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 急腹癥影像學(xué) 檢查方法優(yōu)選 影像科鄧紅兵 急腹癥的定義 急腹癥：是指腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)、腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇性病理變化，而產(chǎn)生的以腹部癥狀、體征為主，同時伴有全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。急性腹痛是急腹癥的常見臨床表現(xiàn)。 急腹癥的病因和分類（一）、炎性疾病 1、急性膽囊炎：表現(xiàn)為突發(fā)的右上腹劇烈疼痛，常間歇性加劇，并向右肩背部放射伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等。血常規(guī)見白細(xì)胞增多、核左移。查體莫非氏征陽性。右上腹有明顯的壓痛和肌緊張。1/3患者可觸及腫大的膽囊，40﹪-50﹪患者可出現(xiàn)黃疸。 2、急性胰腺炎：水腫型癥狀輕，最多見，積極保守治療有效。出血壞死型病情為重，死亡率高�，F(xiàn)主張包括手術(shù)在內(nèi)的個體化治療。以飽食、酗酒、膽道梗阻、精神激動為誘因，特別是膽源性胰腺炎占主要表現(xiàn)為急性中上腹痛，常陣發(fā)性加劇并向左腰背部放射，常伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，體檢見腹脹、肌緊張。血清淀粉酶(6-12，48，3-5)血脂肪酶（24，7-10）測定對診斷有重要意義，但排除其它可能引起血尿淀粉酶升高的疾病，如胃十二指腸穿孔、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥等。 3、急性梗阻性化膿性膽管炎：表現(xiàn)右上腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸等；出現(xiàn)休克或精神癥狀時，死亡率高。治療原則是急診手術(shù)解除膽道梗阻，降低膽道壓力，并通暢引流。 4、急性闌尾炎：以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為特點，但非絕對常有發(fā)熱、惡心、嘔吐。白細(xì)胞計數(shù)增多，且中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)增加。體檢：腹部壓痛集中于麥?zhǔn)宵c，后位闌尾時腰大肌征常為陽性。需注意老人、小兒、孕婦及全身衰弱病人可無明顯肌緊張。 （二）、消化道穿孔性疾�。� 1、消化性潰瘍急性穿孔：病程可分為三期：第一階段為化學(xué)刺激期，胃內(nèi)容物流入腹腔形成化學(xué)性炎癥刺激腹膜，腹膜刺激征明顯。第二階段為化學(xué)反應(yīng)期，因穿孔幾小時后大量腹腔炎性滲出中和了胃酸，腹痛反而減輕，極易忽視而延誤手術(shù)時機。第三階段為化膿感染期，通常病情為重，死亡率高。腹部平片可見膈下游離氣體，有助于診斷。 2、胃癌急性穿孔：年齡超過40歲，全身情況差，明顯消瘦，曾嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，穿孔前疼痛不規(guī)律，頑固性腹痛，口服堿性藥物無效者，應(yīng)診斷。 3、急性腸穿孔：可因腸壞死、潰瘍、外傷等原因所致，多見于腸結(jié)核、慢性結(jié)腸炎、急性出血壞死性腸炎、結(jié)腸阿米巴病等，應(yīng)注意與急性胃十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎穿孔、以為妊娠破裂相鑒別。 (三)、梗阻或絞窄性疾病 1、膽道系統(tǒng)結(jié)石：膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、肝膽管結(jié)石均可引起右上腹或右季肋部疼痛，伴發(fā)熱或黃疸等表現(xiàn)，是因結(jié)石梗阻了膽道引流，繼發(fā)感染等所致。急診手術(shù)的目的在于解除梗阻、通暢引流、消除病灶。 2、泌尿系統(tǒng)結(jié)石：腎與輸尿管結(jié)石的典型表現(xiàn)為腎絞痛與血尿，在結(jié)石引起絞痛發(fā)作以前，病人沒有任何感覺，由于某種誘因，如劇烈運動、勞動、長途乘車等，突然出現(xiàn)一側(cè)腰部劇烈的絞痛，并向下腹及會陰部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐、程度不同的血尿;膀胱結(jié)石主要表現(xiàn)是排尿困難和排尿疼痛。 3、急性腸梗阻：臨床常見，依病情可分為機械性、麻痹性、血運行三種。依腸管局部病理改變又可區(qū)分為單純性和絞窄性，后者腸管出現(xiàn)血運障礙。機械性腸梗阻最常見，確診后須進一步判斷單純性和絞窄性，并明確病因（粘連、嵌頓性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腫瘤、腸道蛔蟲、腸套疊等）。 4、腹腔臟器急性扭轉(zhuǎn)：胃、大網(wǎng)膜、脾、卵巢等、均可發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)，但均少見。胃扭轉(zhuǎn)多因胃周韌帶先天性過長而松弛，或因胃膈肌的相關(guān)病變（如潰瘍、腫瘤、炎癥）導(dǎo)致胃周韌帶受牽拉所致。病人常突發(fā)上腹部間歇性或持續(xù)性疼痛，伴平頻繁干嘔，常出現(xiàn)全身衰竭，胃管難以進入胃腔，體檢左上腹可觸及擴張性腫塊。X線腹部平片示左上腹兩個或一個液平，常用術(shù)式為胃復(fù)位、減壓后行胃造瘺術(shù)、胃固定術(shù)等。合并食管裂孔疝或創(chuàng)傷性膈疝者應(yīng)行膈疝修補術(shù)。 （四）、腹腔臟器破裂出血性疾病 腹腔臟器破裂出血可因外傷、腫瘤、炎癥等原因所致，均有類似的急性失血乃至休克表現(xiàn)，常表現(xiàn)為突發(fā)腹痛、膚色蒼白、冷汗、手足厥冷、脈搏細(xì)數(shù)、進行性紅細(xì)胞與血紅蛋白減少、休克等有外傷史者應(yīng)注意肝、脾、腎等實質(zhì)性臟器破裂出血。有肝區(qū)痛、消瘦等表現(xiàn)者，應(yīng)考慮肝癌破裂出血。生育年齡婦女應(yīng)注意意外妊娠破裂可能。 (五)、腹腔血管性病變 1、腸系膜上靜脈栓塞：栓子多來自于心血管系統(tǒng)，如心瓣膜疾病、房顫、感染性心內(nèi)膜炎、心梗后等形成血栓，少數(shù)因動脈硬化所致。腹痛常突然發(fā)作，呈持續(xù)性并陣法性加劇。體檢可見腹脹，壓痛明顯，范圍較廣。腸管缺血壞死后可有明顯腹膜刺激征。治療原則，應(yīng)積極手術(shù)探查。 2、腹主動脈瘤：最常見原因為動脈粥樣硬化。其破裂出血死亡率極高。約有70﹪出血破入后腹膜，25﹪破入游離腹腔。其典型癥狀是急性腹痛、腰背痛，迅速發(fā)生休克。唯一有效的治療方案是迅速手術(shù)治療，有效地控制瘤體的近心端，并做相應(yīng)的外科處置。 （六）其他疾�。焊雇馀K器疾病和全身性疾病 某些胸部疾病，肋間神經(jīng)炎、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰、慢性鉛中毒、腹型紫癜、腹型風(fēng)濕熱、某些原因造成的溶血表現(xiàn)為急性腹痛，應(yīng)注意鑒別。 