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快速康復(fù)外科 六病區(qū) 毛小琴 2015-6 一、快速康復(fù)外科的產(chǎn)生： 19世紀(jì)70年代以后，由于醫(yī)療費用的持續(xù)增長，美國政府出臺了預(yù)期支付制度，這是一項依據(jù)相關(guān)診斷疾病組，按固定費率支付醫(yī)療費用的支付方式。這種支付方式迫使醫(yī)院降低運營成本，提高治療效率，防止病人長期住院。外科醫(yī)生從促進(jìn)患者康復(fù)的角度出發(fā)，積極采取應(yīng)激干預(yù)措施，降低應(yīng)激反應(yīng)程度，減少限制性治療措施，促進(jìn)了術(shù)后胃腸心肺等重要器官功能的恢復(fù)，從而大大縮短了術(shù)后康復(fù)期，實現(xiàn)了早日出院和醫(yī)療費用的降低，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并沒有增加。 創(chuàng)始及應(yīng)用 倡導(dǎo)者及實踐者是丹麥外科醫(yī)生Kehlet，他早在2001年就率先提出了此概念，并在許多種的手術(shù)病人中積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，取得了很大的成功。 歐美特別是歐洲的一些國家極力推廣一種稱之為快速康復(fù)外科的理念，病人住院時間明顯縮短，顯著改善了病人術(shù)后康復(fù)速度，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化。 在我國，南京軍區(qū)總院的黎介壽院士等率先引入此概念并加以應(yīng)用，取得顯著效果。 概 念 主要目標(biāo)不是快，不是早期出院 并非省錢 主要目標(biāo)是早期康復(fù) 減少創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥 加速康復(fù)器官功能 Henrik Kehlet對快速康復(fù)外科的研究結(jié)果 Henrik Kehlet Hvidvre University Hospital.Denmark 60例高齡結(jié)腸癌病人，多數(shù)合并臟器功能不全； 平均住院時間2d； 57例在2天內(nèi)恢復(fù)腸蠕動，無術(shù)后腸麻痹者； 術(shù)后24-48h內(nèi)，離床活動時間5-6h，出院時離床活動時間〉10h； 并發(fā)癥:感染率和消化道出血3%，吻合口瘺3%。 結(jié)論：快速康復(fù)外科治療是安全有效的 快速康復(fù)外科的優(yōu)點 縮短住院日、減少并發(fā)癥、降低再住院率，安全可靠； 提供了更好且更有效的醫(yī)療服務(wù)； 與傳統(tǒng)方法相比： 目的：打消病人對環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生和恐懼 內(nèi)容: 詳細(xì)地告知康復(fù)各階段可能的時間 對促進(jìn)康復(fù)的各種建議 鼓勵早期口服進(jìn)食及下床活動的建議及措施 入院宣教 (Fast –track理念） 術(shù)前腸道準(zhǔn)備對病人沒有益處 不能降低術(shù)后腹腔內(nèi)感染和吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率； 可引起不良反應(yīng)，如病人術(shù)前處于脫水狀態(tài)，會增加麻醉中低血壓的危險；引起腸管水腫，增加術(shù)后腸麻痹的發(fā)生概率等。 左半結(jié)腸切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服 術(shù)前長時間禁食可加重術(shù)后的胰島素抵抗，使血糖升高，而胰島素抵抗被認(rèn)為是延長術(shù)后住院時間的獨立預(yù)測因子 將禁食時間縮短至術(shù)前2小時，不再整夜禁食 術(shù)前2h口服12.5%碳水化合物400ml，可以降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，又可以緩解術(shù)前禁食引起的焦慮和饑渴感 術(shù)前長時間禁食可加重術(shù)后的胰島素抵抗，使血糖升高，而胰島素抵抗被認(rèn)為是延長術(shù)后住院時間的獨立預(yù)測因子 將禁食時間縮短至術(shù)前2小時，不再整夜禁食 術(shù)前2h口服12.5%碳水化合物400ml，可以降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，又可以緩解術(shù)前禁食引起的焦慮和饑渴感 目前學(xué)科間的協(xié)作存在困難， 甚至在一些觀念上截然相反。如ＦＴＳ 強調(diào)術(shù)前6ｈ禁食、２ ｈ禁水即可，多數(shù)麻醉醫(yī)師可能擔(dān)心由此帶來的麻醉誤吸風(fēng)險而表示難以接受； 胸腹部手術(shù)對呼吸功能的影響： 1.影響膈肌運動、降低胸壁順應(yīng)性、疼痛抑制呼吸運動 2.降低至少20%，術(shù)后24-48h達(dá)極限，1周左右恢復(fù) 3.TEAA阻斷反射弧，減輕呼吸肌張力，提高胸壁順應(yīng)性，減輕疼痛，保證膈肌正常運動 硬膜外阻滯能降低低氧血癥發(fā)生率； TEAA術(shù)后肺炎發(fā)生率比全麻低20%； 拔管時間提前，ICU及住院時間縮短，費用降低。 麻醉方式對免疫功能的影響： 術(shù)后免疫功能下降與手術(shù)應(yīng)急、吸入麻醉劑全身使用鴉片類止痛劑有關(guān) 1.手術(shù)應(yīng)激抑制T、B細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及NK細(xì)胞功能 2.吸入麻醉劑及靜脈止痛劑能直接抑制NK細(xì)胞及白細(xì)胞的殺傷功能 EAA能減輕應(yīng)激，保護(hù)免疫功能，其術(shù)后感染發(fā)生率較全麻顯著下降 　　　 局麻（外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外）的優(yōu)點： 如果局麻能夠滿足手術(shù)需要，就盡量不選擇全麻； 必須全麻時，使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動。 