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意外險理賠實務(wù)及要點 意外險發(fā)展的基本情況 意外險理賠流程主要環(huán)節(jié)工作要求 意外險條款對比及要點 意外險條款主要內(nèi)容要點 意外傷害的界定 簡單介紹未決賠案管理系統(tǒng) 意外險發(fā)展的基本情況 03年正式開辦，03年保費收入8396.8萬元，賠款557萬元，賠付率6.63％ 04年意外險工作保費目標(biāo)1.18億元，賠付率控制在40%。 截止2月底，全省意外險保費收入1036.5萬元，賠款支出297萬元，賠付率28.66％，未決賠款件數(shù)1881件，未決賠款金額385萬元。 目前意外險有16個主險產(chǎn)品，1個通用附加險，4個特定險種附加險。 團(tuán)意及附加險，人意綜合險，學(xué)幼及附加險占90%的保費收入。 熟悉意外傷害保險理賠單證（1） 熟悉意外傷害保險理賠單證（2） 受理案件－－－－報案登記要點 報案人情況－－姓名、聯(lián)系地址、電話、與出險人的關(guān)系 了解保險情況－－被保險人姓名、保單號、險種名稱 詢問出險情況－－出險時間、地點、原因、經(jīng)過、傷害程度及采取的 措施 準(zhǔn)確記錄報案時間－－（1）對應(yīng)保留現(xiàn)場的案件，應(yīng)通知報案人采取措施保戶，并在報案登記薄中簽字確認(rèn)。（2）賠付金額較大的案件，應(yīng)立即通知主管及調(diào)查人員展開調(diào)查。（3）同一出險事故報案，只編寫一個總公司統(tǒng)一規(guī)定的報案號。 受理案件－－－報案和索賠的區(qū)別 保險事故發(fā)生5日內(nèi)，被保險人必須通知保險人，這是被保險人的義務(wù)，否則因延遲造成必要的證據(jù)喪失或無法認(rèn)定事故原因、性質(zhì)被保險人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，因此而增加的查勘、調(diào)查等費用由被保險人承擔(dān)。 報案不意為被保險人提出了正式索賠 只有出具《保險金給付通知書》才能視為有效索賠。 受理案件－－情況處理 對索賠申請人直接報案的，應(yīng)指導(dǎo)填寫《保險金給付通知書》。同一被保險人分別投保幾個不同險種的傷亡案件，應(yīng)按“一險一案，分險處理”的原則，要求申請人分險填制保險金給付通知書。注明聯(lián)系地址、電話、與被保險人的關(guān)系，并簽名蓋章。 傷殘案件，應(yīng)由被保險人作為索賠申請人。 死亡案件，應(yīng)由受益人或繼承人提出申請。若委托第三人代為申請的，受托人應(yīng)提供由受益人或繼承人簽名的《理賠委托書》。 查抄單底 核對報案記錄 受理案件－－－立案登記要點 對不屬于保險責(zé)任的報案，應(yīng)在報案登記薄中簽注“因XXX不予立案”，并向報案人做出解釋，作注銷處理。 一次事故涉及不同被保險人、不同保險種類時，應(yīng)按不同被保險人、不同險種分別編號立案，并相互注明。 在被保險人傷殘后一時無法確定傷殘程度需要觀察期的案件，在索賠申請人填制《保險金給付通知書》后，理賠人員應(yīng)向申請人出具《理賠傷殘觀察通知書》。傷殘觀察通知書不分險種，按先后順序編號。 估損金額超過各市地公司的理賠授權(quán)的案件，應(yīng)及時填寫《重大損案通知書》上報省公司理賠管理部。 