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張學(xué)成5Lv紅軟基地
赤峰市醫(yī)院燒傷整形外科5Lv紅軟基地
燒傷休克防治重要性的認(rèn)識(shí)5Lv紅軟基地
燒傷休克的發(fā)病機(jī)制及危害5Lv紅軟基地
燒傷休克的防治措施5Lv紅軟基地
燒傷休克防治的研究動(dòng)態(tài)5Lv紅軟基地
燒傷休克防治重要性的5Lv紅軟基地
認(rèn)識(shí)5Lv紅軟基地
燒傷休克仍然是嚴(yán)重?zé)齻�病人救治的第一道難關(guān)5Lv紅軟基地
近20年來伴隨休克期復(fù)蘇水平的提高，直接死于休克者已明顯減少，但休克帶來的問題還遠(yuǎn)沒有解決好5Lv紅軟基地
燒傷休克還普遍存在5Lv紅軟基地
干預(yù)不及時(shí)-延遲復(fù)蘇5Lv紅軟基地
干預(yù)不規(guī)范-休克期渡過不平穩(wěn)5Lv紅軟基地
燒傷休克病人后期治療難度大5Lv紅軟基地
 并發(fā)癥多5Lv紅軟基地
 病死率高5Lv紅軟基地
   因此，預(yù)防休克發(fā)生、減輕休克危害意義重大，是危重?zé)齻�救治成功的關(guān)鍵所在5Lv紅軟基地
燒傷休克的發(fā)病機(jī)制及5Lv紅軟基地
危害5Lv紅軟基地
一、休克的發(fā)生機(jī)制5Lv紅軟基地
1. 毛細(xì)血管通透性改變---根本原因5Lv紅軟基地
外滲液成分：水泡液與血漿成分比較5Lv紅軟基地
細(xì)胞膜因缺氧而遭受損傷，細(xì)胞膜上Na+-K+酶活力下降，鈉離子內(nèi)流5Lv紅軟基地
鈉離子的丟失，使細(xì)胞外液晶體滲透壓降低，為保持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡，水分亦隨之同步轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)5Lv紅軟基地
    細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的結(jié)果：細(xì)胞水腫，循環(huán)血量減少5Lv紅軟基地
二、休克的危害及其機(jī)制5Lv紅軟基地
缺血缺氧5Lv紅軟基地
     任何影響組織氧供的因素均可導(dǎo)致細(xì)胞的功能紊亂、損傷和最終的死亡，從而導(dǎo)致臟器功能不全或衰竭。同時(shí)，組織長時(shí)間的灌注，可以誘發(fā)血小板的積聚和活化，預(yù)激白細(xì)胞并促使其在缺血部位積聚、趨化和浸潤，造成組織細(xì)胞間質(zhì)水腫、毛細(xì)血管通透性的增加。通過這一系列的連鎖反應(yīng)，對(duì)受累組織器官造成進(jìn)一步的損害5Lv紅軟基地
氧自由基損傷5Lv紅軟基地
器官在缺血狀態(tài)下，組織細(xì)胞的能量儲(chǔ)備大量消耗，主要的能量載體ATP充分降解，經(jīng)AMP、腺嘌呤核苷、次黃嘌呤核苷而生成大量的次黃嘌呤；同時(shí)，細(xì)胞內(nèi)黃嘌呤還原酶轉(zhuǎn)化為黃嘌呤氧化酶。當(dāng)組織血液灌流恢復(fù)后，在有氧狀態(tài)下，次黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶的催化下，最終生成尿酸并同時(shí)產(chǎn)生大量氧自由基5Lv紅軟基地
值得注意的是，同樣情況也發(fā)生在液體復(fù)蘇不規(guī)范、休克糾正不理想的時(shí)候。另外，即使沒有休克，燒傷淤滯帶組織也存在缺血重灌注過程5Lv紅軟基地
氧自由基除通過其特有的連鎖式反應(yīng)造成組織細(xì)胞廣泛的氧化損傷外，還可誘導(dǎo)心肝、腸粘膜等臟器的細(xì)胞凋亡。這在燒傷后器官結(jié)構(gòu)和功能損傷中發(fā)揮重要作用5Lv紅軟基地
