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婦科急腹癥的診斷與處理 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 沈鏗 定 義 婦科急腹癥：是指因婦科疾病引起的劇烈的急性腹痛�？梢允窃�有疼痛突然加劇，或原無(wú)疼痛而突然發(fā)生。 常見(jiàn)婦科急腹癥 劇烈痛經(jīng) 宮外孕 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、破裂 急性盆腔炎 子宮肌瘤嵌頓、變性 病例(1) 38歲，女性.末次月經(jīng)42天前.不規(guī)則陰道出血6天，突然腹痛半天。發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過(guò)期12天，6天前開(kāi)始有少量陰道出血，暗紅色。今天早上有惡心嘔吐，后出現(xiàn)里急后重。4小時(shí)前突然出現(xiàn)劇烈腹痛，呈持續(xù)性，并伴有心慌。既往月經(jīng)規(guī)律3-4天/30，無(wú)痛經(jīng)。結(jié)婚13年，G2P1，宮內(nèi)避孕器避孕4年。體檢:BP90/60，P：1O8/分，T 37.4C，眼瞼稍蒼白。全腹稍隆起，有明顯壓痛，反跳痛和肌緊張， 腹水征可疑. 婦科檢查:外陰（-）陰道少量暗紅血，宮頸有明顯舉痛，子宮正常大小，盆腔左側(cè)內(nèi)似可及一6CM大小的囊實(shí)性包塊，表面不清.固定于子宮后方.三合診子宮直腸窩飽滿，未及結(jié)節(jié). 直腸粘膜尚光滑. 問(wèn)題: 1.最可能的診斷是什么? 2.怎樣來(lái)明確診斷? 3.怎樣處理? 一、宮外孕 發(fā)生在宮腔內(nèi)膜以外的妊娠稱為異位妊娠/宮外孕。 最常見(jiàn)（95%）的部位是輸卵管。 宮外孕破裂或流產(chǎn)是最常見(jiàn)的婦科急腹癥之一。 多發(fā)生于育齡女性。 宮外孕 三大癥狀： 停經(jīng)：多數(shù)病人有停經(jīng)史，破裂或流產(chǎn)多發(fā)生在40-60天 腹痛：下腹墜痛、脹痛；如破裂發(fā)生下腹一側(cè)突然出現(xiàn)絞痛、撕裂樣痛；內(nèi)出血多時(shí)刻出現(xiàn)上腹痛，全腹痛。 陰道出血：可少量，表現(xiàn)為“月經(jīng)不規(guī)律”；可突然大量陰道出血 宮外孕 查體： 一般狀況：痛苦面容、蒼白；嚴(yán)重者脈率增快，血壓下降，呈休克狀態(tài)。 腹部澎隆，一側(cè)下腹部壓痛明顯；腹膜刺激癥陽(yáng)性，內(nèi)出血多者移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。 婦科檢查：陰道有血，后穹窿飽滿，宮頸舉痛；子宮小于停經(jīng)天數(shù)，子宮飄浮感；一側(cè)附件區(qū)可觸及觸痛陽(yáng)性包塊。 宮外孕 輔助檢查 血色素下降。白細(xì)胞可上升。 尿妊娠試驗(yàn)（+），血HCG上升。 BUS：宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，宮外一側(cè)可見(jiàn)包塊或妊娠囊甚至可見(jiàn)胎心。 后穹窿穿刺抽出不凝血。 （內(nèi)出血多者腹穿同樣可抽出不凝血） 宮外孕 鑒別診斷 急性闌尾炎。 卵巢黃體破裂：常發(fā)生于月經(jīng)的黃體期，多無(wú)停經(jīng)史；妊娠試驗(yàn)陰性，癥狀較輕，部分可自行緩解。 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。 急性盆腔炎癥。 卵巢巧克力囊腫破裂：痛經(jīng)病史，粘連，穿刺抽出巧克力樣液體。 宮外孕 治療 保守治療 期待療法。 藥物治療：MTX。 手術(shù)治療 卵管開(kāi)窗。 卵管切除。 病例(2) 18歲，女學(xué)生.LMP半月前.突然下腹痛3小時(shí)來(lái)急診.3小時(shí)前運(yùn)動(dòng)后突然出現(xiàn)右下腹絞痛，漸加重，伴嘔吐一次.無(wú)腹瀉和里急后重.既往月經(jīng)規(guī)律，無(wú)痛經(jīng)，白帶正常.體檢:全腹稍隆起，無(wú)明顯肌緊張，但右下腹有明顯壓痛.腹水征(-).肛門檢查:子宮正常大小，右側(cè)盆腔內(nèi)似可及一10CM大小的囊實(shí)性包塊，表面光滑，但有明顯觸痛.因患者腹痛較重檢查不滿意. 問(wèn)題: 1.最可能的診斷是什么? 2.怎樣來(lái)明確診斷? 3.怎樣處理? 二、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 可發(fā)生在任何年齡的女性。 容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)的腫物： 中等大小， 光滑無(wú)粘連，活動(dòng)度好， 瘤蒂長(zhǎng) 不均質(zhì)而重心偏移。 如：中等大小的卵巢良性畸胎瘤、漿液性或粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊腫等。 誘因：劇烈活動(dòng)、體位驟變。 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 診斷 突然發(fā)生下腹劇痛，可偏向于一側(cè)。 可伴有惡心、嘔吐。重者休克。 部分患者的疼痛可隨體位改變而加重或緩解。 查體：一側(cè)附件觸及包塊，蒂部壓痛。 BUS有助于診斷。 