查勘－－－的主要內(nèi)容 查明出險時間、地點、經(jīng)過及原因 現(xiàn)場拍照 收集有關(guān)單證 估計傷亡情況 繕制《理賠調(diào)查報告》 查勘內(nèi)容－－－的要求（1） 時間要具體到點、分，不能籠統(tǒng)說上班途中、上午、下午等。 地點要具體到某路口或標(biāo)志的東南西北多數(shù)米，不能籠統(tǒng)說某路上、某門口等。 經(jīng)過要實事求是。 原因要分析出客觀因素、人為因素、被保險人自身因素、外界影響等，調(diào)查有關(guān)知情人時，要有詢問記錄，記明詢問時間、地點，并由被詢問人簽字。 查勘內(nèi)容－－－的要求（2） 現(xiàn)場拍照－－兩層意思 （1）重大或疑難案件，調(diào)查過程中要進(jìn)行必要的現(xiàn)場拍照 （2）除死亡者外，賠案中應(yīng)有傷殘、燒傷部位和被保險人本人治療過程中的照片。 照片要能對案件的定性、定責(zé)起到說明作用。不能說明案件情況的照片或無照片的案件是查勘人員的工作過失。 查勘內(nèi)容－－－的要求（3） 收集有關(guān)單證－－由被保險人提交 （1）死亡證明－－醫(yī)療機構(gòu)或公安交通部門或法院宣告出具的證明文件，戶籍注銷證明。 （2）傷殘、燒傷－－醫(yī)療機構(gòu)或司法機關(guān)出具的鑒定診斷書。 （3）醫(yī)療費用憑證原件，診斷證明及病例。 （4）索賠申請人的身份證明，保單，保險金給付通知書等。 關(guān)于醫(yī)療費憑證原件 只要是我們給付金額占比大的，必須留原件。 與醫(yī)保、國壽、其他險種中支付差額且占比小的，可使用復(fù)印件。 使用復(fù)印件的，應(yīng)在上面注明原件存放在何處，給付金額 的分配比例及我公司的支付比例。 查勘內(nèi)容－－－的要求（4） 估計傷亡情況 （1）對被保險人的診治過程要詳細(xì)了解，區(qū)分與本次意外傷害治療無關(guān)的治療 （2）查清傷殘部位及程度 （3）對被保險人提供的索賠清單進(jìn)行逐項核實，概算給付金額，。 查勘內(nèi)容－－－的要求（5） 繕制理賠查勘報告 （1）完整包含查勘內(nèi)容1-4的項目 （2）文字表述準(zhǔn)確，字體工整，盡量利用電腦繕制 （3）查勘、調(diào)查必須有兩人以上人員的簽字。 （4）對核查傷亡的《調(diào)查記錄表》應(yīng)由被保險人代表及查勘人員共同簽章，作為《理賠調(diào)查報告》的附件。 責(zé)任審核－－根據(jù)照《理賠調(diào)查報告》、鑒定報告和有關(guān)證明材料，依照條款，確定事故是否屬于保險責(zé)任范圍。掌握： 出險時保險合同是否有效 發(fā)生意為傷害事故是否真實 意外傷害事故發(fā)生時間是否在保險期間 意外傷害事故是否屬于保險責(zé)任 索賠申請人的資格及提交單證是否完整、真實、有效 索賠時效是否結(jié)束 被保險人是否存在傷殘觀察期 被保險人職業(yè)或工種危險性是否發(fā)生變化 舉例判斷是否屬意外傷害保險 早上，某人騎車上班，不小心，摔倒，后，自己站起來又走了…… 某人騎車下鄉(xiāng)，路面不平，摔倒，后，被人送到醫(yī)院，檢查腰部扭傷…… 某人晚上酒席后，騎摩托車被路間倒在地上的樹木撞倒在地，造成摩托車損壞，人身多處骨折…… 汽車顛簸，使某人心臟犯了…… 責(zé)任審核－－－的總體要求 充分掌握承保條款的有關(guān)內(nèi)容－－投保范圍、保險責(zé)任范圍、保險期限、責(zé)任期限等 掌握意外傷害成立的必要條件和推理方法 準(zhǔn)確判定保險責(zé)任，確定應(yīng)賠或拒賠。 