發(fā)生休克的患者，其發(fā)生感染和膿毒癥的危險(xiǎn)性大大增加。主要原因有以下三個(gè)方面：5Lv紅軟基地
組織水腫  增加回吸收期急性感染的發(fā)生機(jī)會(huì)5Lv紅軟基地
腸道微生態(tài)失衡和腸粘膜損傷  使腸道細(xì)菌移位和腸源性感染的發(fā)生機(jī)會(huì)增加5Lv紅軟基地
免疫抑制  巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的吞噬功能，巨噬細(xì)胞的抗原提呈功能受到抑制；淋巴細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)降低、增殖受到抑制，T輔助細(xì)胞（CD4+）/T抑制細(xì)胞（CD8+）比值降低5Lv紅軟基地
燒傷休克的防治5Lv紅軟基地
解放軍總醫(yī)院第一附院全軍燒傷研究所提出了休克防治的三個(gè)目標(biāo)，指導(dǎo)休克治療，提高了救治質(zhì)量：5Lv紅軟基地
及時(shí)快速充分的液體復(fù)蘇5Lv紅軟基地
迅速恢復(fù)腸道血供5Lv紅軟基地
防治重灌注損傷5Lv紅軟基地
補(bǔ)液量的計(jì)算5Lv紅軟基地
大量的臨床實(shí)踐都表明了既往的輸液公式不能滿意地指導(dǎo)嚴(yán)重?zé)齻�病人休克期補(bǔ)液，迫切需要一新的輸液公式作參考5Lv紅軟基地
我們利用Swan-Ganz導(dǎo)管對(duì)52例大面積燒傷病人進(jìn)行了血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測5Lv紅軟基地
依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的變化，隨時(shí)調(diào)整輸液量，使血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)達(dá)到正常，再根據(jù)此時(shí)的輸液量推算輸液公式，頗具有臨床參考價(jià)值 5Lv紅軟基地
三0四輸液公式 5Lv紅軟基地
第一個(gè)24h輸液量：晶膠體（1.8-2.0）ml×面積×體重（kg），5%葡萄糖3000-3500ml5Lv紅軟基地
第二個(gè)24h輸液量：晶膠體1.5ml×面積×體重（kg），5%葡萄糖3000ml 5Lv紅軟基地
補(bǔ)液成分5Lv紅軟基地
血漿：5Lv紅軟基地
              因?yàn)闈B出液主要成分是血漿，所以燒傷后補(bǔ)充血漿是比較理想的5Lv紅軟基地
白蛋白：5Lv紅軟基地
     膠體滲透壓的維持主要靠白蛋白，因此補(bǔ)充白蛋白對(duì)維持膠體滲透壓至關(guān)重要。臨床應(yīng)用時(shí)稀釋成6%白蛋白，其濃度高于血漿，更有利于提高膠體滲透壓，減輕水腫。每輸入白蛋白10g，可吸附水分200ml，45分鐘即可增加血漿容量200ml5Lv紅軟基地
6%羥乙基淀粉(706代血漿)：5Lv紅軟基地
     分子量與人體白蛋白近似，具有血漿擴(kuò)容作用，可在休克期應(yīng)用。由于亦有封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作用，影響機(jī)體免疫功能，用量不宜過大，每日可給1000ml左右5Lv紅軟基地
右旋糖酐：5Lv紅軟基地
     右旋糖酐是它是葡萄糖的聚合物，輸入后能提高膠體滲透壓。應(yīng)用低分子右旋糖酐(分子量2～4萬)和小分子右旋糖酐（分子量1萬左右）不僅能維持循環(huán)血量，還兼有減低血粘度，解除紅細(xì)胞聚集、改善微循環(huán)和利尿作用。由于小分子右旋糖酐分子量小，排出快，維持血壓僅3小時(shí)左右。相比之下低分子右旋糖酐更好些，全天用量1000～1500ml5Lv紅軟基地
血定安：5Lv紅軟基地
       血定安是以改良液體明膠為主的膠體性血漿代用品，分子量22500，具有與血漿相似的等膨脹壓和酸堿度5Lv紅軟基地
