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快速康復外科理念 劉玉林 副主任醫(yī)師 蘇州市吳中人民醫(yī)院 普外科 2016.06.15 影響術(shù)后病恢復的因素 新技術(shù)的發(fā)展促進外科的革命 止痛新方法 減輕手術(shù)應激 微創(chuàng)技術(shù)廣泛應用 代謝與營養(yǎng)支持 合理的抗生素 新的診斷技術(shù) Fast-track surgery Wilmore DW， Kehlet H. Management of patients in fast track surgery BMJ. 2001;322(7284):473-6 快速康復外科的概念 Fast Track Surgery， FTS亦稱術(shù)后促進康復(enhanced recovery after surgery， ERAS)，指采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證實有效的圍手術(shù)期優(yōu)化措施減少外科應激、加快術(shù)后康復。 Fast-track surgery Fast-track rehabilitation Optimized surgery enhanced recovery after surgery: ERAS enhanced-recovery programmes multimodal rehabilitation program 中文： 加速康復外科治療 快速康復外科內(nèi)容 快速康復外科內(nèi)容 快速康復外科內(nèi)容 麻醉 聯(lián)合硬膜外麻醉+術(shù)后止痛 快速康復外科內(nèi)容 圍手術(shù)期護理 快速康復外科的主要措施 術(shù)前： 風險評估 術(shù)前告知 器官功能調(diào)整至最佳 戒煙酒 不徹夜禁食，術(shù)前10h流質(zhì)飲食，2 h口服葡萄糖水 不腸道準備 術(shù)中： 使用胸段硬膜外麻醉 術(shù)中保溫 控制性輸液 微創(chuàng)技術(shù)應用 術(shù)后： 繼續(xù)液體治療 留置硬膜外導管止痛，少用鴉片類鎮(zhèn)痛藥 不常規(guī)留置鼻胃管減壓 術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導尿管 早期飲水與進食及下床活動 每日制定治療與護理計劃，明確出院標準 營養(yǎng)不良對FTS的影響 nutritional risk score (NRS) NRS >=3，術(shù)后并發(fā)癥明顯增加，應自FTS中剔除 術(shù)前“常規(guī)” 術(shù)前12小時禁食禁水 新理念 術(shù)前1天晚上進食清流質(zhì)，術(shù)前2小時給予口服或靜注10%糖類液體200~400ml 不增加術(shù)中反流、誤吸及術(shù)后并發(fā)癥 減輕術(shù)后胰島素敏感性下降 減輕手術(shù)帶來的應激反應 在胃功能正常的情況下，進固體食物6h后胃可排空，而液體2h內(nèi)即可排空，術(shù)前給予碳水化合物的目的是促進病人體內(nèi)胰島素的釋放，增加胰島素的敏感性。這對于幫助病人耐受手術(shù)是非常有利的。同時，也證明進食含糖液90分鐘后，胃已排空，所以，術(shù)前2小時進等滲糖液，麻醉時不增加嘔吐和誤吸的危險。 Mechanical bowel preparation 術(shù)前腸道準備已有百年的歷史 通過機械的方法清除腸內(nèi)容物能夠降低結(jié)腸手術(shù)并發(fā)癥和死亡率 術(shù)前“常規(guī)” 結(jié)直腸手術(shù)前口服瀉藥和灌腸等機械性腸道準備 提倡避免嚴格的機械性腸道準備 放置鼻胃管 傳統(tǒng)方法 常規(guī)放置 減輕腹脹和嘔吐 發(fā)熱、肺炎、肺不張 對減低胃腸吻合口瘺、切口裂開的發(fā)生率并無益處 FTS 不常規(guī)放置 減少肺部感染 平均進食時間在于置管者 不增加并發(fā)癥的發(fā)生率 尿道引流 傳統(tǒng)方法 放置3-4天 影響病人術(shù)后的早期活動 增加尿路感染的幾率 FTS 硬膜外止痛時，一天后拔除 直腸經(jīng)腹前切低位前切除時，放置2天左右。 