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 鑒別診斷： 子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn) 急性盆腔炎。 急性闌尾炎。 腸梗阻、泌尿系結(jié)石。 內(nèi)科疾�。杭毙晕改c炎/胰腺炎。 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 治療 病情輕能自行緩解者，可觀察/擇期手術(shù)。 病情重不能緩解者，盡早急診手術(shù)。剔除囊腫，卵巢視情況決定是否保留或者切除。 三、子宮肌瘤變性 癥狀： 多見(jiàn)于30-50歲女性。 可有月經(jīng)不規(guī)律，量多，經(jīng)期延長(zhǎng)。 可有壓迫癥狀：尿頻、尿潴留、腰痛、便秘。 可伴有不孕、貧血。 妊娠合并子宮肌留容易發(fā)生變性。紅色變性最多見(jiàn)。 下腹正中部位疼痛。 子宮肌瘤變性 診斷： 子宮不均勻增大、質(zhì)硬（部分可變軟）、外形不規(guī)則。或在子宮一側(cè)觸及包塊，與子宮分不開(kāi)。 子宮觸痛。 BUS：可見(jiàn)子宮肌瘤，瘤體回聲不均，可出現(xiàn)液性暗區(qū)。 血白細(xì)胞上升。 子宮肌瘤變性 治療 妊娠期間：對(duì)癥抗炎保守治療。 非孕期：急診手術(shù)/對(duì)癥治療癥狀好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)。 病例(3) 58歲，女性.絕經(jīng)6年.腹?jié)q腹痛半月，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊5天.半月前患者感到腹?jié)q，并發(fā)現(xiàn)腹部逐漸隆起，偶有隱痛，但可緩解.曾去醫(yī)院就診，B超檢查發(fā)現(xiàn)少量腹水和盆腔包塊. 發(fā)病后無(wú)惡心嘔吐，腹瀉和里急后重.絕經(jīng)6年，無(wú)絕經(jīng)后出血，白帶正常.體檢:全腹稍隆起，無(wú)明顯壓痛，反跳痛和肌緊張， 腹水征可疑. 婦科檢查:外陰陰道(-)，子宮小，盆腔內(nèi)似可及一10CM大小的囊實(shí)性包塊，表面結(jié)節(jié)感，固定于子宮后方.三合診子宮直腸窩可及結(jié)節(jié).直腸粘膜尚光滑. 問(wèn)題: 1.最可能的診斷是什么? 2.怎樣來(lái)明確診斷? 3.怎樣處理? Causes of pelvic masses 先天性(Congenital) 生理性(Physiological) 病理性(Pathological) 盆腔包塊的形成 盆腔臟器組織的異常增生， 盆腔和盆腔臟器的互相粘連， 體液的異常聚集。 婦科急腹癥多伴有盆腔包塊 盆腔包塊的來(lái)源 盆腔包塊可來(lái)自下列4個(gè)器官系統(tǒng) 生殖系統(tǒng)(卵巢，輸卵管，子宮) 泌尿系統(tǒng)(膀胱，輸尿管，腎臟) 胃腸系統(tǒng)(結(jié)腸，小腸) 腹膜后(脂肪，神經(jīng)，淋巴) 生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因 來(lái)源于子宮的盆腔包塊 妊娠子宮 子宮肌瘤 子宮肌腺癥 宮腔積血 宮腔積膿 子宮內(nèi)膜癌 子宮肉瘤 生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因 來(lái)源于輸卵管的盆腔包塊 輸卵管積水或積膿 輸卵管/卵巢膿腫 慢性PID/粘連性包塊 輸卵管妊娠 副卵巢囊腫 輸卵管癌 生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因 來(lái)源于卵巢的盆腔包塊 (一) 功能性卵巢包塊 濾泡囊腫 黃體囊腫 妊娠黃素化囊腫 生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因 來(lái)源于卵巢的盆腔包塊 (二) 非腫瘤，非功能性卵巢包塊 子宮內(nèi)膜異位囊腫 多囊卵巢 卵巢妊娠 生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因 來(lái)源于卵巢的盆腔包塊 (三) 卵巢腫瘤 上皮性腫瘤 生殖細(xì)胞腫瘤 性索間質(zhì)腫瘤 轉(zhuǎn)移性腫瘤 盆腔包塊的診斷要點(diǎn) 病史 癥狀、時(shí)間及發(fā)展和變化。 月經(jīng)史、婚育史、孕產(chǎn)史。 既往疾病及手術(shù)史。 查體 全身體檢、 腹部檢查、 婦科檢查。 盆腔包塊的診斷要點(diǎn) 輔助檢查 定性診斷 定位診斷 輔助診斷 腫瘤標(biāo)記 (A-FP， HCG， CA125， CEA) 影象學(xué)檢查(USG， CT， MRI， PET) 細(xì)胞學(xué)檢查(腹水細(xì)胞學(xué)， FNA) 內(nèi)窺鏡檢查(腹腔鏡，胃鏡，結(jié)腸鏡) 剖腹探查 定性診斷 良性 惡性 側(cè)別 單側(cè) 雙側(cè) 性質(zhì) 囊性 實(shí)性 活動(dòng)度 活動(dòng) 固定 邊界 規(guī)則 不規(guī)則 腹水 無(wú) 有 POD結(jié)節(jié) 無(wú) 有 生長(zhǎng)速度 慢 快 ___________________________________ 定位診斷 1.子宮與卵巢包塊的鑒別 2.盆腔粘連性包塊 子宮內(nèi)膜異位囊腫 盆腔炎性包塊 卵巢或輸卵管惡性腫瘤 陳舊性宮外孕 3.其它不活動(dòng)的盆腔包塊 腹膜后腫瘤 闊韌帶肌瘤8yB紅軟基地

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