      膠體滲透壓與人體白蛋白相當(dāng)，血容效應(yīng)相當(dāng)于4～4.5%的白蛋白溶液，生物半減期約4小時(shí)，能較好地維持血容量 5Lv紅軟基地
      每天輸入量可根據(jù)膠體需要量和血液制品供應(yīng)量靈活調(diào)劑，1000～3000ml/24h�？偟脑u(píng)價(jià)認(rèn)為血定安是較好的血漿代用品，在血液制品不足時(shí)可優(yōu)先選用5Lv紅軟基地
生理鹽水：5Lv紅軟基地
  為等滲的氯化鈉溶液，是常用的電解質(zhì)溶液之一5Lv紅軟基地
  實(shí)際上生理鹽水并不完全符合生理，生理鹽水中氯化鈉的濃度為0.9%，其中含鈉離子和氯離子各154mmol/L，而血漿中鈉離子的濃度為140mmol/L左右，氯離子濃度為103mmol/L左右5Lv紅軟基地
  如果大量輸入生理鹽水，易導(dǎo)致血漿中氯離子比例升高，碳酸氫根(HCO3-)比例降低，易產(chǎn)生高氯性酸中毒， 因此輸注量大時(shí)應(yīng)與1.25%碳酸氫鈉按2:1的比例輸入。為避免生理鹽水的不良反應(yīng)5Lv紅軟基地
堿性藥物5Lv紅軟基地
 糾正酸中毒：大面積燒傷病人在未得到滿意復(fù)蘇前，由于組織血流灌注不足所致乏氧代謝，乳酸堆積，易發(fā)生代謝性酸中毒5Lv紅軟基地
 堿化尿液：大面積深度燒傷常伴有血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿，容易在腎小管內(nèi)沉積，堵塞腎小管，導(dǎo)致腎功能不全5Lv紅軟基地
 藥物及用法：常用5%碳酸氫鈉，若無嚴(yán)重代謝性酸中毒，通常稀釋成等張堿性液（濃度為1.25%，將5%碳酸氫鈉125ml加在生理鹽水375ml中）滴注�？筛鶕�(jù)血?dú)夥治龊湍虻乃釅A度調(diào)整碳酸氫鈉的用量，常規(guī)全天可輸入5%碳酸氫鈉250～500ml5Lv紅軟基地
補(bǔ)液量與時(shí)間分配5Lv紅軟基地
     傳統(tǒng)的輸液分配：傷后第一個(gè)八小時(shí)要輸入第一個(gè)24小時(shí)計(jì)算總量的一半，余下的一半在后16小時(shí)內(nèi)輸入。第二個(gè)24小時(shí)的電解質(zhì)和膠體應(yīng)為第一個(gè)24小時(shí)的一半，水分同前5Lv紅軟基地
      這種分配比例是基于原來對(duì)體液滲出規(guī)律的認(rèn)識(shí)決定的，原認(rèn)為傷后6～8小時(shí)為滲出高峰，故應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)輸入一半。實(shí)際上滲出速率最快的時(shí)間段是傷后0.5～2小時(shí)5Lv紅軟基地
  因此入院后即應(yīng)快速輸液，使傷后3小時(shí)左右輸入計(jì)算總量的30%，傷后8小時(shí)輸入總量的60～65%可能更符合實(shí)際需要5Lv紅軟基地
延遲復(fù)蘇時(shí)補(bǔ)液量與時(shí)間分配5Lv紅軟基地
     要打破輸液公式的限制，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)糾正有效循環(huán)容量的不足。一般在30~60分鐘內(nèi)推注1500~3000ml液體不等，然后改用靜滴。當(dāng)開始復(fù)蘇時(shí)間在傷后6小時(shí)或之后，常需在2～3小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足第1個(gè)24小時(shí)計(jì)劃輸液量的1/25Lv紅軟基地
液體復(fù)蘇滿意的指標(biāo) 5Lv紅軟基地
意識(shí)清楚5Lv紅軟基地
心率100-110次/分5Lv紅軟基地
呼吸20-24次/分5Lv紅軟基地