責(zé)任審核的具體要求（1）－－保險責(zé)任范圍 保險責(zé)任范圍：因意外傷害而致 （1）身故 （2）殘疾或燒傷 （3）產(chǎn)生的醫(yī)療費用 不同的險種其保險責(zé)任范圍也有所不同，具體案件應(yīng)具體分析。 責(zé)任審核的具體要求（2）－－判定意外事故 意外的定義：是被保險人的主觀狀態(tài)而言，傷害的發(fā)生是被保險人事先沒有預(yù)見到的或來不及預(yù)防或躲避，或傷害的發(fā)生是違背被保險人的主觀意愿。即外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件。 意外的成立需同時滿足這四個條件，缺一不可。但滿足這四個條件的意外傷害未必是意外傷害保險的承保范圍。因為，這四個條件是必要條件，而非充分條件。 責(zé)任審核的具體要求（3）－－非本意的 “非本意的”包括四種情況： （1）傷害的發(fā)生是被保險人事先所不能預(yù)見或無法預(yù)見 （2）傷害的發(fā)生是被保險人事先能夠預(yù)見到的，但由于疏忽而沒有預(yù)見到 （3）被保險人在預(yù)見到傷害即將發(fā)生時，在技術(shù)上已不能采取措施避免 （4）被保險人已預(yù)見到傷害即將發(fā)生，在技術(shù)上也可以避免，但由于法律或職責(zé)的規(guī)定，不能躲避。 責(zé)任審核的具體要求（4）－－傷害的三要素 傷害構(gòu)成的三要素，缺一不可。 （1）致害物－－即直接造成傷害的物體或物質(zhì)。沒有致害物，就不可能構(gòu)成傷害。在意外傷害保險中，只有致害物是外來的，才被認(rèn)為是傷害。凡在體內(nèi)形成的疾病對被保險人身體的侵害，均不被認(rèn)為是傷害。 （2）侵害對象－－是被保險人的身體部位 （3）侵害事實－－即致害物以一定的方式破壞性地接觸，作用于被保險人身體的客觀事實。 致害物的種類－－4種 器械傷害。如：機械設(shè)備，機動車輛，工具，建筑物，兇器等。 自然傷害。如：自然環(huán)境或災(zāi)害對人體的傷害 化學(xué)傷害。酸、堿、有毒氣體或液體對人體傷害 生物傷害。野獸、家畜等對人體的傷害 侵害對象－－人體的15個部位 顱腦（包括腦、顱骨、頭皮） 面額部，眼部，鼻，耳，口，頸部，胸部 腹部，腰部，脊柱，上肢（包括肩胛部，上臂，肘部，前臂） 腕及手（包括腕、掌，指） 下肢（包括髖、股，膝，小腿） 踝及腳（包括踝部、跟部，蔗部，趾） 僅限于人體，精神侵害除外。 侵害方式－－15種 碰撞（包括人撞固定物體，運動物體撞人，互撞） 撞擊（包括落下物撞擊，飛來物撞擊） 墜落（包括由高處墜落在平地上，由平地墜落到井，坑洞里） 跌倒，坍塌，淹溺，灼燙，火災(zāi)，輻射，爆炸 中毒（包括吸入有毒氣體，皮膚吸收有毒物質(zhì)，有毒物質(zhì)經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)） 觸電，接觸（高低溫環(huán)境、物體），掩埋，傾覆 侵害的程度的標(biāo)準(zhǔn) 殘疾按照人身保險殘疾程度與保險金給付比例表執(zhí)行，分1—7級34檔 燒傷按照意外傷害事故燒傷保險金給付比例表執(zhí)行，分兩個部位6檔 責(zé)任審核的具體要求（5） 意外傷害保險責(zé)任由三個必要條件構(gòu)成： （1）被保險人在保險期限內(nèi)遭受了意外傷害 （2）被保險人在責(zé)任期限內(nèi)死亡或殘疾 （3）被保險人所遭受意外傷害是其死亡或殘疾的直接且單獨的原因 意外傷害與死亡、殘疾直接的三個因果關(guān)系 意外傷害是死亡、殘疾的直接原因－－屬保險責(zé)任 意外傷害是死亡、殘疾的單獨原因－－無其他獨立因素的介入，屬保險責(zé)任 意外傷害是死亡、殘疾的誘因－－如：意外傷害使被保險人原有的疾病發(fā)作，從而加重后果，造成死亡或殘疾的，保險人不能按照保額和被保險人的最終后果給付保險金，而是比照身體健康者遭受這種意外傷害會造成何種后果給付保險金。