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腎性貧血的護(hù)理 腎內(nèi)、內(nèi)分泌科 謝丹 1.什么是腎性貧血？ 2.你在臨床工作中腎性貧血常見用藥有哪些？ 3.護(hù)理腎性貧血患者應(yīng)該注意哪些問題？ 貧血的概念及分類 貧血的臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查 腎性貧血的主要治療 主要護(hù)理問題及護(hù)理措施 貧血的概念及分類 貧血是指外周血液在單位體積中的血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和（或）血細(xì)胞比容低于正常低限，以血紅蛋白濃度較為重要。貧血常是一個(gè)癥狀，而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，各系統(tǒng)疾病均可引起貧血。依據(jù)我國的標(biāo)準(zhǔn)，血紅蛋白測(cè)定值：成年男性低于120g/L、成年女性低于110g/L，其血細(xì)胞比容分別低于0.42、0.37，可診斷為貧血。 腎性貧血：腎性貧血是指各種因素造成腎臟促紅細(xì)胞生成素（Epo）產(chǎn)生不足或尿毒癥血漿中一些毒素物質(zhì)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血，是慢性腎功能不全發(fā)展到終末期常見的并發(fā)癥。貧血的程度常與腎功能減退的程度相關(guān)。腎性貧血為慢性腎病的伴隨癥狀，慢性腎病病人一旦并發(fā)腎性貧血，常外在表現(xiàn)有面色萎黃、眼結(jié)膜蒼白、唇甲蒼白無光澤等癥狀。 腎性貧血的發(fā)病機(jī)制 貧血的分類 根據(jù)貧血的原因及發(fā)病機(jī)制可分為 紅細(xì)胞生產(chǎn)減少性貧血 紅細(xì)胞破壞過多性貧血 失血性貧血 根據(jù)貧血程度可分為 極重度貧血（血紅蛋白濃度 低于30g/L ） 重度貧血（低于30-59g/L ） 中度貧血（低于60-90g/L ） 輕度貧血（低于正常參考值但高于90g/L ） 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、眩暈、萎靡、暈厥、失眠、多夢(mèng)、耳鳴、眼花、記憶力減退、注意力不集中是貧血的常見癥狀 皮膚粘膜：蒼白是貧血時(shí)皮膚粘膜的主要表現(xiàn)，檢查以瞼結(jié)膜、口唇、口腔黏膜、舌質(zhì)、甲床及大小魚際部位較為可靠。此外，也可出現(xiàn)皮膚黏膜粗糙、缺少光澤甚至形成潰瘍。 呼吸、循環(huán)系統(tǒng):活動(dòng)后心悸、氣短最為常見。輕度貧血，僅活動(dòng)后引起呼吸加快、加深并有心率增快，活動(dòng)量大癥狀越明顯。重度貧血時(shí)，即使平靜狀態(tài)也可能有氣短甚至端坐呼吸，長(zhǎng)期貧血，心臟超負(fù)荷工作且供養(yǎng)不足，會(huì)導(dǎo)致貧血性心臟病，此時(shí)不僅有心率變化，還可有心率失常，甚至心功能不全。 消化系統(tǒng)：食欲減退、腹部脹氣、惡心便秘等為最多見的癥狀 生殖、內(nèi)分泌系統(tǒng)：對(duì)男性，減弱男性特征；對(duì)女性，會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)異常。長(zhǎng)期貧血會(huì)影響各內(nèi)分泌腺體的功能和促紅素生成素的分泌。 免疫系統(tǒng)：紅細(xì)胞減少會(huì)降低紅細(xì)胞在抵御病原微生物感染過程中的調(diào)理素作用，紅細(xì)胞膜上C3的減少會(huì)影響機(jī)體的非特異性免疫功能。 泌尿系統(tǒng)：血管外溶血出現(xiàn)膽紅素尿和高尿膽原尿；血管內(nèi)溶血出現(xiàn)游離血紅蛋白和含鐵血黃素尿，重者甚至可發(fā)生游離血紅蛋白堵塞腎小管，進(jìn)而引起少尿、無尿、急性腎衰竭。 貧血的相關(guān)檢查 外周血：（1）紅細(xì)胞：腎性貧血大多為正細(xì)胞、正色素性貧血，但也可因出血、溶血等原因使患者呈小細(xì)胞或大細(xì)胞貧血表現(xiàn)。