術(shù)后惡心、嘔吐的治療 應避免使用可能引起嘔吐的藥物 使用副反應少的藥物 預防性地使用止吐藥如昂丹斯瓊、地塞米松等 多模式預防止吐 預防腸麻痹以及促進胃腸蠕動 使用硬膜外止痛 避免或減少使用阿片類藥 避免過量液體輸入 早期恢復口服進食等 早期下床活動 術(shù)后營養(yǎng)治療 傳統(tǒng)方法 必須等到通氣后方可進食，口服輔助營養(yǎng)常在術(shù)后4-5天進行 營養(yǎng)不良 FTS 手術(shù)結(jié)束后6h少量進水 術(shù)后第一天進食少量流質(zhì) 術(shù)后第三天完全口服，停止靜脈輸液 少量多餐、逐漸增量 不增加術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐的發(fā)生率 維護腸粘膜的功能 圍手術(shù)期限制液體輸入 傳統(tǒng)：手術(shù)當天輸入3500-5000ml液體，隨后的3-4d輸入約2500ml/d液體，體重增加3-6kg。 FTS：術(shù)后3天內(nèi)2000ml/d（包括術(shù)后當天） 研究表明在維持生命體征正常的情況下減少液體輸入量，可減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短住院時間，因為鹽溶液過多將延緩胃腸功能恢復。 術(shù)后早期活動 傳統(tǒng)：術(shù)后早期臥床休息 FTS：強調(diào)在充分地止痛，盡量不使用引流管的前提下鼓勵術(shù)后早期下床活動。早期進行功能鍛煉，制定護理計劃表，確定康復治療目標。 術(shù)后早期進食進水 咀嚼口香糖的“假飼”治療，可促進腸蠕動恢復，縮短術(shù)后腸麻痹時間。 有研究表明術(shù)后早期可恢復進食進水，無需等到腸道通氣后。 不放置不必要的引流 1、傷口感染、血腫、傷口裂開等并發(fā)癥與是否放置引流管無關(guān)系，且放置引流管增加了需要輸血的概率。 2、術(shù)中必須仔細充分止血，不常規(guī)放置引流，這樣不僅不會增加并發(fā)癥的幾率，而且利于患者早期下地活動鍛煉，加速康復過程。 疼痛的護理 1、護士應根據(jù)患者面部表情及語言描述評估患者疼痛度。 2、運用暗示、分散注意力、音樂或藥物等方法減輕疼痛。 3、良好的鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛泵48h）可以改善患者的焦慮心情，保證患者早期活動和進食。 術(shù)前： 不腸道準備 不徹夜禁食 術(shù)前10h，2 h口服葡萄糖水共1500ml 術(shù)中： 使用胸段硬膜外麻醉 留置硬膜外導管止痛 術(shù)中保溫 控制性輸液 術(shù)后： 不常規(guī)留置鼻胃管減壓 術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導尿管 早期飲水及進食 早期下床活動 快速康復外科的一點思考 大量臨床證據(jù)表明FTS確實可以減少外科應激，加速病人恢復，縮短住院時間。 然而，F(xiàn)TS的種種優(yōu)勢卻沒有帶來全球外科界的廣泛認同和實踐。對澳大利亞和德國的461個外科中心進行的調(diào)查顯示：大部分病人術(shù)前仍常規(guī)行腸道準備(澳大利亞，91％；德國，94％)。 對FTS的質(zhì)疑也不絕于耳：縮短住院時間可能加大醫(yī)護人員工作強度、導致更高的返院率，病人出院后可能會發(fā)生更嚴重的并發(fā)癥。 快速康復外科的一點思考 分析FTS在全球推廣緩慢的原因可能為： ①臨床醫(yī)生并未意識到或不認同F(xiàn)TS的循證醫(yī)學證據(jù)。 ②臨床醫(yī)生的個人技術(shù)或相關(guān)科室技術(shù)還未達到實施FTS的要求。 ③部分FTS的措施尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持。 快速康復外科的一點思考 FTS并非僅限于上述治療手段。只要病人圍手術(shù)期的遠、近期療效不低于或優(yōu)于傳統(tǒng)治療，任何促進病人快速康復的措施都應屬于FTS范疇。 FTS觀念和原則比FTS某一具體措施更有意義。 勿忘初心wMw紅軟基地

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