因為存在于被保險人體內(nèi)的疾病才是被保險人死亡或殘疾的直接原因。  責(zé)任期限－－確定殘疾程度的期限 責(zé)任期限與保險期限是有區(qū)別的 意外險各險種的保險期限有長（1年）有短（幾天） 在保險期限內(nèi)遭受意外傷害，責(zé)任期限結(jié)束時治療仍未結(jié)束的，就以責(zé)任期限結(jié)束時這一時點上被保險人的殘疾或燒傷程度給付保險金。以后，即使被保險人經(jīng)過治療痊愈或殘疾程度減輕，保險人也不追回全部或部分殘疾保險金。反之，即使被保險人加重了殘疾程度或死亡，保險人也不追加給付保險金。 條款中責(zé)任期限的規(guī)定：殘疾、燒傷180天。 附加醫(yī)療費用責(zé)任期限：90天。 責(zé)任期限的圖示 綠色表示在保險期限內(nèi)的責(zé)任期限 紅色表示在臨界保險期限屆滿時的責(zé)任期限 意外險醫(yī)療條款中保額的確定 （1）只有人身意外傷害綜合保險條款本身含醫(yī)療責(zé)任限額是合同保額的10％。 （2）個別險種含醫(yī)療責(zé)任的，責(zé)任限額一般不超過主合同保額的20％ （3）其他沒有醫(yī)療責(zé)任的險種均需附加醫(yī)療條款。其中： A、附加意外傷害醫(yī)療費用保險條款的醫(yī)療責(zé)任限額是主合同保額的20％以內(nèi)，且最高不能超過5萬元。 B、附加意外傷害醫(yī)療保險條款的醫(yī)療責(zé)任限額不得超過主合同的金額，且最高不超過5萬元。 C、學(xué)生、幼兒附加意外傷害醫(yī)療保險條款的醫(yī)療保額最低3000元，最高以主合同的保額為限。 條款本身“無醫(yī)療”責(zé)任的險種是：需附加 人身意外傷害保險 團(tuán)體人身意外傷害保險 教師、學(xué)生、幼兒意外傷害保險 出境人員意外傷害保險 航空旅客意外傷害年度保險 交通意外傷害保險 執(zhí)法人員團(tuán)體意外傷害保險 建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險， 任我游 手術(shù)安全意外傷害保險 條款中“無燒傷”責(zé)任的險種是： 航空旅客意外傷害年度保險 交通意外傷害保險 航空意外傷害保險 任我游 建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險 手術(shù)安全意外傷害保險 理算要點（1） 身故保險金＝保額－已給付保險金之和 殘疾保險金的給付計算 （1）一次傷害，多處致殘＝各部位殘疾程度百分率之和X保額 （2）多次傷害＝累計限額 燒傷同上。 理算要點（2）－－醫(yī)療責(zé)任的計算 首先要明白醫(yī)療責(zé)任金額與保額之間的關(guān)系 確定醫(yī)療責(zé)任金額 計算方式： （1）學(xué)生、幼兒給付醫(yī)療費＝（醫(yī)療費－50）X80％ （2）其他附加給付醫(yī)療費＝（醫(yī)療費-100）X80％ 省 謝 謝 各 位！Rwr紅軟基地

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