網(wǎng)織紅細(xì)胞大多在正常范圍，有時(shí)稍增加或減低。紅細(xì)胞攜帶氧的能力在尿毒癥時(shí)并沒有受到明顯損害，原因與高磷脂血癥及紅細(xì)胞內(nèi)2，3-二磷酸甘油酸增多，使血紅蛋白與氧的親和力下降有關(guān)。此外，酸中毒時(shí)可使氧解離曲線右移，進(jìn)一步使血紅蛋白與氧親和力下降，有利于在組織中釋放氧�；颊呓�(jīng)強(qiáng)力透析后初期可由于紅細(xì)胞內(nèi)有機(jī)磷減少，體液酸中毒糾正可使血紅蛋白與氧親和力增加，造成組織中暫時(shí)缺氧而導(dǎo)致發(fā)生一系列癥狀，即所謂“透析失衡綜合征”。 白細(xì)胞和血小板：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類及血小板在腎性貧血時(shí)大多正常。但尿毒癥本身及血液透析治療可對(duì)白細(xì)胞和血小板功能、數(shù)量有一定影響。粒細(xì)胞吞噬功能尿毒癥時(shí)下降，且透析膜可激活補(bǔ)體產(chǎn)生肺內(nèi)白細(xì)胞淤滯，血中白細(xì)胞一過性減少。細(xì)胞免疫力下降可使患者易合并感染。血小板聚集功能、黏附功能減低，血小板因子Ⅲ活性異常。此外，在并發(fā)微血管病性溶血性貧血時(shí)，可見纖維蛋白減少等凝血因子異常。 　　骨髓象基本正常。紅系、粒系、巨核系增生及幼稚細(xì)胞各階段比例均在正常范圍。在尿毒癥晚期，可見骨髓增生低下，幼紅細(xì)胞成熟受阻現(xiàn)象。 鐵的代謝血清鐵一般正�；蜉p度減低。隨腎衰原發(fā)病因不同或合并癥不同鐵代謝亦可呈相應(yīng)變化，如合并慢性感染則可見血清鐵下降，總鐵結(jié)合力及鐵飽和度均下降。如合并出血或因患者胃納不佳，攝食過少則可呈缺鐵性貧血表現(xiàn)，血清鐵下降，總鐵結(jié)合力上升，鐵飽和度明顯下降。反之，如反復(fù)輸血，可導(dǎo)致鐵過剩。紅細(xì)胞生成素水平和鐵更新率一般正常，紅細(xì)胞對(duì)鐵的利用在尿毒癥晚期降低。但原發(fā)腎臟疾病本身可使上述指標(biāo)發(fā)生改變而加重腎衰貧血。 主要治療 一)促紅細(xì)胞生成素rHuEPO作用于骨髓祖紅細(xì)胞，促進(jìn)紅細(xì)胞集落分化，促進(jìn)網(wǎng)織紅細(xì)胞從骨髓向外周血釋放，激活Hb合成限速酶和ＡＬＡ脫水酶，促進(jìn)Ｈｂ合成，1986年以來應(yīng)用于腎性貧血的治療，取得很好的療效。 無論透析還是非透析的CKD患者，若間隔2周或者以上連續(xù)兩次Hb檢測(cè)值均低于11g/dl，并除外鐵缺乏等其它貧血病因，應(yīng)開始EPO治療。 二）鐵劑 腎功能衰竭貧血存在以下情況時(shí)，宜先補(bǔ)足鐵后再開始EPO治療：1.血清鐵蛋白10%.為達(dá)到EPO的最佳效果，患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度須>20%，血清鐵蛋白>100ug/L.口服鐵劑 包括硫酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、富馬酸亞鐵 補(bǔ)鐵途徑 血液透析患者優(yōu)先選擇靜脈鐵劑 非透析患者或腹膜透析患者，可以靜脈或口服補(bǔ)鐵 不同來源鐵劑對(duì)升高Hb的影響 CKD時(shí)缺鐵的原因 應(yīng)用ＥＰＯ治療后， 對(duì)鐵的需要量驟增。 CKD患者常控制飲食，胃腸功能差，鐵劑的攝入少、吸收差。 尿毒癥患者需要頻繁取血化驗(yàn)，同時(shí)血透時(shí)殘留在透析管路和透析器中的血都會(huì)造成鐵的丟失。 CKD患者常服用碳酸鈣、制酸劑影響鐵的吸收。 CKD 患者常伴酸中毒，導(dǎo)致鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)功能低下。 三）充分透析 透析可清除尿毒癥患者血液中的一些毒性物質(zhì)，包括紅細(xì)胞生成抑制因子或物質(zhì)，對(duì)改善貧血有一定作用。 四）紅細(xì)胞生成的必須的其他原料 除鐵和EPO外，紅細(xì)胞生成也需要其他物質(zhì)如葉酸、左旋肉堿、維生素B6、維生素B12以及維生素E等。