腹部平片  CT  USG（超聲）  MRI（核磁共振） DSA（血管造影） 其它造影檢查(IVP、Barium study of GI tract， etc) 腹部平片(abdominal plain film) 優(yōu)勢(merits)： 顯示腹腔內(nèi)游離氣體、腹水、腸腔內(nèi)脹氣或積液、 腹內(nèi)高密度結(jié)石、異物影等 適應(yīng)癥(indications)： 消化道穿孔、腸梗阻、泌尿系陽性結(jié)石、腹腔內(nèi)高密度異物或鈣化等 CT (computed tomography) 適應(yīng)癥(indications)： 在顯示實質(zhì)性器官挫、裂傷，包膜下血腫及器官周圍出血，腹腔積液，膿腫，腹膜后間隙炎癥、外傷、出血，以及腹主動脈瘤破裂，腸套疊，腹內(nèi)疝等所致機械性腸梗阻，急性膽囊炎，急性闌尾炎及闌尾周圍膿腫等方面有優(yōu)勢，診斷價值高。 超聲檢查(ultrasonography) 可從不同切面探查病灶，有利于準(zhǔn)確判斷病變的起源和空間位置 急腹癥時常常伴存的腸道郁張、積氣會嚴(yán)重影響USG對腹內(nèi)病變的顯示 操作者的經(jīng)驗將影響對病變的檢出 超聲檢查(ultrasonography) 適應(yīng)癥(indications)： 腹部實質(zhì)性器官的外傷，腹腔積液與局限性膿腫，膽系結(jié)石及膽道梗阻，膽囊急性炎癥，急性胰腺炎累及范圍及并發(fā)癥等 疾病舉例 平片：上中腹少許腸氣 CT增強：腸壁增厚、腸 系膜水腫呈纜繩征 平片：中上腹少許腸氣 CT：小腸呈鳥咀征、腸系膜呈 纜繩征 平片：小腸輕度脹氣 CT：腸腔內(nèi)見腸管套入、腸壁增厚 急性腸套疊 急性腸套疊CT 比較影像學(xué) 腹部攝片對腸梗阻的檢出率為50-60%，20%的病例可無表現(xiàn)； CT診斷高位梗阻的敏感性為90-96%，特異性為96%，準(zhǔn)確性為95%；能對73%的腸梗阻做出病因診斷。 超聲：一般不易診斷腸梗阻的病因，但可對病灶實施動態(tài)觀察，隨時監(jiān)測腸梗阻保守治療中的進展情況 。 胃腸穿孔 胃腸穿孔 比較影像學(xué) 腹部X線平片：可見膈下游離氣體，腸管擴張。20-30%的病例立位腹部平片不能顯示腹腔游離氣體。 CT掃描：臨床首選平片，陰性者行CT檢查。腹腔內(nèi)、腸腔外散在游離氣體是診斷胃腸道穿孔的直接證據(jù)。多見于前腹壁下，表現(xiàn)為新月形，或多個不連續(xù)的氣泡影，可伴有液體和局部炎癥改變。 胃腸道穿孔超聲表現(xiàn)主要是腹腔內(nèi)游離氣體和游離液體。 CT檢查顯示腹腔積氣的評估 1，可顯示平片未顯示的腹腔內(nèi)少量積氣，診斷符合率90%。 2，可顯示伴發(fā)征象：腹腔積液，穿孔處周圍滲出或膿腫。 3，難以確定穿孔的確切部位。 急性闌尾炎 急性闌尾炎 比較影像學(xué) 1，腹部平片：僅50%有明確的X線征。闌尾結(jié)石，闌尾炎引起的腸郁張，闌尾穿孔所致腔外積氣征，局部腫塊推移腸管等。缺乏特異性，價值有限。 2，CT掃描：闌尾管徑增粗（正常直徑約6mm），管壁增厚；腔內(nèi)可有積液和高密度結(jié)石；闌尾周圍脂肪條狀高密度；闌尾壁強化。可顯示闌尾穿孔，膿腫形成；回盲部附近腸管壁增厚等。 3，超聲： 無禁忌癥，適宜孕婦、小兒，費用低，可以首選。 對非穿孔闌尾炎陽性率及特異性高。 闌尾腫大；縱斷面似臘腸樣，橫斷面呈靶環(huán)狀或團塊狀。 闌尾腔內(nèi)容物及糞石所致的強回聲，闌尾周圍液性暗區(qū)，提示闌尾周圍膿腫或穿孔。 易受腸氣干擾，闌尾不易尋找。 CT檢查急性闌尾炎評估 CT診斷闌尾炎的敏感性及特異性高于超聲和平片，增強掃描有利于闌尾壁的顯示。 