局麻進(jìn)行神經(jīng)阻滯可以減少神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應(yīng)及分解代謝的激活，減少對器官功能的損害，減少肌肉組織的丟失 微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)可以減少疼痛及減輕炎性反應(yīng) 減少術(shù)中輸血，合理輸液 在肝臟切除、膽囊膽管手術(shù)、結(jié)腸及直腸手術(shù)中，放置引流管是沒有必要的，反而會增加切口感染的概率，影響術(shù)后患者活動，使患者住院時間延長； 在食管手術(shù)、乳腺癌根治術(shù)及全胃切除術(shù)中，仍建議放置引流管。 系外科基本問題，特別對于圍手術(shù)期病人和危重病人。創(chuàng)傷、手術(shù)、感染（術(shù)前、后）必然給病人帶來容量的改變和體液的重新分布; 術(shù)后第一個24h，營養(yǎng)物質(zhì)可以通過體內(nèi)各種物質(zhì)相互轉(zhuǎn)換加以代償，不急于進(jìn)行但一定需要液體治療; 術(shù)后3天內(nèi)一旦存在容量不足，直接影響器官功能甚至導(dǎo)致MODS的發(fā)生; 液體治療是外科危重病人治療的首要問題，危重病人治療中的難題。 補充血容量； 維持膠體滲透壓； 保障組織灌注，氧合功能； 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。 提供基本需要； 關(guān)鍵：保證有效循環(huán)血容量，保障氧供； 防治：組織水腫（恰當(dāng)?shù)闹苿┻x擇、利尿劑）； 兼顧：酸堿平衡調(diào)節(jié)； 首先液體治療，穩(wěn)定后營養(yǎng)支持。 首選電解質(zhì)液及血漿代用品； 把握輸血指征； 合理應(yīng)用白蛋白和血漿。 在發(fā)生嚴(yán)重感染性休克的最初6h內(nèi)進(jìn)行 CVP：8－12mmHg MAP>65mmHg 尿量>0.5mlkg/h ScvO2 >70％ 手段：包括輸血、補液、使用血管活性藥物等治療手段完成 輸入的晶體液可能較多的蓄積在組織間隙； 術(shù)后第3天，蓄積在組織間隙的液體開始返回血管內(nèi)，尿量增加； 若心，肺功能不良，則高容量 心衰、肺水腫。 新概念 術(shù)后充分地止痛是快速康復(fù)計劃中一個重要環(huán)節(jié)； 有利于早期下床活動及早期口服營養(yǎng)的必要前提； 可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24~72h的硬膜外止痛，可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。 使用5一經(jīng)色胺受體拮抗劑、達(dá)呱咤醇、地塞米松等是有效的方法，而使用胃復(fù)安常無效； 多途徑地控制比單一使用止吐藥更有效； 在止痛方案中應(yīng)去除或減少阿片類藥物的使用，這有利于減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生； 持續(xù)硬膜外止痛可以幫助控制腸麻痹； 使用作用于外周的阿片類受體拮抗劑是改善術(shù)后腸功能恢復(fù)的一個廣泛而有效的方法。 早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院日，并不增加吻合口瘩的發(fā)生率； 早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以降低高分解代謝； 通過有效地處理術(shù)后惡心、嘔吐及腸麻痹，可以幫助更容易地進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持； 術(shù)后病人不應(yīng)該長期地臥床休息，因為這將增加肌肉丟失、降低肌肉強度、損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成 。 早期康復(fù)手術(shù)的心理護(hù)理； 制訂護(hù)理計劃表，確定每天的康復(fù)治療目標(biāo)。 臨床應(yīng)用方案 此技術(shù)需要臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理等多方面的協(xié)作進(jìn)行； 適應(yīng)征：適用于所有外科手術(shù)的病人，但是具體實施項目因病人手術(shù)類型、全身狀況不同而有所不同； 不利因素及措施： 臨床應(yīng)用評價指標(biāo) 術(shù)后病人麻醉副反應(yīng)的發(fā)生率及程度； 術(shù)后病人腸蠕動恢復(fù)時間及早期進(jìn)食時間； 術(shù)后病人早期下床活動時間； 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率； 住院時間及費用； 病人的滿意度。 我科應(yīng)用快速康復(fù)外科理念的方面 我科應(yīng)用快速康復(fù)外科理念的方面 我科應(yīng)用快速康復(fù)外科理念的方面 我科應(yīng)用快速康復(fù)外科理念的方面 對于結(jié)腸癌的病人： 術(shù)前不常規(guī)灌腸 術(shù)后早期下床活動進(jìn)食 結(jié)論： 吻合口瘺、腹腔并發(fā)癥明顯減少， 住院時間縮短 取的滿意療效 我科應(yīng)用快速康復(fù)外科理念的方面 快速康復(fù)外科技術(shù)體現(xiàn)團(tuán)隊精神 醫(yī)生 護(hù)士 麻醉師 患者 醫(yī)院管理者 社區(qū)全科醫(yī)生 外科未來——微創(chuàng)時代 腹腔鏡技術(shù) 內(nèi)診鏡技術(shù) 微創(chuàng)理念下的外科手術(shù)-----快速康復(fù)外科 新醫(yī)改——每個人的改革 轉(zhuǎn)變態(tài)度——學(xué)習(xí)、服務(wù)、持續(xù)改進(jìn)。 技術(shù)更新——普及腹腔鏡技術(shù)。 服務(wù)更新——專業(yè)化、規(guī)范化、人性化。 價值觀更新——先有機(jī)會在講價值，自然有價格。 再造人生觀——奉獻(xiàn)、進(jìn)取、實現(xiàn)自我。Nqx紅軟基地

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