血壓正常5Lv紅軟基地
尿量80-120ml/h5Lv紅軟基地
血紅蛋白（Hb）≤150g/L，血細(xì)胞比容（Hct）≤0.5；電解質(zhì)無明顯紊亂5Lv紅軟基地
個(gè)體化調(diào)整問題5Lv紅軟基地
燒傷深度不一，失液量相差懸殊5Lv紅軟基地
伴有吸入性損傷或復(fù)合傷時(shí)都會(huì)因滲出、水腫和出血而影響血容量5Lv紅軟基地
入院前治療無法完全掌握5Lv紅軟基地
傷前健康狀況和個(gè)體差異5Lv紅軟基地
血紅蛋白尿糾正問題5Lv紅軟基地
不要為了消除血紅蛋白尿補(bǔ)液過快5Lv紅軟基地
堿性藥物使用量的問題5Lv紅軟基地
液速調(diào)節(jié)問題5Lv紅軟基地
血容量判斷問題5Lv紅軟基地
胃腸道對(duì)缺血很敏感，缺血發(fā)生最早，恢復(fù)最晚。不隨血容量恢復(fù)而改善。通過pHi（胃腸內(nèi)pH）檢測，顯示胃腸血供降低可持續(xù)至傷后72h5Lv紅軟基地
山莨菪堿（654-2）既能穩(wěn)定細(xì)胞膜和增強(qiáng)細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，又可改善胃腸道微循環(huán)，使門脈血流量增大，可使pHi在傷后24h達(dá)正常水平。能起到保護(hù)腸道屏障功能、預(yù)防內(nèi)毒素和細(xì)菌移位的效果 5Lv紅軟基地
在補(bǔ)液同時(shí)，給予山莨菪堿 10～20mg，iv 1/6h5Lv紅軟基地
組織血供不足必須糾正，而血供改善必將產(chǎn)生氧自由基、造成氧化損傷。需氧自由基清除劑和抗氧化劑進(jìn)行防治5Lv紅軟基地
常用藥物：甘露醇，維生素C 10g/d iv，維生素E 100mg 1/6h im5Lv紅軟基地
休克期復(fù)蘇的輔助治療 5Lv紅軟基地
維護(hù)心功能5Lv紅軟基地
          酌情應(yīng)用心肌營養(yǎng)藥物，如1，6－二磷酸果糖、參脈等。心肌損傷較重、心功能較差的患者應(yīng)給予有效的心力支持，必要時(shí)，可應(yīng)用西地蘭使患者洋地黃化等5Lv紅軟基地
維持呼吸功能5Lv紅軟基地
     對(duì)于中、重度吸入性損傷者多在入院后即行“預(yù)防性”氣管切開。拍胸部X片，監(jiān)測血?dú)�，若呼吸困難加重，血氧低于60～70mmHg，二氧化碳分壓高于50mmHg時(shí)，需采用呼吸機(jī)輔助呼吸5Lv紅軟基地
其它臟器保護(hù)與功能支持5Lv紅軟基地
抗生素的應(yīng)用5Lv紅軟基地
     嚴(yán)重?zé)齻麄麊T早期應(yīng)該選用廣譜抗生素，可根據(jù)各單位的具體條件選擇抗G-桿菌和抗G+球菌抗生素各一種，預(yù)防創(chuàng)面感染及腸道細(xì)菌移位入血所致的感染。入院后即做創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，待檢出細(xì)菌后根據(jù)其敏感試驗(yàn)再選擇敏感抗生素5Lv紅軟基地
對(duì)于延遲復(fù)蘇的病人5Lv紅軟基地
 加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高抗生素應(yīng)用的使用級(jí)別5Lv紅軟基地
盡早使用增強(qiáng)免疫力的藥物，如丙種球蛋白、胸腺肽等5Lv紅軟基地
積極的創(chuàng)面處理，如早期切痂等，以減少嚴(yán)重的膿毒癥和多器官功能不全或衰竭的發(fā)生率5Lv紅軟基地
鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用5Lv紅軟基地
     休克期的煩躁，多應(yīng)考慮由于血容量不足所致，因此要慎用鎮(zhèn)靜劑，以免藥物掩蓋休克癥狀。對(duì)于伴有劇烈疼痛而難以耐受的傷員，可選用杜冷丁與非那根合劑的半量，肌肉或靜脈滴入5Lv紅軟基地
