，無毛發(fā)脫落，雙下肢皮聞?wù)�常，足背動脈搏動存在，雙足無潰瘍，無糖尿病足，雙下肢無水腫。 既往史 “冠心病”病史10余年 “慢性支氣管炎”病史10年 “腔隙性腦梗塞”病史5年，未遺留肢體功能障礙 實驗室檢查 空腹血糖值：6.24mmol/L（3.8-6.1mmol/L) 糖化血紅蛋白值：8%（4%-6.5%） 白細胞：7.99*109/L 凝血酶原時間：10.3秒 護理診斷 營養(yǎng)失調(diào) 飲食： 1）合理控制總能量 2）碳水化合物不宜控制過嚴 3）控制脂肪和膽固醇的攝入 4）適量攝入蛋白質(zhì) 5）維生素和礦物質(zhì)不可缺少 6）注意飲食分配和餐次安排 營養(yǎng)失調(diào) 運動 1）原則根據(jù)年齡、性別、體力及病情，然后循序漸進，持之以恒。 2）不宜空腹進行運動，一般飯后1小時。 3）方式：有氧運動如散步、慢跑、打太極等。 4）如果在運動中出現(xiàn)饑餓感、心慌、出冷汗應(yīng)立即停止，進行休息，進食如糖、餅干等，如不能緩解馬上送醫(yī)院治療 營養(yǎng)失調(diào) 藥物種類注意個體化 胰島素使用和注意事項 1）部位：腹部、手臂前外側(cè)、大腿前外側(cè)和臀部外上1/4（注意不要打到肌肉組織） 2）胰島素應(yīng)遵醫(yī)囑，防止發(fā)生低血糖。 3）合適的胰島素保存溫度是2℃-8 ℃，避免受熱及陽光照射。開封后可放在室溫條件下，但不超過一個月。 有感染的危險 飲食：合理控制飲食，保證足夠熱量和蛋白質(zhì)供給，以增強機體抵抗力。 做好基礎(chǔ)護理保持口腔、皮膚清潔（尤其是骶尾部及足跟），任何操作注意無菌，預(yù)防感染。 觀察有無與感染有關(guān)的癥狀和體征。 積極控制血糖 有皮膚完整性受損的危險 1）保持床單清潔、平整。 2）保持皮膚清潔，避免感染：囑患者勤換衣褲鞋襪、每天清潔皮膚，尤其是會陰部及足部的清潔。若皮膚干燥，可清潔后適當涂用保濕霜，但不宜常用。 3）預(yù)防外傷，避免抓傷。 焦慮 1）關(guān)心患者了解其心理狀況，熱心解答患者提出的問題。 2）告知患者加強營養(yǎng)，飲食定時定量的意義。 3）保持樂觀的情緒。 4）了解疾病，使患者明白及配合醫(yī)務(wù)人員的治療。 潛在并發(fā)癥 預(yù)防患者并發(fā)癥的發(fā)生，掌握低血糖的應(yīng)急措施，使患者的足部皮膚保持清潔，避免外傷，預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。若發(fā)生酮癥酸中毒時，應(yīng)積極配合醫(yī)生進行搶救，監(jiān)測病情，確保液體和胰島素的輸入，持續(xù)低流量吸氧，注意皮膚、口腔護理。 健康指導(dǎo) 心理健康指導(dǎo)：教會病人自我調(diào)節(jié)的方法，鼓勵他們保持豁達開朗的心境和穩(wěn)定的情緒，培養(yǎng)廣泛的興趣、愛好，同時指導(dǎo)家屬為他們創(chuàng)造良好的生活氛圍。 合理的營養(yǎng)與飲食指導(dǎo)：教會病人合理攝入食物中的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物。最好食用粗纖維含量較多的食物，如糙米、蔬菜等，有利于控制血糖、蔬菜應(yīng)選擇含糖分較少的如小白菜、油菜、空心菜、芹菜、香菇、柚子、韭菜、海帶、苦瓜、豆類等。烹調(diào)宜用植物油、動物內(nèi)臟應(yīng)禁食。 健康指導(dǎo) 合理用藥指導(dǎo)：告訴病人及家屬用藥時間、劑量、方法以及可出現(xiàn)的副作用等，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，不要輕信藥品廣告。 健康訓(xùn)練：在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇運動方式及活動量，以不感到疲勞為宜。如散步、太極拳等，并要持之以恒，為了避免低血糖的發(fā)生，最好選擇在餐后進行，并攜帶糖塊、餅干等。總之運動療法是糖尿病的輔助治療，它能促進糖的氧化作用，增加胰島素的敏感性，而達到降低血糖的目的。 通過此次查房我們學到了什么？ 糖尿病典型的三多一少是指什么？ 糖尿病患者的并發(fā)癥有哪些？ 糖尿病的健康教育？ 2018年12月10日dca紅軟基地

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