文獻報道，急性闌尾炎CT診斷的敏感性為90%-100%，特異性為95%-97%，準(zhǔn)確性為94-98%。 急性胰腺炎 比較影像學(xué) 1，腹部平片；不能顯示直接征象，可顯示一定間接征象，如胃與橫結(jié)腸間距增寬，十二指腸郁張等。 2，超聲：胰腺位置比較深，超聲對胰腺炎的檢查缺乏特異性，但從臨床檢查的方便性、價格以及給臨床提供的影像學(xué)信息方面，超聲的性價比無疑是較好的，適用于胰腺炎篩查。 3，CT掃描：胰腺增大，胰周積液，增強掃描可顯示胰腺壞死，還可顯示急性胰腺炎向腹膜后間隙擴展的范圍。從敏感性和準(zhǔn)確性方面考慮，CT應(yīng)該是診斷胰腺炎首選的方法。 急性膽囊炎 比較影像學(xué) 超聲檢查是首選，有診斷意義。 X線平片檢查意義有限。 CT掃描 膽囊體積增大，膽汁密度增高，壁增厚，膽囊壁積氣，膽囊周圍積液等。 在顯示膽囊炎并發(fā)癥方面CT優(yōu)于超聲，如膽囊穿孔，臨近臟器受累等。 膽囊結(jié)石 膽系結(jié)石 膽總管結(jié)石 ERCP MRCP 膽系結(jié)石比較影像學(xué) X線腹部平片：診斷敏感性低 超聲：首選。操作簡便，無輻射，可床旁反復(fù)操作。肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽囊結(jié)石準(zhǔn)確率接近100%。但肝外膽管結(jié)石易受腸氣干擾，容易漏診。 CT：對高密度結(jié)石較敏感，不易受腸氣干擾，定位較超聲準(zhǔn)確，但對等密度結(jié)石容易漏診。CT、超聲對診斷膽系結(jié)石有互補作用。 ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）：金標(biāo)準(zhǔn)。對肝總管、膽總管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確性明顯高于CT與超聲。 MRCP（磁共振膽管成像）：空間分辨率不如ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）。 泌尿系結(jié)石 左輸尿管結(jié)石左腎積水 比較影像學(xué) 腹部X平片：價格便宜，可發(fā)現(xiàn)絕大部分的陽性結(jié)石，但腸道準(zhǔn)備較麻煩。 超聲：檢查方便，可發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石，對腎積液比較敏感，由于腸道的影響，對輸尿管中段和部分下段結(jié)石顯示不清，主要在于初步的篩選。 CT：對結(jié)石的發(fā)現(xiàn)陽性率最高，不需要腸道準(zhǔn)備，價格貴。 VIP(靜脈腎盂造影）：除了具有X平片的優(yōu)點外，對部分泌尿道外的糞渣及鈣化有著極大的鑒別作用，同時對腎功能的評價也有一定的價值。但對造影劑過敏、糖尿病腎病、多發(fā)性骨髓瘤或腎功損害嚴(yán)重的患者不宜選用． 腹部外傷 肝、脾、胰、腎實質(zhì)臟器破裂 CT具有很高的特異性和敏感性，可明確范圍、程度。 首選CT檢查。 超聲檢查簡便，可復(fù)查。 血管性病變 主動脈夾層動脈瘤 腸系膜上動脈栓塞 腸系膜上靜脈栓塞 比較影像學(xué) X線作用有限。 CT提供全面信息，強調(diào)同時進行CTA。 小 結(jié) 腸梗阻 立位腹部平片、彩超 CT 消化道穿孔 立位腹部平片 CT 闌尾炎 彩超 CT 急性胰腺炎 彩超 CT 膽囊炎、膽管結(jié)石 彩超 CT 泌尿系結(jié)石 臥位腹部平片、彩超 CT 肝脾破裂 彩超 CT 腹主動脈瘤、腸系膜上靜脈栓塞 CTA 婦科疾病 宮外孕 卵巢蒂扭轉(zhuǎn) 超聲首選CxK紅軟基地

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