當(dāng)攝入充分時(shí)，絕大多數(shù)患者可以保持葉酸平衡，但在EPO治療者，可能需額外補(bǔ)充葉酸；慢性腎功能衰竭患者可能存在左旋肉堿缺乏，尤其HD患者，左旋肉堿缺乏可導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝障礙，也是慢性腎功能衰竭貧血的重要因素，為rHuEPO抵抗的原因之一。 五）其他糾正腎性貧血的措施1.輸血、輸注紅細(xì)胞懸液等 這種治療目前主要用于嚴(yán)重貧血相關(guān)癥狀及體征的患者，及對(duì)rHuEPO抵抗的慢性失血者。2.腎移植成功的腎移植可徹底糾正慢性腎功能衰竭貧血，使血漿EPO及Hb均恢復(fù)正常，成為治療腎性貧血的最有效的方法 護(hù)理問題 活動(dòng)無耐力 營養(yǎng)失調(diào) 知識(shí)缺乏 護(hù)理措施 活動(dòng)無耐力： ⑴ 休息與活動(dòng)：指導(dǎo)病人合理休息與活動(dòng)，減少機(jī)體耗氧，根據(jù)貧血程度及基礎(chǔ)疾病，與病人一起制定休息與活動(dòng)計(jì)劃，逐步提高病人的活動(dòng)耐力水平。并指導(dǎo)病人活動(dòng)中進(jìn)行自我監(jiān)控，若自測(cè)脈搏＞100次/分或出現(xiàn)明顯心悸氣促時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)，予舒適體位(半坐臥位)休息，達(dá)到減少回心血量，增加肺泡通氣量，從而緩解呼困或缺氧癥狀。 ⑵ 給氧：嚴(yán)重貧血病人應(yīng)給予常規(guī)氧氣吸入，改善組織缺氧癥狀。 營養(yǎng)失調(diào)： ⑴飲食護(hù)理：一般給予低優(yōu)蛋白、高維生素、易消化飲食，目的是加強(qiáng)營養(yǎng)，改善病人全身狀況。 ⑵輸血或成分輸血的護(hù)理：遵醫(yī)囑輸血或濃縮紅細(xì)胞，以減輕貧血和緩解機(jī)體缺氧癥狀。輸血時(shí)應(yīng)注意查對(duì)及輸注速度，嚴(yán)重貧血者輸入速度應(yīng)低于每小時(shí)1ml/Kg，以防心臟負(fù)荷過重而誘發(fā)心衰，同時(shí)監(jiān)測(cè)有無輸血反應(yīng)。 ⑶預(yù)防感染：有感染傾向者，如白細(xì)胞數(shù)目明顯減少，應(yīng)注意預(yù)防感染。 知識(shí)缺乏: ⑴ 向病人進(jìn)行有關(guān)疾病知識(shí)的介紹，主要診療方法，增強(qiáng)病人及家屬的信心，積極的配合治療與護(hù)理；教會(huì)病人自我監(jiān)測(cè)病情，有無頭暈、頭痛、心悸氣促、生命體征、咳嗽咳痰、尿路刺激征、內(nèi)臟出血（黑便與便血），如有上述癥狀或體征出現(xiàn)或加重提示病情可能惡化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士或醫(yī)生，及時(shí)就醫(yī)。  ⑵用藥的護(hù)理：ＥＰＯ不良反應(yīng)包括：１．高血壓。約２３％的慢性腎功能衰竭患者應(yīng)用ＥＰＯ后出現(xiàn)高血壓。2.血管通路栓塞。自從EPO進(jìn)入臨床以后，血管通路尤其是移植血管通路栓塞發(fā)生率增加。但血管通路栓塞與EPO應(yīng)用之間的關(guān)系存在爭(zhēng)議。3.肌痛及流感樣綜合征。表現(xiàn)為肌痛、骨骼疼痛、低熱、出汗等，常在用藥后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，可持續(xù)12小時(shí)。2周后可自行消失。 蔗糖鐵的不良反應(yīng)：罕見過敏反應(yīng)。據(jù)報(bào)道偶會(huì)出現(xiàn)下列不良反應(yīng)：金屬味，頭痛，惡心，嘔吐，腹瀉，低血壓，肝酶升高，痙攣/腿部痙攣，胸痛，嗜睡，呼吸困難，肺炎，咳嗽，瘙癢等。少出現(xiàn)副交感神經(jīng)興奮，胃腸功能障礙，肌肉痛，發(fā)熱，風(fēng)疹，面部潮紅，四肢腫脹，呼吸困難，在輸液的部位發(fā)生過靜脈曲張，靜脈痙攣 。 謝謝！EN6紅軟基地

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