激素的應(yīng)用5Lv紅軟基地
   燒傷早期由于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，一般不需要激素治療5Lv紅軟基地
  若危重病人早期復(fù)蘇不利，入院后補(bǔ)足血容量仍不見尿量增多時(shí)，可以一次沖擊性給地塞米松50～100mg，接著再快速滴入速尿100mg，利尿效果較好5Lv紅軟基地
  當(dāng)液體入量超負(fù)荷或合并有肺水腫和腦水腫時(shí)，也應(yīng)在利尿前先給地塞米松5Lv紅軟基地
減少滲出，促進(jìn)消腫5Lv紅軟基地
  七葉皂苷鈉具有類激素樣作用，通過促進(jìn)垂體、腎上腺功能增加皮質(zhì)激素的分泌，發(fā)揮抗炎、改善微循環(huán)、減少滲出、減輕水腫的藥理作用，還兼有清除氧自由基的功能，早期應(yīng)用效果尤佳5Lv紅軟基地
  25-30mg靜脈輸入，每日1次5Lv紅軟基地
早期喂養(yǎng)5Lv紅軟基地
打破既往“休克期不能進(jìn)食”的習(xí)慣，在良好復(fù)蘇的前提下，只要沒有明顯惡心、嘔吐和腹脹，傷后6～8h即開始胃腸道喂養(yǎng)，其優(yōu)越性：5Lv紅軟基地
①有利于刺激胃腸激素（如胃泌素、胃動(dòng)素）分泌增多，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有助于消化5Lv紅軟基地
②保護(hù)胃腸粘膜，維持胃腸粘膜組織結(jié)構(gòu)與屏障功能，減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位5Lv紅軟基地
③緩沖胃內(nèi)酸度，減少H反向彌散粘膜內(nèi)，降低應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率5Lv紅軟基地
少量多次給予流質(zhì)，每次不要超過50ml5Lv紅軟基地
燒傷休克防治的研究動(dòng)態(tài)5Lv紅軟基地
一是減輕體液丟失，減少機(jī)體對(duì)補(bǔ)液的需求5Lv紅軟基地
  一些抗炎藥物如糖皮質(zhì)激素和烏司他丁在膿毒性休克防治中有較好的輔助作用，提示其在燒傷早期休克防治中可能同樣具有應(yīng)用潛力 5Lv紅軟基地
  此外，一些能改善微循環(huán)的藥物同樣具有燒傷休克的防治潛力5Lv紅軟基地
二是改進(jìn)口服補(bǔ)液方案，擴(kuò)大其使用范圍，減少對(duì)靜脈補(bǔ)液的依賴5Lv紅軟基地
  研制出一種在減少口服液量的同時(shí)又不降低其抗休克效率的補(bǔ)液鹽及口服補(bǔ)液方案5Lv紅軟基地
  促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加強(qiáng)其吸收功能5Lv紅軟基地
三是提高機(jī)體對(duì)于休克耐受能力，減輕其危害程度5Lv紅軟基地
       提高機(jī)體缺氧耐受能力的話，就會(huì)減輕休克所致的組織細(xì)胞缺血缺氧性損害，減少內(nèi)臟并發(fā)癥的發(fā)生�，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)一些中藥成分具有提高機(jī)體缺氧耐受能力的效果5Lv紅軟基地
四是改進(jìn)靜脈補(bǔ)液方案，減少靜脈補(bǔ)液量5Lv紅軟基地
      7.5%高滲鹽/6%右旋糖酐70（HSD）被歐洲各國批準(zhǔn)用于創(chuàng)傷早期休克復(fù)蘇。輸入HSD后的相對(duì)容量擴(kuò)張量是林格氏液的10倍。HSD能夠快速改善血液動(dòng)力學(xué)，并能在燒傷復(fù)蘇早期（8-10小時(shí)）起到節(jié)省液量的功效5Lv紅軟基地
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